Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)




Общий вид больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Сознание ясное, спутанное, сознание отсутствует.

Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.

Температура.

Вес в килограммах и рост в сантиметрах.

Кожные покровы

Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый; указать места данной окраски.

Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

Напряжение и эластичность кожи - повышенная, пониженная, обычная.

Подкожные излияния и их локализация.

Степень влажности: обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.

Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на коже волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

Рубцы

· локализация (анатомическая область);

· форма (линейный, звездчатый, неправильной формы и пр.);

· характер (атрофический, гипертрофический, келоидный);

· размер (в см, длина и ширина);

· цвет;

· подвижность по отношению к подлежащим тканям;

· стрии (мелкие рубцы от растяжения кожи - на животе и бедрах у женщин после родов (striae gravidarum); при ожирении, асците и пр.).

Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)

Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, ярко-красный и пр.).

Высыпания на слизистых оболочках - характер, локализация.

Налеты на миндалинах, мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки - локализация, распространенность, легкость отделения от подлежащих тканей и наличие при этом кровотечения, характер окружающей слизистой.

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя: слабое, среднее, чрезмерное.

Характер отложения жира (по мужскому или по женскому типу, общее ожирение, атипичное отложение жира с указанием локализации).

Толщина кожной складки на уровне пупка и под лопаткой (в см).

Кахексия.

Отеки и их локализация (анатомическая область), общие отеки,

Пастозность кожи.

Лимфатические узлы

· Локализация пальпируемых узлов: подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, прочие с указанием локализации.

· Величина в см.

· Консистенция: однородная или неоднородная, мягкая, тестоватая,

· упругая, плотная, твердая.

· Спаяны ли узлы с окружающими тканями и между собой (образуют "пакеты"), смещаемость при пальпации.

· Болезненность при пальпации

Опорно-двигательный аппарат

Телосложение правильное (крепкое, среднее, слабое), неправильное.

Осанка: правильная, неправильная (сутулость, сколиоз, пр.).

Походка: правильная, хромота (на какую ногу), «утиная», пр.

Мышцы:

· Степень развития мускулатуры: слабая, средняя, хорошая.

· Атрофия мыщц: общая, местная (локализация).

· Тонус мышц: сохранен, понижен (гипотонус), повышен (гипертонус); локализация нарушения.

· Наличие контрактур.

· Механическая возбудимость мышц при пальпации (мышечный валик).

· Болезненность мышц при пальпации (локализация).

Кости:

· Деформации, периоститы, искривления.

· Акромегалия - чрезмерное увеличение ступней, кистей, пальцев, челюстей, всего скелета.

· Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».

· Болезнность при пальпации и перкуссии костей (грудина, ребра, трубчатые кости конечностей, остистые отростки позвонков, кости таза, кости черепа).

· Симптом «костной проводимости звука».

· Симптом «осевой нагрузки».

Суставы

· Конфигурация: правильная, припухлость, деформация (с указанием в каких суставах).

· Гиперемия и гипертермия, флюктуация в области сустава.

· Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные, симптом пружинящего сопротивления.

· Объем движений в крупных суставах в градусах: - плечевой: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;

- локтевой: сгибание и разгибание;

- тазобедренный: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;

- коленный: сгибание и разгибание.

· Болезненность и крепитация при пальпации, пассивных и активных движениях: указать в каких суставах и при каком объеме движений отмечаются названные симптомы.

Измерение длин конечностей:

· Функциональная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки через локтевой отросток локтевой кости до шиловидного отростка лучевой кости.

· Анатомическая длина верхней конечности определяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri - по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности.

· Функциональная длина нижней конечности определяется от верхней передней ости тазовой кости через надколенник до верхушки внутренней лодыжки.

· Анатомическая длина нижней конечности определяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.

Определение окружностей сегментов конечностей, каждого в верхней, средней и нижней трети. Все измерения производятся справа и слева, и затем результаты сравниваются.

Позвоночник

· Осмотр: искривление позвоночника (сколиоз, гиперкифоз, гипрелордоз, кифолордоз, кифосколиоз); неровность линии остистых отростков, западение или выбухание в их проекции.

· Пальпация: симметричность тонуса мышц-разгибателей спины и кожной температуры справа и слева; болезненность, патологическая подвижность и костная крепитация при пальпации в проекции остистых и поперечных отростков.

· Исследование движений в шейном, грудном и поясничном отделах: сгибание и разгибание, ротация вправо и влево - болезненность, ограничение, симметричность объема движений. 4. Болезненность при осевой нагрузке.

Нервная система

Функции черепно-мозговых нервов:

· обоняние, вкус;

· органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, острота зрения) - слух и вестибулярный аппарат;

· мимическая мускулатура;

· корнеальный и глоточный рефлексы;

· глотание, речь;

· чтение и письмо.

Походка: обычная, атактическая, спастическая.

Координация движений. Устойчивость в позе Ромберга.

Гиперкинезы: дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц (локализация), тонические и клонические судороги.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов, локтевой) рефлексы: выраженность, симметричность.

Патологические рефлексы.

Болевые точки по ходу нервных стволов.

Симптом Лассега.

Нарушения поверхностной (тактильной, температурной и болевой) и глубокой чувствительности: характер (гипер-, гипо-, арефлексия), локализация

Дермографизм.

Мененгиальные симптомы.

Органы дыхания

Голос: нормальный, сиплый и пр.

Форма грудной клетки: правильная, неправильная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и пр).

Ассиметрия грудной клетки: выпячивания или западения с одной стороны.

Западение (выбухание) над- и подключичных ямок.

Ширина межреберных промежутков.

Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки.

Симметричность грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, чейн-стоксовское, биотовское, куссмаулевское.

Число дыханий в минуту.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Пальпация грудной клетки: болезненность с указанием локализации, сохранение эластичности грудной клетки.

Определение голосового дрожания, интенсивность на симметричных участках.

Трение плевры (пальпаторно).

Измерение окружности грудной клетки в сантиметрах (спереди - на уровне сосков у мужчин, под молочными железами - у женщин, сзади - на уровне углов лопаток) в спокойном состоянии, на высоте глубокого вдоха и на высоте глубокого выдоха.

Перкуссия легких

· Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.

· Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади; ширина полей Кренига; определение нижних границ легких (с указанием в вертикальном или горизонтальном положении больного производилось исследование); подвижность легочных краев на вдохе и выдохе с определением дыхательной экскурсии.

Аускультация легких

· Характер дыхательного шума в разных отделах грудной клетки. Хрипы: их локализация, количество (единичные, множественные), характер, звучность, калибр влажных хрипов, скрипучие хрипы.

· Шум трения плевры.

· Бронхофония, интенсивность на симметричных участках грудной клетки.

Органы кровообращения

Выпячивание в области сердца - сердечный горб.

Видимая пульсация в прекардиальных областях.

Верхушечный толчок: локализация;

· характер (положительный или отрицательный);

· сила (нормальный, усиленный, ослабленный);

· высота (приподнимающий или куполообразный);

· ширина (локализованный или разлитой).

Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия; "кошачье мурлыканье", систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом боталловом протоке, аневризме аорты; шум трения перикарда).

Перкуссия сердца

· Границы относительной сердечной тупости.

· Ширина сосудистого пучка (в сантиметрах), выходит он или нет за границы грудины.

Аускультация сердца

· Тоны: их частота, звучность (ясные, глухие), изменения тембра, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа.

· Шумы: их характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места максимального выслушивания, проводимость. Симптом Сиротинина-Куковерова.

· Ритм сердца: правильный или неправильный; частота сердечный сокращений в минуту. Варианты окончательных заключений: нормальный синусовый ритм; синусовая тахикардия; синусовая брадикардия; экстрасистолия; мерцательная аритмия; пароксизмальная тахикардия; пароксизмальная мерцательная аритмия; сердечные блокады.

Состояние шейных вен

· Набухание и видимая пульсация.

· Венный пульс: положительный или отрицательный;

· Шум волчка.

Исследование артерий

Видимая пульсация артерий: сонный, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе. Симптом "червячка".

Степень плотности (мягкие или плотные артерии) и форма (извилистые или нет).

Пульс:

· наполнение;

· напряжение;

· величина;

· форма;

· ритм;

· частота;

· наличие дефицита пульса;

· сравнение пульса на обеих руках.

Капиллярный пульс.

Артериальное давление на верхних конечностях (с двух сторон).

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...