Учебная история болезни 25

Больной К., мальчик, возраст - 24 дня, поступил в детскую инфекционную больницу по скорой помощи.

С жалобами на гипертермию до 39,4°С, резкую вялость, отказ от еды, беспокойство, двукратную рвоту после дачи воды, учащенное стонущее дыхание, сыпь на коже, судороги.

Анамнез жизни. Ребенок от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, 2-ых срочных родов. Роды в срок. Родился с массой 2.400 г. Во время родов ребенку применялись экстренные меры по оживлению. Оценка по шкале Апгар через 3 минуты после родов 0-2 бала, через 10 минут после родов оценка по шкале Апгар – 8б. К груди приложен через сутки. Выписан из роддома домой под наблюдение участкового педиатра на 10 день в удовлетворительном состоянии. БЦЖ в роддоме на 10 день жизни. Ребенок на грудном вскармливании. Грудь берет активно, у матери молока достаточно. Пупочная ранка под корочкой, сухая. Масса при выписке из роддома 2.300 г.

Эпидемиологический анамнез. Ребенок – второй в семье. Старшему мальчику 4 года, посещает детский сад, здоров. Семья проживает в семейном общежитии, где занимает комнату 20 кв.м, общий коридор. В общежитии, на данном этаже имеются 4 случая заболевания ветряной оспой у детей из детского сада старшего ребенка. В семье все здоровы. Туберкулез и вензаболевания отрицают. Семья санитарно-гигиенические нормы соблюдает.

Анамнез заболевания. 14.12 ребенок К. заболел остро, когда стал вялым, сонливым, от груди отказался, после дачи воды дважды вырвал фонтаном, плачет. Через час после рвоты мать заметила множественную сыпь по всему телу, на лице и конечностях, температура тела повысилась до 39^оС, дыхание стало частым, стонет. Вызвали скорую помощь. При осмотре врачом скорой помощи у ребенка кратковременные тонико-клонические судороги, после введения литической смеси, судороги не повторялись. Госпитализирован в детскую инфекционную больницу с диагнозом: ветряная оспа. При поступлении ребенок в детской инфекционной больнице осмотрен врачом приемного покоя и реаниматологом, и сразу же госпитализирован в ОРИТ.

Настоящее состояние. Состояние ребенка тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. В сознании, выраженная вялость, адинамичный. На осмотр не реагирует. Менингеальные знаки отрицательные, большой родничок 2,0 х 2,0 см, напряжен, выбухает. Дыхание аритмичное частое, стонущее ЧД до 65 в минуту. Судорог и очаговой симптоматики нет. АД 30/50 мм ртутного столба. Ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Костно-мышечная система без патологии. Пальпируются мелкие подчелюстные и заднешейные лимфоузлы 0,1-0,3см в диаметре, безболезненные при пальпации. Тургор ткани снижен. Эластичность кожи сохранена. Кожные покровы резко бледные, конечности на ощупь холодные. На коже волосистой части головы, лица, туловища, конечностей множественные мелкие элементы-розеолы, папулы, однокамерные везикулы, заполненные серозным содержимым. На слизистых ротоглотки, конъюнктивы обоих глаз, половых органов множественные мелкие везикулы, размером до 0,1-0,3 см в диаметре. Дыхание через нос затруднено. Кашель сухой нечастый. Дыхание поверхностное, одышка смешанного характера, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков). Перкуторно над легкими в нижних отделах справа и слева наблюдается укорочение перкуторного звука, аускультативно - в нижних отделах легких дыхание ослаблено, масса влажных мелкопузырчатых хрипов, единичные крепитирующие хрипы с обеих сторон. Сердечные тоны глухие, тахикардия до 190 в минуту. Живот вздут, доступен глубокой пульсации. Печень выступает из-под реберной дуги на 3,5 см. Селезенка + 1,0 см. Стул 1 раз жидкий, желто-зеленого цвета с прожилками крови. Отмечается олигоурия.

Лабораторные исследования:

ОАК: НВ 71 г/л; Эр2,6х10¹²/л; Le 4.2х10⁹/л; СОЭ 5 мм/час; п-9%, с-72%, л-16%, м-2%

ОАМ темно-желтый цвет, удельный вес - 1005, Le 12-18 в поле зрения, Эр 2-7 в п/з, эпителий плоский - 10-12 в п/з, эпителий зернистый - 7-10 в п/з; белок 0,33 г/л, кетоновые тела (+++).

Общий билирубин 48 ммоль/л, прямой-3 ммоль/л, 2, непрямой-16ммоль/л; АЛТ – 1,9 ммоль/л; АСТ-1,23 ммоль/л; тимоловая проба-9 единиц.

Копрограмма: зелено-желтый цвет, жидкая консистенция, слизь (+), лейкоциты 5-7 в поле зрения, эритроциты 0-3 в поле зрения, жирные кислоты и мыла умеренное количество, яйца глистов не обнаружены.

Рентгенография органов грудной клетки – 2-х сторонняя бронхопневмония.

ПЦР – обнаружен вирус Varicella Zoster.

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу - патогенные бактерии семейства кишечных не выявлены.

Диагноз: Ветряная оспа тяжелая висцеральная форма. Двусторонняя бронхопневмония ДН II ст. ИТШ I ст. ДВС I-II ст.

Задание:

1. Какие факторы способствовали развитию генерализованной формы заболеапния у данного ребёнка?

2.Обоснуйте основной диагноз и развившиеся осложнения.

3. Назначьте адекватную терапию.

Несмотря, на проводимое лечение состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. Наросла желтуха кожи и слизистых, усилилась дыхательная недостаточность, ребенок без сознания, отмечается анурия в течение 8 часов. Через сутки, после поступления в инфекционный стационар, в 13.00 произошла остановка дыхания и сердца. Реанимационные мероприятия эффекта не дали.

На вскрытии обнаружены мелкие множественные очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке.

В данном случае имело место совпадение клинического и патологоанатомического диагноза.

4. Был ли предотвратим летальный исход заболевания у данного ребёнка?

Учебная история болезни 26

Больной К., 1 год 6 месяцев, проживает в г. Симферополе.

Поступил в детскую инфекционную больницу по скорой помощи с жалобами на адинамию, вялость, частый жидкий стул до 12 раз в сутки, частые срыгивания, отказ от еды и питья.

Эпидемиологический анамнез. Ребенок из семьи ВИЧ инфицированных родителей наркоманов. Проживают в частном секторе, где нет удобств. Мать санитарно-гигиенические нормы не выполняет. Связывает ухудшение состояния ребенка с дачей творога, купленного на рынке.

Анамнез заболевания. 12 месяцев назад ребенку установлен диагноз СПИД. Отмечаются частые ОРВИ и кишечные инфекции. У ребенка сальмонеллезная инфекция с рецидивирующим течением в течение последнего года. Месяц назад появились герпетические высыпания на руках и ногах, на лице. Периодически возникает кандидозный стоматит, плохо поддающийся лечению противогрибковыми препаратами.

Настоящее состояние. Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное выраженным интоксикационным синдромом. Сознание спутанное, сопор. У ребенка монотонный плач, периодически стонет. Положительные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка (+), Брудзинский верхний (+), Кернинга (+). Очаговой симптоматики нет. Ребенок кахексичен (резко неполноценного питания). Отстает в психическом развитии. Правильного телосложения. Костно-мышечная система без патологии. Подкожно-жировой слой отсутствует. Тургор ткани и эластичность кожи резко снижены за счет выраженной дистрофии, на бедрах и плечах кожа собирается в складки. Кожные покровы бледно-землистого цвета, петехии. Кожа сухая, истонченная. Пальпируются подчелюстные, передне- и заднешейные лимфоузлы, подмышечные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре, безболезненные. Губы сухие с трещинками. На коже ушных раковин, губах, на верхних и нижних конечностях герпетические везикулезные высыпания. На слизистой ротовой полости кандидозные налеты – творожистого белого цвета, легко снимаются шпателем. Слизистые миндалин розовые, налетов нет. Из слухового прохода гнойное отделяемое. При надавливании на tragus плачет. Выражена одышка смешанного характера. ЧД до 60 в минуту. Дыхание стонущее, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки. Перкуторно в паравертебральной области укорочение перкуторного звука, аускультативно - дыхание ослаблено справа и слева, масса разнокалиберных влажных и крепитирующих хрипов.

Сердечные тоны глухие, тахикардия до 165 в минуту, систолический шум на верхушке и в пятой точке. Живот вздут, перистальтика усилена, урчание по ходу тонкого кишечника. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 2,0 см. Олигоурия. Стул частый до 12 раз в сутки обильный, водянистый с зеленью, прожилками крови со зловонным запахом.