Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Анамнез жизни (anamnesis vitae)




Анамнез жизни. Для правильного понимания отклонений от нормального развития целесообразно поэтапное рассмотрение физиологии и патологии периодов жизни женщины: внутриутробный, детство (до 9-10 лет), препубертатный и пубертатный (начинается с 9 и заканчивается к 15-18 годам); репродуктивный, или период половой зрелости (с 18 лет до 45 лет); менопауза (от 45 лет до стойкого прекращения менструальной функции). Следует обратить внимание, в каких условиях проходил антенатальный период, как протекала беременность и роды у матери. Большое значение имеет выяснение места рождения пациентки. Эти сведения необходимы для правильной оценки периода полового созревания в зависимости от климато-географических особенностей.

Условия трудаи быта. Нередко причины и степень развития болезни зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, переохлаж-дение и перегревание, несбалансированное питание). Детального изучения требует профессия и условия труда, особенно связанные с профессио-нальными вредностями (вибрация, запыленность, чрезмерная физиологи-ческая нагрузка, химические вредности, ионизирующее излучение и др.).

Необходимо обратить внимание на сведения о вредных привычках (алкоголизм, наркомания, курение и др.).

Перенесенныезаболевания. Чрезвычайно важно осведомиться о детских инфекциях (корь, дифтерия, скарлатина, паротит), которые вслед-ствие высокой токсичности могут явиться причиной задержки полового созревания. Задержка развития может быть и при других длительно текущих инфекциях. Особое внимание должно уделяться выявлению туберкулёза, гонореи, сифилиса. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств, при их наличии, выясняется характер и течение операции, особенности послеоперационного периода.

Наследственность. Необходимо обратить внимание на возможность передачи по наследству факторов, способствующих развитию ряда гинеколо-гических заболеваний при неблагопиятных условиях, таких как миома матки, эндометриоз. Следует тщательно изучить семейный анамнез – гинекологи-ческие заболевания у мамы, бабушки, сестёр.

Аллергоанамнез. Обязательным является изучение аллергического анамнеза с подробным описанием выявленных реакций в прошлом, чем они были вызваны и их исходов, переносимость лекарственных препаратов, а также отягощенность наследственного анамнеза (наличие у ближайших род-ственников онкологических заболеваний, нарушений со стороны эндо-кринной системы, венерических заболеваний и туберкулеза).Уточняется реакция на введение лекарственных средств, на пищевые продукты и т.д.

Обращают внимание на генетическийанамнез: имеются ли хромосом-ные или генетические заболевания, есть ли таковые у родственников по прямой линии. Имеются ли врожденные заболевания.

2.4. Гинекологический анамнез.

Менструальнаяфункция. Время появления первой менструации (менархе) необходимо оценить в связи с местом рождения и развития. Выяснить, когда установился ритмичный менструальный цикл, в течение какого времени “путались” менструации, длительность и объем кровопотери; сопровождались ли месячные болями или расстройствами общего состояния. Далее выясняют следующие моменты; 1) периодичность менструального цикла (28-30 дней - идеальный, менее 28 дней – антепонирующий; более 30 дней - постпонирующий цикл; слишком частые (пройоменорея), слишком редкие (опсоменорея, спаниоменорея); 2) интенсивность менструаций - умеренные (еуменорея), скудные (олигоменорея), обильные (гиперменорея); 3) продолжительность менструации обычно в среднем составляет 3-4 дня, если она продолжается более 6-7 дней, это расценивается как полименорея; 4) болезненность менструаций: если менструации болезненны (альгодис-менорея), необходимо уточнить, когда появляются боли - до, в первый день или на протяжении всей менструации; 5) сопровождаются ли менструации общими расстройствами, болезненными предвестниками, нет ли за 2-4 дня до менструации беспокойства, тревоги, страха и др., вегето-сосудистых и обменно-эндокринных проявлений (повышение температуры, “приливы”, жара, изменение АД, сердцебиение, головные боли, парестезии и др.); 6) изменение характера менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов; 7) дата последней нормальной менструации.

. Половаяфункция. Уточняют начало половой жизни, находится ли больная в первом или повторном браке. Длительность совместной жизни, половое влечение (либидо), половая удовлетворенность (оргазм). Выясняют нарушения половой функции: болезненный коитус, контактные крово-тече-ния, затруднение или невозможность полового акта, количество половых партнеров. Необходимо обратить внимание на способ и продолжительность контрацепции, количество половых партнеров.

Секреторнаяфункция. Способностью к секреции обладают железы преддверия влагалища, шеечного канала, эндометрия и эндосальпингса. В слизистой влагалища железы отсутствуют, поэтому в физиологических условиях она не выполняет секреторной функции, при воспалительных процессах источником патологического отделяемого являются большие железы преддверия. В норме вестибулярный секрет прозрачный, светлый, тягучий; секрет шеечного канала - густой, стекловидный, прозрачный, све-тлый; секрет желез матки и труб - жидкий, светлый, прозрачный, скудный. Во время овуляции, перед менструацией, при половом возбуждении наблюдается усиление секреции. В физиологических условиях во влагалище всегда имеется небольшое отделяемое, называемое “содержимое влагалища”.

Выделения из влагалища носят название белей.

Вестибулярные бели - чаще обусловлены воспалительными забо­леваниями наружных половых органов или бартолиневых желез. Влагалищ-ные бели - при кольпите, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче- и кишечно-половых свищах, экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология). Шеечные бели имеют место при церви-цитах, разрыве или опухоли шейки матки, полипах слизистой её канала. Обычно они имеют слизисто-гнойный характер. Маточные бели обусловлены воспалительными заболеваниями, субмукозной миомой, полипом, раком эндометрия; они могут иметь примесь гноя (эндометрит) или крови (рак).

Подробно описывается репродуктивная функция с указанием времени наступления беременности после начала половой жизни; общего количества беременностей, промежутки между беременностями и их исходов по годам; число родов с указанием срочных, преждевременных и их характер течения (нормальные или патологические), течение послеродового периода (наличие осложнений, оперативных пособий), количество живых детей, масса рожденных детей, наличие мертворождений и других репродуктивных потерь (самопроизвольные выкидыши с указанием срока, наличия осложне-ний). Общее количество абортов, из них искусственных, самопроизвольных с детальным описанием (дата, срок, осложнения и др.), когда был последний аборт. Предохранялась ли от беременности (метод, длительность, приемле-мость метода, эффективность, побочные реакции, осложнения) или предохра-няется муж (метод, длительность, приемлемость, эффективность). При наличии гинекологических операций уточняются сроки их выполнения показания, исходы и осложнения.

 

2.5. Функции соседних органов.

Следует выяснить состояние мочеиспускания - безболезненное, болез-ненное в начале, во время, в конце мочеиспускания; затрудненное, редкое, частое, недержание; характер мочи - прозрачная, мутная, с примесью крови; характер стула - поносы, запоры, тенезмы, кровотечение при дефекации.

 

3. 3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больной: (удовлетворительное, средней тяже-сти, тяжелое), антропометрия (рост, вес, индекс массы тела – ИМТ), тип телосложения (женский, мужской, евнухоидный), цвет и состояние кожных покровов (нормальные, жирные, угреватые, пористые, с избыточным оволо-сением), выраженность подкожной клетчатки (равномерное, с преимуще-ственным отложением в области лица и верхней части туловища, в области ягодиц и бедер, в области живота).

Общий осмотр больной (по системам): сознание: ясное, спутанное, отсутствует; положение больной в постели: активное, пассивное, вынужденное; температура тела: нормальная, повышена; пульс; АД; язык; состояние кожи и слизистых: тургор, влажность, цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность); лимфоузлы (увеличены): да, нет; костно-мышечная система: деформация скелета: да, нет; деформация суставов: да, нет; молочные железы (размер, состояние кожных покровов, сосков и ареол, пальпация).

Дыхательная система: состояние верхних дыхательных путей - атрофия мышц: да, нет при осмотре, число дыхательных движений, определение типа дыхания (ритмичное, глубокое, поверхностное, везикулярное, жесткое), наличие одышки, кашля и мокроты, болезненности при пальпации грудной клетки, голосового дрожания; данные сравнительной и топографической перкуссия, аускультативные данные.

Сердечно-сосудистая система: наличие видимой пульсации и выпячи-вания в области сердца при осмотре, пальпация (определение верхушечного и сердечного толчка), перкуссия (границы относительной и абсолютной тупости сердца), аускультативные данные (тоны сердца, ритм, наличие шумов), пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность), артериальное давление на двух руках – левая, - правая.

Пищеварительная система: аппетит: не изменился, снижен, отсутству-ет, повышен; глотание: нормальное, затруднено; осмотр полости рта (сёмные зубные протезы: да, нет; язык: обложен да, нет).

Живот и его форма: впалый, выпяченный, плоский, отвислый; пигмен-тация средней линии. Расширение кожных вен. Видимая перистальтика. Состояние передней брюшной стенки при пальпации. Общие и местное мышечное напряжение. Болезненность: разлитая или локализованная. Гры-жи. Данные глубокой пальпации (симптом Щеткина-Блюмберга); печень, желудок, кишечник, селезенка. При наличии опухоли– ее границы, подвиж-ность, величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность. Состоя-ние мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого.

. Мочевыделительная система:мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено; цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев»); данные осмотра пальпации, перкуссии.

Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский; распределение подкожного жира клетчатки: мужской, женский; признаки акромегалии: да, нет; Выявление симптомов нарушения роста, особенностей пигментации, пальпация щитовидной железы; гинекомастия: да, нет

Неврологический статус: сознание, речь, умственное развитие, сон: нормальный, бессонница, беспокойный (длительность: требуются снотвор-ные- да, нет); тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет; сухожильные рефлексы: нормальные, патологические; наличие парезов, параличей, состоя-ние функции черепных нервов.

3.3. Гинекологическое исследование:

Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лобка, его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя; характер воло-сяного покрова (женский, мужской или смешанный тип). Затем осматривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозное расширение вен) большие и малые половые губы, величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели, промежности и, наконец, область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы).

Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъязвления. Необходимо осмотреть также клитор (форма, величина, особенности развития); наружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, полипов, характер выделений); парауретральные ходы наличие воспаления, гнойных пробок; внутреннюю поверхность больших и малых половых губ (цвет слизистой, наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние рубцов); заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма – гипопластичные большие половые губы, узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность.

Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной плевы (характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемия). Цианоз сли-зистой оболочки влагалища может указывать на беременность или застойные явления в тазу, обусловленные опухолью, неправильным положением матки и т.д. Для определения опущения или выпадения стенок влагалища, матки нужно предложить больной потужиться или покашлять.

 

 

Исследование при помощи зеркал.

Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двуствор-чатые зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые делают возможным широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях.

Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем раздвинув левой рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомкнутое зеркало и поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки зеркала прилегали к передней и задней стенкам влагалища. Сближая ветви рукоятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом. Влагалищная часть шейки оказывается между створками зеркала и станови-тся доступной осмотру.

Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во влагалище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к половой щели. Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки. Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку, после чего становятся доступны осмотру шейка матки, стенки и своды влагалища.

Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной.

Цель – определение состояния половых органов, диагностика патологических состояний.

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке, сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки; несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода. При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен несколько вбок от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей поверхностью пальцев, а не концами их. Одним из способов улучшения тактильной чувствительности находящейся во влагалище руки может служить такой приём: согнуть руку в локте под углом 90 градусов, расположив локоть на верхней части бедра своей ноги, упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувствительность пальцев.

При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, ёмкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиоло-гической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, инфильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют её форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).

После влагалищного пальцевого исследования приступают к биману-альному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв её немного кверху и кпереди, приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют её положение, форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди-назад; длиной 7 -8 см, поверхность её ровная, расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Консистенция матки туго эластичная.

Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию её придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь. Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3х4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпа-ции. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.

После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть оставшиеся на пальцах выделения.

Примерное описание гинекологического исследования:

Наружные половые органы развиты правильно, Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, без патологических изменений (рубцов, опухолей, язв и т. д.). Лобок обычной формы, подкожно-жировой слой развит умеренно. Волосяной покров на лобке расположен по женскому типу. Гиперемии, пигментации, экземы, кондилом, варикозного расширения вен на внутренней поверхности бедер нет..Большие и малые половые губы развиты правильной, обычной величины. Отечности, язв, опухолей, кондиломатозных разростаний в области половых губ нет.

Половая щель сомкнута. Геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв в области половых губ нет. Преддверие влагалища бледно-розового цвета, слизистая оболочка влажная, пигментации, изъязвлений не обнару-жено. Клитор обычной формы и величины, без рубцов и язв. Наружное отверствие мочеиспускательного канала не гиперемировано, полипов, пато-логических выделений нет. Парауретральные ходы без воспалительных изме-нений.

Внутренная поверхность половых губ, задняя сайка обычного цвета, без рубцов, трещин, разрывов, кондилом, воспалительных изменений.

Выводные протоки больших желез предверия влагалища без признаков воспаления, выделения серозные. При натуживании признаков опущения влагалища не выявлено.

Постороннего запаха при наружном осмотре не обнаружено.

Исследование при помощи зеркал. На зеркалах слизистая влагалища бледно-розовой окраски, чистая и без патологических включений. Шейка матки цилиндрической формы, бледно-розовой окраски, чистая, наружный зев щелевидный, закрыт. Воспалений, изъязвлений, опухолей, свищей, кон-диломатозных разростаний не выявлено. Во влагалище- имаются скудные серозные бели. Взяты мазки на степень чистоты (флору из уретры, церви-кального канала и заднего свода влагалища), а также мазок на атипические клетки (онкоцитологию из канала шейки матки).

Влагалищное и двуручное исследование. Тазовое дно без особенно-стей и патологических изменений. Область бартолиниевых желез не измене-на. Влагалище емкое, складчатое, растяжимое. Инфильтратов, рубцов, стено-зов, опухолей, пороков развития не выявлено. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, поверхность гладкая, консистенция обычная, направлена кпереди. Наружный зев закрыт. Шейка матки подвижная.

При двуручном (бимануальном) исследовании обнаружено, тело матки нормальных размеров (7-8 см), расположено по центру малого таза, в антеверзио- антефлексио (anteversio-anteflecsio), плотной консистенции, подвижное и безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, без болезненные. Параметрии и своды свободные, рубцов и инфильтратов нет..

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз формулируется по схеме: основное заболевание; осложнения основного заболевания; сопутствующие заболевания. Предварительный диаг-ноз выставляется на основании имеющихся данных анамнеза, объективного исследования и носит характер «рабочего», требующего уточнения.

Пример формулировки диагноза:

Основноезаболевание: Симптомная миома матки больших размеров.

Осложнения: гиперполименорея, болевой синдром.

Сопутствующиезаболевания: Хронический пиелонефрит.

 

Дифференциальный диагноз

Проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую кар-тину, возможно сходные параклинические данные. Дифференциальный диаг-ноз необходимо провести с указанием как сходных признаков, так и отли-чительных, что позволит выставить окончательный диагноз.

 

План обследования

Составляется на основании выставленного предварительного диагноза и необходимости его уточнения.

1. Клинический анализ мочи, крови, гематокрит.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3.Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С.

4. Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, билирубин, общий, белок крови и его фракции, сахар крови, липиды крови, АЛТ, АСТ, сывороточное железо и др., креатинин, мочевина, остаточный азот и др.

5. Коагулограмма.

6. Время свертывания крови по Ли-Уайт (при необходимости).

7. Клинический анализ крови.

8. Кал на глистную инвазию.

9. Микроскопический анализ выделений из уретры, влагалища и цервикального канала на флору, гонорею, грибы, простейшие гарднереллы.

10 Бактериологические исследование выделений из уретры, влагалища, цервикального канала (раны брюшной полости и т.п.) с антибиотикограммой – по показаниям.

11. Исследование выделений из уретры, влагалища, цервикального канала (раны брюшной полости) на хламидии, мико-плазмы, уреаплазмы. Метод ПИФ

12. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография).

13. Тесты функциональной диагностики (ректальная температура, феномен «папоротника», длина натяжения цервикальной слизи, кольпоцитограмма) – по показаниям.

14 Раздельное выскабливание матки и цервикального канала – по показаниям.

15. Зондирование матки – по показаниям.

16. Кольпоскопия – по показаниям

17. УЗИ органов малого таза.

18. Проба Манту – по показаниям

19. Гистологическое исследование материала из матки – по показаниям.

20. Биопсия шейки матки – по показаниям.

21. Гистеросальпингография – по показаниям.

22. Пневмопельвиография – по показаниям.

23. Гистероскопия – по показаниям.

24. Диагностическая лапароскопия – по показаниям.

25. Гормональное обследование (гонадотропные гормоны, половые стероиды, гормоны щитовидной железы, АКТГ, кортизол, общие 17 – КС и др.). – по показаниям.

26. Иммунологические исследование (не специфические и специфические гуморальные факторы, Т – и В – клеточный имму-нитет) – по показаниям.

27. Консультация терапевта.

28. Консультация анестезиолога, хирурга, офтальмолога, невролога, онколога, эндокринолога и др.- при необходимости.

29. ЭКГ, ФКГ – при необходимости.

30. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – по показаниям.

31. Эндоскопические методы исследования ЖКТ – по показаниям.

32. Рентгенография черепа и турецкого седла - по показаниям.

33. Компьютерная томография органов – по показаниям..

 

3.4. Данные инструментальных методов исследования:

(биопсия, зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, пункция брюшной полости, кольпоскопия, рентгенологические исследова-ния, УЗИ, эндоскопические и гистологические исследования и др.).

3.5. Лабораторные исследования: (общий анализ крови и мочи, группа крови и резус принадлежность, цитологические и функциональные исследования (мазки на степень чистоты и флору, бакобследование, «фено-мен зрачка и папоротника», базальная температура, иммунологические исследования, гормональные.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз должен быть выставлен не позже третьих суток после поступления больной в клинику. Он должен носить развернутый характер, а это значит, что в нем должны найти отражения все обнаруженные у больной патологические изменения: указывается клинический характер заболевания (фаза, стадия, период, степень, форма) и осложнения, сопутству-ющие состояния.

Примерный клинический диагноз:

а) для воспалительные заболевания половых органов;

Поделиться:





©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...