 |
Методика обоснования окончательного клинического диагноза.
|
|
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Заведующая кафедрой И.Д.Шляга
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной(ая), фамилия, имя, отчество ______________________________________
______________________________________________________________________
Клинический диагноз: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Куратор: студент(ка) Ф.И.О., курс, № группы, факультет
Преподаватель: должность, Ф.И.О.
Время курации:
Гомель 2011
I. ОПРОС БОЛЬНОГО
(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
1. Паспортная часть:
а) Ф.И.О. больного
б) возраст
в) пол
г) образование
д) профессия
е) место работы, должность
ж) домашний адрес
з) дата поступления (для экстренных больных, указать время)
и) кем направлен
к) предварительный диагноз
л) клинический диагноз
м) заключительный диагноз
основной: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
осложнения: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
сопутствующие заболевания: _____________________________________________
______________________________________________________________________
1. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Обследование больного начинают с того момента, когда он появляется в дверях кабинета. Следует обращать внимание на поведение больного в целом: на его походку, положение головы, направление взгляда, манеру передвижения.
Усадив пациента, вы приступаете к выяснению жалоб. Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век свидетельствуют о хроническом конъюнктивите или синдроме сухого глаза. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения - об остром конъюнктивите.
|
|
|
Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговицы или сосудистой оболочки. Внезапно наступившая слепота свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза (отслойка сетчатки, тромбоз центральной артерии сетчатки, транзиторный ишемический амовроз, неврастения и т.д.). Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характер заболевания.
Следует помнить, что могут быть жалобы, которые предъявляют больные, как с глазными болезнями, так и со многими общими заболеваниями организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва, соматоформной вегетативной дисфункцией, гипертонической болезнью, диабетом, опухолью мозга и т.д. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться.
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику (стационар).
В процессе расспроса необходимо получить ответы на следующие вопросы:
• Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
• Как началось заболевание (остро, постепенно).
• Каковы причины заболевания по мнению больного. Устанавливается возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов), физического или психоэмоционального перенапряжения, интоксикаций, погрешности в диете, инфекционных заболеваний (аденовирусной инфекции, гриппа, ангин).
|
|
|
• Каковы первые признаки болезни.
• Когда и какая оказана первая медицинская помощь, ее эффективность. Какие изменения в состоянии больного произошли от момента начала заболевания до настоящего времени (динамика жалоб больного).
• В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности отразить рецидивы болезни и их проявления, также периоды ремиссии, их длительность.
• Какие исследования проводились больному, их результаты. При возможности используются амбулаторная карта, выписки из истории болезни, рентгенограммы, спирограммы, ЭКГ и другие документы.
• Какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность.
• Что явилось причиной настоящего ухудшения, подробно описать основные симптомы его проявления.
• Как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента курации больного (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).
Выяснять анамнез следует в два этапа:
1) Начало заболевания. Встречаются ситуации, когда пожилые люди не замечают слепоту одного глаза, пользуясь вторым, и обнаруживают отсутствие зрения случайно. Маленькие дети не говорят родителям о низком зрении или травме глаза, например, после драки со сверстниками, боясь наказания. Родители замечают заболевание через несколько лет, когда развивается косоглазие на травмированном глазу.
При многих хронически протекающих процессах больные указывают как начало заболевания тот момент, когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной хронически протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функций могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед глазами, головные боли.
Не менее важным является вопрос о характере начала заболевания: проявилось ли оно остро или развилось исподволь, когда проявилось - утром, днем, зимой или летом. Не предшествовало ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или физическое воздействие (катаракта может развиться через длительное время после контузии, рентгеновского облучения, отравления тринитротолуолом и т.д.), вирусное заболевание или дистресс. Нет ли у пациента тяжелого сопутствующего заболевания следствием которого может быть патология зрительного анализатора (сахарный диабет, артериальная гипертензия, патология щитовидной железы, хроническая или острая почечная недостаточность, заболевания крови и т.д.). Необходимо определить особенности течения глазного заболевания.
|
|
|
При опросе больного обращают внимание также на условия его быта: образ жизни (кошка в доме – возможный переносчик токсоплазм), питание (употребление в пищу термически плохо обработанного мяса дикого кабана зараженного трихинеллезом; употребление в пищу сырого мяса – риск заражения токсоплазмозом), распорядок дня, работа с компьютером, режим сна и т.д.
Необходимо подробно выяснить радиационный анамнез. Расспросить пациента о пребьmании в странах эпидемиологи чески неблагополучных по инфекционным заболеваниям, таким как – Лоаоз, Онхоцеркоз, Цистицеркоз (страны Центральной и экваториальной Африки).
Беседуя с больным, врач постоянно наблюдает за его поведением, вегетативными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический статус, который играет немаловажную роль, как в возникновении, так и в исходе заболевания.
2) У точнение анамнеза. Лучше проводить этот этап после обследования больного, после того, как выставлен предварительный диагноз. Дополнительный опрос позволяет уточнить наиболее важные моменты в истории болезни и жизни больного, выяснить причину заболевания и характер проводившегося лечения. Уточните у пациента: принимает ли он какие-либо лекарственные препараты постоянно (таблетки, настойки, инсулины, глазные капли), по какой схеме, как долго. Семейный анамнез необходим в тех случаях, когда предполагается наследственный характер заболевания (глаукома, тапеторетинальная абиотрофия, др. наследственные ретинопатии, миопическая болезнь, близорукость, астигматизм, болезнь Шегрена, Морфана и др.). При выяснении этой части анамнеза нужно учитывать разницу между врожденными и наследственными заболеваниями.
|
|
|
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
КРАТКИЕ БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ (место рождения, каким по счету ребенком, как рос и развивался, учеба, специальность, женитьба, замужество, беременность, роды).
ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ. (Начало трудовой деятельности, профессия, её перемены, условия труда, производственные вредности, использование отпуска, служба в рядах Вооруженных Сил, участие в войне). Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного, состав семьи.
ПИТАНИЕ (режим, регулярность, характер пищи – ее разнообразие, калорийность).
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ заболевания, травмы, операции, контузии, ранения, туберкулез, венерические заболевания. Указываются тяжесть и продолжительность болезни, осложнения, лечебные мероприятия; парентеральные вмешательства (подкожные, внутримышечные, внутривенные, переливание крови, лечение и удаление зубов), контакт с больными, перенесшими вирусный гепатит В и С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Контакт с инфекционными больными.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: Курение, с какого возраста, что курит, количество в сутки; алкоголь, с какого возраста, в каком количестве, как часто; другие вредные привычки; (наркотики, крепкий кофе или чай).
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: (родители, братья, сестры, дети – их здоровье, причины смерти). Наследственные заболевания (врожденные аномалии развития, психические заболевания, сифилис, болезни обмена и др.). Отягощенность анамнеза (алкоголизм, злокачественные новообразования, эндокринные и психические заболевания).
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Наличие аллергических заболеваний у больного, его родственников и детей; реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин и прием медикаментов (каких и когда). Переносимость различных пищевых продуктов, напитков (пищевая аллергия), косметических средств, запахов, а также пыльцы различных растений. Выяснить реакцию на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, домашней пылью, постельными принадлежностями.
ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, условий работы, профессиональных вредностей, различных факторов (охлаждение, перегревание, инсоляция).
МЕТЕОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СЕЗОННОСТЬ. Установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий (метеочувствительность), магнитных возмущений (магниточувствительность). Описать сезонность обострений, их причину (инфекция, атопия, погода и др.).
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ. Число дней нетрудоспособности в течение года, наличие группы инвалидности. Номер страхового полиса.
|
|
|
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status praesens)
Общий осмотр
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
СОЗНАНИЕ: ясное, угнетенное, ступор, сопор, кома, возбужденное, эйфория, бред, галлюцинации.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: активное, пассивное, вынужденное.
ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное.
ПОХОДКА: свободная, скованная, бодрая, утиная, специфическая (гемипарез, паркинсонизм и др.).
ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное, неправильное.
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП (нормостенический, астенический, гиперстенический). РОСТ, ВЕС.
КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ: окраска (бледная, бледно-розовая, красная, синюшная, желтушная, землистая, пигментация, депигментация). Сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы; влажность кожи; тургор кожи; тип оволосения.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: развита слабо, умеренно, чрезмерно; места наибольшего отложения жира; наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности (общие, местные); цвет кожи в области отеков (бледность, синюшность, гиперемия), свойства (плотные, мягкие, смещаемость).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые. Определение их величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения между собой и с кожей. Миндалины зева, их величина, окраска, наличие гнойных пробок в лакунах.
МЫШЦЫ: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная), тонус (повышенный, пониженный, нормальный); болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей.
КОСТИ: исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации.
СУСТАВЫ: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация); гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава; объем активных, пассивных движений (свободный или ограничен); болезненность при ощупывании и при движениях; хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы.
Осмотр по системам внутренних органов:
Сердечно-сосудистая система – цифры артериального давления, частота сердечных сокращений, пульс и его характеристики.
Дыхательная система – частота дыханий в минуту, тип дыхания, его характеристики (везикулярной, бронхиальное, жесткое и т.д.), наличие/отсутствие хрипов.
Пищеварительная система – язык (влажность, чистота, налеты), данные, полученные при пальпации живота, характеристика стула пациента (частота, болезненность, патологические примеси)
Моче-выделительная система – результат симптома поколачивания, соответствие количества диуреза физиологической норме, болезненность, патологические примеси.
STATUS OPHTHALMOLOGICUS:
Положение глаз правильное. Движение глаз в полном объёме. Особенности: (слезотечение, конвергенция, блеск глаз и др.)
| Гетеротропия OD/OS (эзотропия, экзотропия). Угол: | Гетерофория OD/OS (эзофория, экзофория). Угол: | |
| OD vis=sph cyl ax= | OS vis=sph cyl ax= | |
| Придаточный аппарат | Без особенностей. Особенности: | Без особенностей. Особенности: |
| Конъюнктива | Без особенностей. Инъекция: легкая, умеренная, выраженная, застойная. Конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная. Особенности: | Без особенностей. Инъекция: легкая, умеренная, выраженная, застойная. Конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная. Особенности |
| Роговица | Чистая, прозрачная, блестящая. Особенности: | Чистая, прозрачная, блестящая. Особенности: |
| ПК, зрачок, радужная оболочка | Средней глубины, равномерная, измельчена, углублена. Влага прозрачная, опалесцирует, гифема __ мм. Зрачок округлый, деформирован, подтянут к __ час., d= __ мм, реакция зрачка на свет: живая, снижена, вялая, не определяется. Радужка без особенностей, гиперемия, дистрофична. Особенности: | Средней глубины, равномерная, измельчена, углублена. Влага прозрачная, опалесцирует, гифема __ мм. Зрачок округлый, деформирован, подтянут к __ час., d= __ мм, реакция зрачка на свет: живая, снижена, вялая, не определяется. Радужка без особенностей, гиперемия, дистрофична. Особенности: |
| Хрусталик | Прозрачный. Мутный. Уплотнение ядра. Помутнение рассеянное, задней капсулы, задней коры, ядра. Начальное, умеренное, выраженное. Локальное, диффузное. Гидратирован, вакуоли. Афакия. Особенности: | Прозрачный. Мутный. Уплотнение ядра. Помутнение рассеянное, задней капсулы, задней коры, ядра. Начальное, умеренное, выраженное. Локальное, диффузное. Гидратирован, вакуоли. Афакия. Особенности: |
| Стекловидное тело | Без особенностей. Деструкция начальная, умеренная, выраженная. Гемофтальм субтотальный, тотальный. Шварты. Особенности: | Без особенностей. Деструкция начальная, умеренная, выраженная. Гемофтальм субтотальный, тотальный. Шварты. Особенности: |
| Глазное дно | Макулярная зона: без особенностей. Особенности: Парамакула: без особенностей. Особенности: ДЗН: бледно-розовый, деколорирован, бледен, гиперемирован. Застойный. Границы чёткие, стушёваны. Экскавация __ мм физиологическая. Проминирует. Друзы поверхностные, глубокие. Особенности: Сосудистое дерево: разветвлено, ход и калибр сосудов обычный. Вены полнокровны, незначительно, умеренно, выражено, застойны. Артерии сужены, склеротичны, извиты. Salus Особенности: Периферия: без особенностей. Особенности: | Макулярная зона: без особенностей. Особенности: Парамакула: без особенностей. Особенности: ДЗН: бледно-розовый, деколорирован, бледен, гиперемирован. Застойный. Границы чёткие, стушёваны. Экскавация __ мм физиологическая. Проминирует. Друзы поверхностные, глубокие. Особенности: Сосудистое дерево: разветвлено, ход и калибр сосудов обычный. Вены полнокровны, незначительно, умеренно, выражено, застойны. Артерии сужены, склеротичны, извиты. Salus Особенности: Периферия: без особенностей. Особенности: |
| ВГД ОД= | ВГД ОС= |
| Тонография | |
| P0= C = F = KB= | P0= C = F = KB= |
| Периметрия. Размер объекта | Размер объекта |
Специальные методы офтальмологического исследования: УЗИ глаз, КЧСМ (критическая частота световых миганий), электроретинография, когерентная томография, компьютерная перuметрия, осмотр с гонио-/фундуслинзой.
4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ ЕГО
Необходимо выделить субъективные и объективные симптомы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диагноз. Диагноз должен включать:
• Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации;
• Осложнение, обусловленное основным заболеванием;
• Функциональный диагноз основного заболевания, который должен отражать состояние
функции пораженного органа: компенсацию или декомпенсацию, степень последней.
• Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным;
• Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием;
• Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.
5. ПЛАН ДООБСЛЕДОВАНИЯ
• 1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней;
• 2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней;
• 3. Кал на яйца гельминтов;
• 4. Исследование крови на RW;
• 5. Определение группы крови и резус-фактора;
• 6. Сахар крови;
• 7. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась);
• 8. Электрокардиограмма;
• 9. Взвешивание больных каждые 10 дней.
• 10. Перечень специальных лабораторных и инструментальныIx исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указать какие).
Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования у курируемого больного, их оценка.
• Полученные данные обследования студент отмечает в истории болезни,
• Приводится интерпретация полученных данных.
Температурный лист.
В температурном листе, куратор отмечает:
• температуру больного,
• диурез,
• основные фармакологические препараты (антибиотики, глюкокортикостероиды, и т.п.).
6. ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-КОНСУЛЬТАНТОВ
(терапевта, кардиолога, невропатолога и др.).
7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится по ведущему симптому или синдрому, выявленному у курируемого больного. Для дифференциальной диагностики могут быть использованы такие симптомы, как резкое или постепенное снижение остроты зрения, экзофтальм (одно- или двухсторонний), отеки пара и ретробульбарной клетчатки, инъекция глазного яблока (ее вид), изменения в полях зрения, нарушение цветовой контрастности, окрашивание света в различные цвета (красный, желтый), фотопсии и др. Куратор последовательно исключает заболевания, при которых имеется такой же синдром. Указываются симптомы, характерные для исключаемого заболевания, при этом отсутствующие у курируемого больного.
8. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Необходимо провести три этапа диагностического процесса.
• На первом этапе выделяют все обнаруженные при расспросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения каждого органа и системы, и, наконец, делают диагностическое заключение о поражении определенной системы.
• На втором этапе наиболее информативные клинические симптомы группируют в синдромы и первичные диагнозы.
• На третьем этапе, анализируя выявленные синдромы, данные анамнеза, результаты лабораторно-инструментальных исследований, обосновывают нозологический диагноз, включающий основное, сопутствующее заболевание и осложнения.
Методика обоснования окончательного клинического диагноза.
На первом этапе выявляется диагностически значимая информация, которую врач должен теоретически осмыслить и определить ее соответствие определенной нозологической единице, либо круга заболеваний, в которое входит данное заболевание. Описанные больным симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний или нехарактерны ни для какого определенного заболевания. Диагноз в таком случае может быть поставлен после второго или третьего этапа диагностического поиска.
Второй этап диагностического поиска включает выявление симптомов при непосредственном обследовании больного. Они могут быть: а) обусловлены самим заболеванием; б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание; в) проявлением осложнений болезни. Определенность заключения после второго этапа значительно выше, так как базируется на информации двух источников. Таким образом выводы после второго этапа могут быть следующими: а) диагноз может быть сформулирован; б) круг заболеваний, очерченный после первого этапа значительно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа.
Третий этап диагностического поиска включает выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов обследования. На этом этапе могут быть сделаны следующие выводы: а) диагноз, поставленный на предыдущих этапах полностью подтверждается; б) неопределенная диагностическая концепция реализуется в четкий диагноз; в) диагноз остается неясным, в связи с чем необходимо хирургическое диагностическое вмешательство или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением лабораторно-инструментальных исследований.
Развернутый клинический диагноз должен отражать следующее:
• 1. Этиологию (если она известна);
• 2. Клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;
• 3. Фазу (ремиссия или обострение);
• 4. Стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);
• 5. Отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);
• 6. Осложнения.
Этиология и патогенез.
Куратор описывает этиологию и патогенез болезни, выделяя основные этиологические факторы и звенья патогенеза и выявляет этиологические факторы у курируемого больного.
Осложнения.
В этом разделе куратор описывает патогенез и клинику осложнений при данном заболевании и указывает осложнения у курируемого больного.
9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим;
2. Диета;
3. Психотерапия;
4. Медикаментозное лечение:
4.1. Этиотропное
4.2. Патогенетическое;
4.3. Симптоматическое;
4.4. Общеукрепляющее.
5. Физиотерапия;
6. Лечебная физкультура и массаж;
7. Санаторно-курортное лечение;
8. Оперативное лечение;
9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.
При изложении лечения описываются механизм действия лекарственных препаратов, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее куратор описывает методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.
В разделе санаторно-курортное лечение указываются показания и противопоказания к направлению на курорты, дается перечень курортов (местных и общесоюзных) при данном заболевании.
Затем куратор назначает и обосновывает индивидуальное лечение курируемому больному, заполняет лист назначения.
10. ДНЕВНИКИ
В дневнике ежедневно в краткой форме отражается динамика течения болезни, отмечается состояние больного, все изменения, происщедщие за сутки и все назначения, сделанные больному. Последние
отражаются в листе назначений. Там же ежедневно отмечаются рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования с указанием даты назначений.
11. ПРЕДОПЕРАЦИОНЯЫЙ ЭПИКРИЗ
(пишется в дневнике наблюдений накануне операции):
· Фамилия и возраст больного, характер поступления больного (экстренный, плановый) и дата госпитализации;
· Основное заболевание, этапы его развития, клинические проявления и их выраженность;
· Основные данные обследования, включая лабораторные, инструментальные и др.;
· Характер и выраженность сопутствующей патологии;
· Характер предоперационной подготовки, ее эффективность;
· Состояние пациента в день перед операцией, включая status localis;
· Обоснование необходимости хирургического лечения, оценка имеющихся противопоказаний, хирургического и анестезиологического риска вмешательства;
· Планируемый объем операции, вид обезболивания;
· Информированность пациента или его родственников о возможном риске планируемого вмешательства и их согласие на операцию.
12. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
(пишется в дневнике ежедневного наблюдения в день операции).
13. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания.
В эпикризе кратко излагается паспортная часть, жалобы больного и их характеристика, история развития заболевания, история жизни больного (факты, имеющие отношение к данному заболеванию), клинические признаки болезни, основные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз.
Затем ставится диагноз и проводимое лечение (разовые суточные дозы применяемых препаратов), результаты лечения, изменения в состоянии больного за время лечения. Исходы заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть).
При выписке больного необходимо определить прогноз в отношении выздоровления, дать оценку трудоспособности с учетом его профессии и места работы (трудоспособен, ограниченно трудоспособен, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности), рекомендации в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, лечения и профилактике рецидивов болезни.
При летальном исходе необходимо внести в историю болезни патологоанатомический диагноз. В случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов проанализировать причины расхождения диагнозов.
14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
В этом разделе указываются литературные источники, использованные при написании истории болезни по общепринятой библиографической форме (монографии и учебники, практические руководства и учебные пособия; научные статьи; электронные источники информации (Iпtеrnеt-адреса, CD и др.)).
|
|
|
