Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Дифференциальную диагностику острого панкреатита можно провести с острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу.

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печени по М.Г. Курлову: 10х8х7 см

- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 10 см.

- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 8 cм.

- косой размер – 7 см.

Желчный пузырь - не пальпируется.

Селезенка:

Селезенка не пальпируется. Перкуторно верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 10 см, поперечника – 5 см.

Пальпация поджелудочной железы болезненная. Положительный симптом Керте, Мейо-Робсона. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено(гиперемии, припухлости). Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное

безболезненное.

Половая система.

Менструации с 16 лет, цикл (30-35 дней) установился в течение года. После начала половой жизни характер менструаций и продолжительность цикла не изменилась. 7 беременностей, роды-4, аборты-3. Климакс в 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Операция-Экстирпация матки с придатками- 2006г. по поводу злокачественного новообразования.

Эндокринная система.

Признаки нарушения функций желез внутренней секреции(экзофтальм, ожирение, пигментации кожи, жажда, полиурия) отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система.

Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Речь и письмо не нарушены. Симптомы: Кернига, Брудзинского, Менингеальные отсутствуют. Активные и пассивные движения в полном объеме. Патологические рефлексы отсутствуют. Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушена.

Органы чувств.

Зрение нормальное. Слух снижен. Обоняние в норме, вкусовые ощущения не нарушены. Осязание сохранено.

VI Местные признаки заболевания.

При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах.При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.

VII Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб больной: сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, метеоризм. Анамнестических данных: Сильная боль возникла после погрешности в диете. В результате объективного исследования: При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах.При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.

Наиболее вероятное заболевание у данной больной острый панкреатит.

VIII План дальнейшего исследования.

1 ОАК

2 ОАМ

3 Биохимический анализ крови (α амилаза, липаза, С-реактивный белок)

4 УЗИ внутренних органов(поджелудочной железы)

5 ЭКГ

6 Рентгенография органов брюшной полости

7 Компьютерная томография

IX Данные специальных методов исследования

ОАК. 5.03.12г.

Эритроциты – 4,5 х 10¹² в 1 л.

Гемоглобин – 133 г/л.

Лейкоциты – 10,3х 10^9/Л.(

Тромбоциты-126×10^9/Л.

Эозинофилы – 10 %.

Палочкоядерные – 12 %.

Сегментоядерные – 63 %.

Лимфоциты – 21 %.

Моноциты – 4 %.

СОЭ – 7 мм в час.

Заключение- лейкоцитоз.

ОАМ 5.03.12г

Удельный вес – 1014 г/л

Цвет- желт.

Реакция - щелочная

Белок – отр.

Эритр.-отр.

Сахар – отрицательный.

Эпителий-1-2 в п.з.

Заключение-норма

Биохимия крови 5.03.12г.

Билирубин общ.-10,8 мкмоль/л

Общ. Белок -78% (65-85%)

Креатинин-75мкмоль/л (62-115)

Мочевина- 4,0ммоль/л (3,3-6,6)

Амилаза-51 Ед/л

Заключение Повышенное содержание амилазы в крови.

УЗИ 6.03.2012г.

Печень: Контуры ровные. Правая доля -145 мм, Левая доля- 65 мм, Портальная вена-10мм. Структура слегка не однородная, эхогенность средняя. В IV сегменте кальцинат 3 мм в диаметре.

Желчный пузырь: 64х25 мм. Форма грушевидная. Стенки 3,5 мм, содержимое однороднее. Желчный проток не расширен. Холедох-4мм.

Поджелудочная железа: контуры не ровные, плотные. Головка 33мм, тело 15 мм, хвост 21мм. Структура не однородная, эхогенность повышена.

Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

ЭКГ 6.03.2012г

Заключение- Ритм синусовый. ЧСС 70 уд. в мин. ЭОС отклонена резко влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.

X Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита можно провести с острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу.

Схожие признаки острого панкреатита и острого катарального холецистита

В данном случае у больной боли возникли в результате погрешности в диете, что характерно для этих заболеваний. Боли носят постоянный характер, локализуют в верхних отделах живота, вздутие живота.

Тошнота. Субфебрильная температура 37,1С, в ОАК-лейкоцитоз (Лейкоциты – 10,3х 10^9/Л).

Но при этом у данной больной отсутствуют признаки говорящие за острый холецистит, симптомы: Ортнера, Мерфи, Шофара- отрицательные. Имеются признаки характерные для острого панкреатита боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота. При пальпации живот болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте. В крови повышение α амилазы.

Дифференциальный диагноз пенетрирующей язвы в поджелудочную железу и хроническим панкреатитом:

Общие симптомы: боль в верхних отделах живота, опоясывающий характер болей. Тошнота. В крови лейкоцитоз, повышение α амилазы.

Отличие панкреатита от пенетрирующей язвы:

При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными (теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность.

У данной больной имеются признаки характерные для острого панкреатита. Возникновение долей связано с погрешностью в диете, боль носит постоянный характер. При пальпации живот болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.

XI Этиология

Основной физиологический фактор- заболевание внепеченочных желчных путей. На втором месте алкоголизм.

Повреждение поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота.

Заболевание 12-й кишки (пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, дуоденальные дивертикулы и др.)

Патоморфология- Основу патоморфологических изменений при панкреатите составляет последовательная или синхронная в различных анатомических зонах смена процессов воспаления, некробиоза, некроза и инфицирования. Выявляются очаги стеатонекроза и интерстициального некроза.

Отечный панкреатит-морфологически и гистологически характеризуется отеком ткани железы, ее уплотнение.

Жировой панкреонекроз характеризуется увеличением поджелудочной железы, резким отеком с исчезновением дольчатости ее структуры,наличием очагов и зон стеатонекроза, а также участков геморрагий.

Геморрагический панкреонекроз- в паренхиме поджелудочной железы определяют обширные участки кровоизлияний, геморрагические имбибиции, зоны некроза черного серого цвета.

Патогенез-основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы. Комбинация нескольких пусковых факторов приводит к повреждению ацинарной клетки. При этом происходит слияние зимогенных гранул и лизосомальных гидролаз. Следствием чего становится активация проферментов с последующим выходом протеаз в интерстиций поджелудочной железы. В результате происходит ее аутокаталитическое переваривание. Активированные ферменты поджелудочной железы это первичные факторы агрессии- оказывают местное воздействие. Вторичные факторы агрессии-брадикинин, гистамин, серотонин увеличивают сосудистую проницаемость, нарушают микроциркуляцию в результате чего формируется отек.

Возможные осложнения в течение данного заболевания:

Местные- панкревтический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный перитонит, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, желудочно-кишечные свищи, кровотечения.

Внебрюшинные осложнения- панкреатогенный шок, септический шок, полиорганная недостаточность.

XII Клинический диагноз.

Основное заболевание- Острый панкреатит. Отечная форма.

Сопутствующие заболевания- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

Обоснование основного заболевания.

Острый панкреатит. Отечная форма.

- На основании жалоб больной на сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, метеоризм.

- На основании объективных методов исследования- При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. Пальпация поджелудочной железы болезненная. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.

- На основании специальных методов исследования

ОАК. 5.03.12г.

Эритроциты – 4,5 х 10¹² в 1 л.

Гемоглобин – 133 г/л.

Лейкоциты – 10,3х 10^9/Л

Тромбоциты-126×10^9/Л.

Эозинофилы – 10 %.

Палочкоядерные – 12 %.

Сегментоядерные – 63 %.

Лимфоциты – 21 %.

Моноциты – 4 %.

СОЭ – 7 мм в час.

Заключение- лейкоцитоз.

Биохимия крови 5.03.12г.

Билирубин общ.-10,8 мкмоль/л

Общ. Белок -78% (65-85%)

Креатинин-75мкмоль/л (62-115)

Мочевина- 4,0ммоль/л (3,3-6,6)

Амилаза-51 Ед/л

Заключение Повышенное содержание амилазы в крови.

УЗИ 6.03.2012г.

Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

XIII Лечение

Методы лечения:

Консервативная терапия

- подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки

- снижение ферментной токсинемии

- ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств

- устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях

- улучшение реологических свойств крови

- борьба с гипоксемией

- лечение парезов ЖКТ

- купирование болевого синдрома

Хирургическое лечение - принцип хирургического лечения зависит от фазы развития заболевания, клинико-морфологической формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания. Острый отечный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита,- показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при остром панкреатите считают сохранения или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение консервативной терапии. Случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространенности поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:

- срединная лапаротомия

- двухподреберный доступ

- люмботомия

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном расплавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока.

1. Диета стол 0 на 3 дня, затем стол 1п

2. Режим III

3. Пузырь со льдом на область эпигастрия.

4. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed

Dtd № 10 in ampullis

S. Вводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по

20000 Ед.

5. Rp: Sol. Sandostatini 1ml

D.S вводить подкожно 0,2 3 раза в день.

6. Rp: Sol. Novocaini 0,25% 100ml

Sol.Glucosae 0,5% 400 ml

S. Вводить внутривенно капельно.

7. Rp: Sol. Spazgani 5,0

Dtd № 5

S. Вводить внутримышечно при болях.

Прогноз: При полном устранении причины приведшей к развитию острого отечного панкреатита, функция органа полностью восстанавливается, качество жизни существенно не страдает.

Дневник курации.

Дата	Течение болезни	Назначение
06.03.2012 Т_утро=37,1 Т_веч=37,3 Пульс=75/мин АД=130/90 мм РТ ст	жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, метеоризм. Состояние средней степени тяжести. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 75 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Мерфи, Ортнера – отрицательные. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	8. Диета стол 0 на 3 дня, затем стол 1п 9. Режим III 10. Пузырь со льдом на область эпигастрия. 11. 12. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis SВводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. 7. Rp:Sol.Novocaini0,25% 100ml Sol.Glucosae 0,5%400 ml S. Вводить внутривенно капельно. Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводить внутримышечно при болях. Rp: Sol. Sandostatini 1ml D.S вводить подкожно 0,2 3 раза в день.
07.03.2012 Т_утро=37,0 Т_веч=37,1 Пульс=70/мин АД=120/80 мм РТ ст	жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту. Состояние средней степени тяжести. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 70 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Мерфи, Ортнера – отрицательные. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	13. Диета стол 0 на 3 дня, затем стол 1п 14. Режим III 15. Пузырь со льдом на область эпигастрия. 16. 17. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis SВводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. 8. Rp:Sol.Novocaini0,25% 100ml Sol.Glucosae 0,5%400 ml S. Вводить внутривенно капельно. Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводить внутримышечно при болях. Rp: Sol. Sandostatini 1ml D.S вводить подкожно 0,2 3 раза в день.
8.03.2012 Т_утро=36,6 Т_веч=36,8 Пульс=74/мин АД=125/80 Мм РТ ст	Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное.Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 74 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в эпигастрии, и левом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. симптомы Мейо-Робсона- отрицательный, Керте-положитель Стул оформленный.. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	18. Диета стол 0 на 3 дня, затем стол 1п 19. Режим III 20. Пузырь со льдом на область эпигастрия. 21. 22. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis SВводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. 9. Rp:Sol.Novocaini0,25% 100ml Sol.Glucosae 0,5%400 ml S. Вводить внутривенно капельно. Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводить внутримышечно при болях. Rp: Sol. Sandostatini 1ml D.S вводить подкожно 0,2 3 раза в день.
9.03.2012 Т_утро=36,6 Т_веч=36,8 Пульс=69/мин АД=120/80 мм РТ ст	Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 69уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в верхних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Мейо-Робсона отрицательный, Керте положительный.Стул регулярный, оформленный.Мочеиспускание свободное.	Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Sol. Sandostatini 1ml D.S вводить подкожно 0,2 3 раза в день.

Эпикриз.

Больная Ломакина Анна Тимофеевна 74 года, находился на лечение в 3-м хирургическом отделение с 05.03.2012г. по 12.03.2012г с диагнозом:

Основное заболевание- Острый панкреатит, отечная форма.

Сопутствующие заболевания- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, локализованные преимущественно в левом подреберье и эпигастральной области, тошноту, метеоризм.

Из анамнеза - Ухудшение состояния в течении 15 часов, когда после погрешности в диете появились сильные боли в верхних отделах живота преимущественно в области эпигастрия и в левом подреберье, тошнота. Боли носили постоянный характер, самостоятельно больная лекарство не принимала, вызвала БСМП и была доставлена в МБУЗ «ГКБСМП № 1 г. Оренбурга. Госпитализирована в хирургическое отделение № 3.

Объективно- Язык чистый, влажный. При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах.При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.

ОАК: 05.03.2012г.

Лейкоциты-10,3 * 10 9/л; Эритроциты – 4,5 х 10¹² в 1 л.

Гемоглобин-133 г/л; СОЭ-7 мм/ч; П-12%; С-63%;Э-10%; Л-21%; М-4%

Биохимический анализ крови от 05.03.2012г.

Билирубин общ – 10,8мкмоль/л;Креатинин-75 ммоль/л; Мочевина-4,0 ммоль/л; α амилаза – 51 Ед

ОАМ 05.03.2012г.

Цвет: желтый; Прозрачность: прозр.Реакция – щелоч.

Удельный вес – 1014; Белок: отр.Лейкоциты: ед.в поле зрения

Эпителий: плоский 1-2 в поле зрения; Эритроциты: отр.

ЭКГ от 06.03.2012г Заключение- Ритм синусовый. ЧСС 70 уд. в мин. ЭОС отклонена резко влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ 06.03.2012г.

Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Рекамендованно:

1. Соблюдение диеты с исключением копчености, острые, жирные, жаренные блюда, соления, алкоголь.

2. Наблюдение гастроэнтеролога.

Литература

1 Вышетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Санкт-Петербург, 2000.

2 Елецкая О.И Острый панкреатит. Л., 1987

3 Хирургические болезни: учеб.: в 2 т / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко- М.:ГЭОТАР- Медиа, 2006.

4 Шалимов Н.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. М., 1970

ГОУ ВПО «Оренбургская Государственная Медицинская Академия Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию»

Кафедра госпитальной хирургии.

Зав.каф.-д.м.н. проф. В.С. Тарасенко

Преподаватель- асс. К.м.н. С.В.Кретинин

История болезни

Ломакина Анна Тимофеевна 74года.

Клинический диагноз:

Основное заболевание-Острый панкреатит, отечная форма.

Сопутствующие заболевания- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

Куратор- ст.512 гр.

Гашенко Н.А.

Начало курации 6.0312г

Оренбург 2012г.

Воспользуйтесь поиском по сайту: