Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Волгоградский государственный медицинский университет

Итоговая государственная аттестация выпускников

По специальности «Лечебное дело»

Хирургические болезни

Ситуационные задачи по хирургии 2011-2012 уч.г.

ЗАДАЧА № 1

В приемное отделение доставлена 28-летняя женщина с жалобами на постоянные интенсивные боли в надлобковой и правой подвздошной областях, тошноту, учащенное болезненное мочеиспускание и субфебрильную температуру тела.

Из анамнеза заболевания выяснено, что впервые боли появились в эпигастрии 12 часов назад, затем через 4-5 часов локализовались в правой подвздошной и надлобковой областях, сопровождаясь болезненным мочеиспусканием частотой до 6-7 раз в сутки. При ходьбе боли усиливались, иррадиировали в правую ногу и область анального отверстия. Последняя менструация была 8 дней назад, в срок. Воспалительные заболевания половой сферы отрицает. Беременностей и родов не было.

При обследовании дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 86 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/ 70 мм. рт.ст. Язык подсыхает, обложен грязно-белым налетом. Живот не участвует в акте дыхания, несколько напряжен. При пальпации болезненный в правой подвздошной и надлобковой областях, где определяется гиперестезия кожи и сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительные симптомы Образцова, Ровзинга и Ситковского. Перкуторно: притупление в нижних отделах живота. Аускультативно: перистальтика ослаблена.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие диагностические исследования необходимо назначить больной для верификации диагноза?

4. Лечебная тактика.

5. Расскажите об этиологии и патогенезе данного заболевания?

6. Какова летальность при данной болезни?

7. Какие осложнения встречаются при данном заболевании?

8. Какие осложнения возможны после операции по поводу данной патологии и их профилактика?

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

ЗАДАЧА № 2

Больной 41 года был прооперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция прошла без особенностей. Послеоперационная рана ушита наглухо. В первые сутки после операции у больного появилась слабость, головокружение, однократная рвота, не приносящая облегчения.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Пульс - 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. Артериальное давление - 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серо-белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, вздут, болезненный в области послеоперационной раны. При перкуссии в отлогих местах определяется укорочение перкуторного звука. Аускультативно выслушивается ослабленные кишечные шумы. Положительный симптом Куленкампфа.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9х10¹²/л. Гемоглобин - 72 г/л. Гематокрит – 32%.

 

1. Ваш диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Назовите возможные причины возникновения данного осложнения у больного?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
5. Алгоритм лечения данного осложнения?
6. Каковы особенности ведения послеоперационного периода?

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

 

 

ЗАДАЧА № 3

 

Больной 18-ти лет поступил в хирургическое отделение с травматическим разрывом селезенки. Была выполнена спленэктомия. Проводилась экстренная гемотрансфузия в количестве 500 мл во время операции. Группа крови А (II).

Через 15 часов после экстренной гемотрансфузии стал жаловаться на чувство стеснения в груди, сердцебиение, озноб, жар, интенсивную боль в поясничной области.

При осмотре больной возбужден. Кожные покровы и склеры иктеричные, влажные, холодные на ощупь. Отмечается гиперемия лица и шеи. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются разнокалиберные хрипы в легких. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 80/50 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений - 130 ударов в минуту. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот правильной формы, мягкий, участвует в акте дыхания. При исследовании печени пальпируется её болезненный нижний край на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги. Отмечается болезненность в поясничных областях; симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделилось 100 мл мочи цвета «мясных помоев». Кал светло-коричневого цвета.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Что необходимо предпринять для подтверждения и уточнения Вашего диагноза?

3. Почему возникло данное заболевание?

4. Объясните патогенез данного состояния?

5. Какой симптом данного осложнения является патогномоничным?

6. Алгоритм неотложной помощи при данном состоянии?

7. Что следует предпринять при неэффективности консервативного лечения?

8. Назовите меры профилактики данного осложнения?

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

ЗАДАЧА № 4

В приемное отделение доставлена больная 63 лет с жалобами на умеренные постоянные боли в левой нижней конечности, её отек, интенсивную головную боль, тошноту и однократную рвоту, приносящую кратковременное облегчение.

Из анамнеза выяснено, что заболела больная остро двое суток назад, когда почувствовала озноб (температура тела повышалась до 39-40⁰ С), тошноту. Самостоятельно не лечилась, расценив данное состояние как следствие переохлаждения и простуды. Однако, через 12 часов на передненаружной поверхности левой голени выявила у себя резко ограниченное болезненное покраснение и отек. Обратилась за медицинской помощью.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс - 120 в минуту, ритмичный. Аускультативно выслушивается систолический шум в проекции митрального клапана. Артериальное давление - 140/95 мм рт.ст. Температура тела - 38,8⁰ С. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Местный статус: левая нижняя конечность в области голени отечна, с резко ограниченной зоной гиперемии. Покраснение распространяется дугообразно в разные стороны. Пальпаторно данная область болезненная и горячая. Пульсация a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior ослаблены.

 

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы исследования и их интерпретация?

3. Назовите биохимические методы исследования крови, которые необходимо использовать для верификации диагноза?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Назовите возможные осложнения данного заболевания?

6. Лечение?

7. Сформулируйте принципы профилактики?

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

по хирургическим болезням ___________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии

по внутренним болезням _______________________________________________________

 

ЗАДАЧА № 5

 

Больная 77 лет госпитализирована с жалобами на резкую боль, отек, покраснение в области пупка. В течение 15 лет страдает невправимой пупочной грыжей.

Три дня назад у пациентки появились вышеперечисленные жалобы. Также больная отмечает слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, головную боль. Температура тела поднималась до 39⁰ С. Лечилась самостоятельно (спазмолитики и антибиотики) – без эффекта.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела - 38,2⁰ С. Пульс - 100 ударов в минуту. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. Имеется экспираторная одышка. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое; выдох удлинен. Язык сухой. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, напряжен. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В пупочной области имеется опухолевидное выпячивание округлой формы размерами 8х6 см. Кожные покровы над ним резко гиперемированы, с синюшными пятнами. Перкуторно притупление и тимпанит не определяется. Пальпаторно кожа данной зоны резко болезненная. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Мочеиспускание не учащено. Стула не было 4 дня. Газы не отходят.

Вопросы:

 

1. Ваш диагноз?

2. Осложнением какого заболевания является данная патология?

3. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Назовите дополнительные методы исследования для верификации диагноза?

5. Алгоритм лечения данной патологии?

6. Назовите особенности оперативного пособия при данном заболевании?

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

ЗАДАЧА № 6

Больная 62 лет поступила в стационар с жалобами на увеличение размеров шеи, нарастающую общую мышечную слабость, раздражительность, плаксивость, бессонницу, снижение массы тела, несмотря на удовлетворительный аппетит, сердцебиение и повышение температуры тела до 37,8^оС. Начало заболевания связывает с перенесенной 2 года назад ангиной, когда стала появляться немотивированная общая слабость и чувство жара во всем теле. Повышалась температура до 37,9^оС. Случайно обнаружила увеличение объема шеи около 1,5 года назад. За помощью не обращалась, не лечилась.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Отмечается суетливое поведение больной; речь торопливая. Питание пониженное. Кожные покровы горячие, влажные, гиперемированные. Кожа кистей и стоп также теплая. Симптом Мари положительный. Выражен блеск глаз; расширение глазной щели. Симптомы Дальримпля, Грефе и Кохера положительные. Пульс 116 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 135/65 мм.рт.ст. Аускультативно тоны звучные. Выслушивается усиление первого тона над всеми отделами сердца. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, без хрипов. На передней поверхности шеи имеется опухолевидное образование, увеличивающее диаметр последней. Образование мягкое, безболезненное при пальпации. Цвет кожных покровов над ним не изменен. Кожная температура данной области повышена.

После предоперационной подготовки в эндокринологическом отделении в течение 14 дней больной под общим обезболиванием проведена операция - субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В отделении через 10 часов после операции у больной повысилась температура тела до 40⁰С, появилась резкая слабость, тошнота, неукротимая рвота слизью, психоз. 5 раз был жидкий стул. При обследовании состояние тяжелое, не соответствует перенесенной ранее операции. Пациентка резко заторможена, адинамична. На вопросы отвечает не вовремя и невпопад. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Пульс 130 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения. Частота дыхательных движений - 26 в минуту, прерывистое. Артериальное давление - 70/40 мм.рт.ст. с дальнейшей тенденцией к гипотонии.

 

1. С каким диагнозом поступила больная?

2. Какое осложнение наступило у больной в послеоперационном периоде?

3. Почему у больной возникло данное осложнение, объясните его причину?

4. Тактика лечения больной?

5. Какие меры профилактики данного осложнения Вы знаете?

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

ЗАДАЧА № 7

На прием к Вам обратилась женщина 32 лет с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Других жалоб не предъявляет.

Больной себя считает около года, когда случайно заметила объемное образование шеи. Причину возникновения заболевания назвать затрудняется. Чувствует себя вполне удовлетворительно. Размеры образования со слов пациентки за данный промежуток времени не изменились.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Конституция гиперстеническая. Питания среднего.

Пульс - 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление - 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений – 15 в минуту.

Язык чистый, влажный. Живот участвует в акте дыхания, безболезненный во всех отделах.

Локально: на передней и левой боковой поверхности шеи имеется образование с четкими краями, размером около 50х20 мм. Нижняя граница образования на 1,5 см. не достигает яремной вырезки грудины. Пальпаторно безболезненное, гладкое, эластической консистенции, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожные покровы над ним не изменены, обычной температуры.

Основные лимфатические узлы шеи обычных размеров и формы, безболезненные, не сращены с окружающими тканями.

 

1. Сформулируйте Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

3. Алгоритм диагностики данного заболевания?

4. Составьте план лечения больной.

5. Назовите возможные послеоперационные осложнения при данном заболевании и меры по их профилактике?

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

ЗАДАЧА № 8

Больной 62 лет поступил в хирургическое отделение через 5 часов после начала заболевания с жалобами на резкие интенсивные боли в правой паховой области с иррадиацией в бедро и мошонку. Боли появились после физической нагрузки.

В анамнезе больной отмечает, что опухолевидное образование в правой паховой области появилось 2 года назад. В горизонтальном положении оно исчезало. За последний год опухолевидное образование значительно увеличилось в размерах.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс-110 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 180/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Частота дыхательных движений – 21 в минуту. Перкуторно в легких - легочный звук; дыхание жесткое, в нижних отделах – единичные хрипы.

Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Отмечается болезненность в правой паховой области, где имеется напряженное опухолевидное образование размерами 8х6 см, не спускающееся в мошонку. При перкуссии данного образования отмечается тимпанит; при аускультации прослушиваются кишечные шумы. В остальных отделах живот мягкий, умерено болезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стула не было 2-е суток. Мочеиспускание свободное и безболезненное.

 

 

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования помогут верифицировать диагноз у данного больного, их интерпретация?

4. Определите алгоритм лечения больного?

5. Могут ли быть противопоказания для хирургического лечения данного заболевания и почему?

6. При наличии показаний к хирургическому вмешательству, перечислите его основные методы и этапы операции.

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

ЗАДАЧА № 9

За помощью обратилась женщина 19 лет с жалобами на интенсивные боли в правой подмышечной впадине с иррадиацией в правое плечо, повышение температуры тела до 38⁰ С, общую слабость, головную боль.

Заболела около пяти дней назад, когда в правой подмышечной впадине случайно заметила болезненное уплотнение. Лечилась самостоятельно. Последние сутки самочувствие ухудшилось – боль, гиперемия в подмышечной впадине увеличились, поднялась температура. Последнюю ночь из-за болей не могла заснуть.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,2° С. Пульс - 106 ударов в минуту.

Локально: в правой подмышечной области имеется инфильтрат размерами 5х4 см, отек. Кожа над инфильтратом гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации инфильтрат мягкий в центре, резко болезненный. Движения в плечевом суставе ограничены и болезненны.

 

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Дайте определение рассматриваемой патологии?

3. Каковы этиопатогенетические моменты развития данной патологии?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Каковы принципы лечения данного заболевания?

6. Сформируйте способы профилактики данного заболевания?

 

Председатель цикловой методической комиссии

по хирургическим болезням ____________________________________________________

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

по внутренним болезням _______________________________________________________

ЗАДАЧА № 10

В приёмное отделение клиники поступил больной 56 лет с жалобами на интенсивные распирающие боли в межлопаточной области, общую слабость, головную боль тошноту и бессонницу. Больной живет в деревне, работает пастухом. Страдает инсулинозависимым сахарным диабетом.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 39,5⁰ С.

Пульс - 96 ударов в 1 минуту. Артериальное давление - 120/90 мм рт.ст. Частота дыхательных движений – 24 в минуту.

Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Status localis: в межлопаточной области имеется напряженный инфильтрат размерами 4х3,5 см. багрово-красного цвета с несколькими отверстиями по типу “сита”, из которого выделяется густой зеленовато-серый гной с резким неприятным запахом. При осмотре визуализируются некротизированные ткани. Пальпаторно инфильтрат болезнен.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Дайте определение данного заболевания?

4. План лечения?

5. Перечислите возможные осложнения данной болезни?

 

Председатель цикловой методической комиссии

по хирургическим болезням______________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии

по внутренним болезням _________________________________________

 

ЗАДАЧА № 11

Больная 46 лет поступила в клинику с жалобами на постоянную общую слабость, раздражительность, нервозность, повышенную потливость, сердцебиение, снижение работоспособности, потерю веса при сохраненном аппетите, бессонницу, чувство жара и “песка” в глазах, отечность век.

Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелого нервного потрясения появились вышеописанные жалобы. Около двух лет отмечает нарушение менструального цикла; в последние 12 месяцев в виде аменореи.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Отмечается раздражительность, потливость, повышенная возбудимость, плаксивость и суетливость.

Кожные покровы телесного цвета, эластичны, горячие на ощупь. Волосы ломкие, сухие. Выявлен симптом “телеграфного столба”.

На передней поверхности шеи определяется опухолевидное образование размерами 6,0х3,0 см, подвижное при акте глотания, не спаянное с кожей и с окружающими тканями, мягкоэластичной консистенции, безболезненное при пальпации. Кожные покровы над образованием не изменены. Лимфатические узлы с двух сторон обычной формы и размеров, безболезненные. Отмечается экзофтальм, напряженный взгляд. Положительные симптомы Дельримпля, Штельвага, Грефе и Мебиуса.

Пульс - 120 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 150/70 мм.рт.ст. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту. Тоны сердца звонкие. Выслушивается систолический шум над аортой.

Язык подсыхает. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный во всех отделах. Стул со склонностью к диарее. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования следует провести больной?

3. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз?

4. Каков алгоритм лечения больной?

5. Показано ли больной оперативное лечение и если да, то какое объем операции?

 

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

 

ЗАДАЧА № 12

В клинику обратился больной 42 лет с жалобами на сильные, постоянные, пульсирующие боли в области переднебоковой поверхности шеи справа с иррадиацией в затылочную область, ухо и нижнюю челюсть, усиливающиеся при глотании и наклоне головы, чувство жара и потливость, головные боли, повышение температуры тела до 39⁰ С.

Больным себя считает около 5-ти дней, когда после простуды неожиданно стал отмечать вышеописанные симптомы. Температура тела поднималась до 39⁰-40^оС. Самолечение эффекта не принесло. Обратился за помощью.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс-100 ударов в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление - 130/90 мм.рт.ст.

В легких дыхание с бронхиальным оттенком, прослушиваются множественные влажные хрипы, особенно в нижних отделах.

Язык подсыхает. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Локально: На переднебоковой поверхности шеи справа имеется напряженное опухолевидное образование размерами 4х6 см, резко болезненное при пальпации. Кожные покровы над образованием лоснятся, гиперемированы, отечны, кожная температура резко повышена. Симптом флюктуации сомнительный.

Подчелюстные лимфатические узлы с двух сторон увеличены в размерах, болезненны, не спаяны с окружающими тканями.

 

1. С каким диагнозом поступил больной в клинику?

2. Назовите возможные причины возникновения данного заболевания?

3. Какие методы исследования следует назначить больному для уточнения диагноза?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

5. Определите алгоритм лечения данного заболевания?

 

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

ЗАДАЧА № 13

В клинику в 22:20 часов каретой скорой помощи доставлен больной 19 лет с жалобами на интенсивные постоянные боли в правой половине живота с иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область, сухость во рту, тошноту и слабость.

Из анамнеза выявлено, что около двух часов назад сразу после ужина ощутил острейшую боль в эпигастрии. Самостоятельно принимал спазмолитики - без эффекта. Из-за нарастания интенсивности болей обратился за помощью.

Из анамнеза жизни выявлено, что операций, гемотрансфузий не проводилось. Язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки не отмечает. Периодически ощущал изжогу и дискомфорт в животе, которые достаточно быстро купировались самостоятельно или после приема «Альмагеля».

Объективно: общее состояние тяжелое. Положение в постели на боку с приведенными к животу коленями, т.к. любое движение вызывает усиление болей. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс-60 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 130/95 мм.рт.ст.

Язык подсыхает, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации - доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при поверхностной и глубокой пальпации. Положительный симптом Спижарного в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие еще дополнительные специальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Интерпретируйте их.

5. Ваша тактика и лечение?

6. Что такое проба Неймарка при лапароскопии?

7. Обоснуйте ведение послеоперационного периода и профилактику возможных осложнений?

8. Стандарты диагностики и лечения данной патологии.

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

ЗАДАЧА № 14

 

Каретой скорой помощи в клинику доставлена женщина 52 лет предъявляющая жалобы на нестерпимые, интенсивные, постоянные боли в правой нижней конечности, сопровождающиеся мышечной слабостью и онемением пальцев стоп, появившиеся без видимых причин около 6 часов назад.

Несколько лет назад пациентка перенесла острый траснмуральный инфаркт миокарда зубцом QS.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 110 ударов в 1 минуту, аритмичный, дефицит пульса 16. Артериальное давление – 70/40 мм.рт.ст.

Аускультативно в области сердца определяется диастолический шум на его верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под правого подреберья на 3 см. Селезенка не пальпируется.

Status localis: бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, гиперестезия до средней трети правой нижней конечности. Пульсация на a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior, a. poplitea справа отсутствуют, на a.femoralis communis справа ослаблена. Правая стопа холоднее левой. Все виды чувствительности и активные движения в суставах правой нижней конечности отсутствуют, пассивные движения сохранены в полном объеме.

 

Вопросы:

1. Какое заболевание развилось у больной?

2. Проведите дифференциальный диагноз?

3. Какие инструментальные исследования целесообразно выполнить больной для подтверждения диагноза?

4. Какова степень нарушения кровообращения у больной?

5. Тактика и методы лечения?

6. Обоснуйте принципы консервативной терапии?

7. В чем заключается суть хирургического лечения данной патологии?

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

ЗАДАЧА № 15

Больной 50 лет находился на лечении по поводу объемного образования щитовидной железы. При обследовании отдаленные метастазы не выявлены. В плановом порядке выполнена субтотальная резекция щитовидной железы в связи с тем, что экспресс-биопсия во время оперативного вмешательства не подтвердила наличие опухоли. При детальном гистологическом исследовании (через 10 дней) выявлена папиллярная карцинома. С техническими трудностями произведена повторная операция в объеме тиреоидэктомия с лимфодиссекцией. На 2-е сутки после повторной операции больной стал жаловаться на болезненные судороги мышц рук и лица, парестезии в верхних и нижних конечностях, потливость, головокружение, жжение и покалывание в области кистей и стоп, звон в ушах, перебои в работе сердца. Присоединились судороги, которые повторялись 2-3 раза в течение дня. Во время приступа судорог пациент находился в сознании.

При осмотре: Углы губ больного опущены. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, шелушатся. Волосы тонкие, ломкие. Дермографизм красный, стойкий. Отмечаются положительные симптомы Хвостека I степени и Труссо. Пульс - 78 ударов в 1 минуту. Артериальное давление - 150/90 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Частота дыхательных движений - 14 в 1 минуту. Мочеиспускание затрудненное, безболезненное. Цвет мочи не изменен.

Локально: на передней поверхности шеи имеется послеоперационный рубец. Ткани в зоне рубца не отечны, обычной окраски, несколько плотноваты, но безболезненные при пальпации.

 

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику у Вашего больного?

3. Какие необходимы дополнительные методы исследования?

4. Каков уровень кальция в крови в норме?

5. Какой препарат необходимо ввести для купирования приступа судорог?

6. Какие осложнения могут возникнуть после тиреоидэктомии?

 

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням _____________________________________________________

 

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням ________________________________________________________

 

ЗАДАЧА № 16

Больной 36 лет поступил в стационар с жалобами на острые боли в верхней половине живота, опоясывающего характера, иррадиирующие в спину. Боли появились 8 часов назад после употребления алкоголя, присоединилась тошнота, рвота не приносящая облегчения, сухость во рту.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больной стонет, поведение беспокойное. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Температура тела – 36,8⁰ С. Дыхание везикулярное, поверхностное. Частота дыхательных движений - 28 в минуту. Пульс - 134 удара в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 90/40 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах, напряжен и болезнен в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Отмечается болезненность в точках Шоффара, Дежардена. Пульсация брюшного отдела аорты ослаблена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и мезогастрии, также положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мейо-Робсона. Перистальтические шумы не выслушиваются. Стула не было, диурез снижен.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования следует провести для верификации диагноза?

3. Стратегические направления ведения больных.

4. Каков алгоритм консервативного лечения?

5. Что является показанием к оперативному лечению?

6. Каковы современные способы оперативного лечения?

7. Назовите возможные послеоперационные осложнения и их профилактику?

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням____________________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням_______________________________________________________

ЗАДАЧА № 17

Больной 45 лет почувствовал недомогание около 2-х недель назад. Появился сухой кашель, температура до 39,5⁰ С, озноб, головная боль, слабость. Занимался самолечением шесть дней – без эффекта. Участковый врач поставил диагноз: «острая левосторонняя пневмония» и рекомендовал стационарное лечение, от которого больной отказался.

Через 5 дней, на фоне высокой температуры, озноба, присоединившейся боли в левой половине грудной клетки и правом подреберье, выделилось одновременно при кашле около 200 мл зловонной мокроты бурого цвета сливкообразной консистенции, что и заставило больного обратиться в стационар.

Объективно: состояние больного тяжелое. Склеры субиктеричны. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Отмечается притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания на уровне VII-VIII ребра слева; аускультативно - сухие и влажные хрипы разного калибра слева, амфорическое дыхание. Пульс - 90 ударов в мин. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 16х14х10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные. Селезенка перкуторно размером 8х6 см, не пальпируется. Диурез 600 мл. Голени пастозны.

 

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие методы исследования следует провести дополнительно?

4. Тактика и методы лечения больного?

5. Сформулируйте показания к хирургическому лечению?

6. Назовите возможные типы операций?

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

ЗАДАЧА № 18

В хирургическое отделение поступил больной 53 лет с жалобами на выраженные боли в верхней половине живота, тошноту, многократную рвоту, общую слабость.

В анамнезе аппендэктомия (в 1987 году) и холецистэктомия по поводу ЖКБ (в 2003 году). В течение последних 2-х лет страдает сахарным диабетом II типа в компенсированной форме. Диету в последнее время больной не соблюдал.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы и склеры глаз иктеричны, покрыты холодным потом. Температура тела 37,9⁰ С.

Число дыхательных движений - 22 в минуту. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 90/60 мм.рт.ст.

Живот увеличен в размерах за счет вздутия поперечно-ободочной кишки, болезнен и умеренно напряжен эпигастрии, левом и правом подреберьях. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона; отмечается иррадиация болей за грудину. Перистальтические шумы не выслушиваются. Кал оформлен, осветлен. Моча цвета «пива».

 

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Достоверные диагностические методики.

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики?

5. Тактика ведения больного?

6. Сформулируйте показания к операции?

7. Назовите варианты операций?

 

Председатель цикловой методической комиссии по

хирургическим болезням_____________________________________________________

 

Председатель цикловой методической комиссии по

внутренним болезням________________________________________________________

 

ЗАДАЧА № 19

В хирургическое отделение доставлена больная 45 лет с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и правом подреберье, повышение температуры тела до 38,3 ⁰ С, желтуху. Со слов больной заболела более суток назад. Почти сразу повысилась температура тела. На вторые сутки болезни возникла желтуха. Была тошнота и неоднократная рвота. В анамнезе холецистэктомия, произведенная 1 год назад по поводу ЖКБ, острого обтурационного холецистита.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Отмечается выраженная желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Температура тела 38,5⁰ С. Частота дыхания 21 в минуту. Пульс - 98 в минуту, Артериальное давление - 110/70 мм.рт.ст. На коже передней брюшной стенки имеется атрофичный послеоперационный рубец в области правого подреберья (холецистэктомия из разреза по Кохе

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: