Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Ритм двухчленный. Шумов нет. Шум трения перикарда отсутствует.




 

Желудочно – кишечный тракт.

 

Слизистые ротовой полости чистые, розовые, нормальной влажности. Язык влажный не обложен, без язв. Дёсны умеренно влажные, розовые, выводные протоки слюнных желёз не гиперемированы. Зёв не гиперемирован, миндалины не выступают за края нёбных дужек.

Глотание жидкой и твёрдой пищи не затруднено.

При осмотре лёжа и стоя живот правильной формы, выбухания и вздутия передней брюшной стенки нет, подкожные вены не расширенны, кожа бледная, умеренной влажности.

При поверхностной пальпации в положении лёжа живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины и расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско нижняя граница желудка определяется на 2 см. выше пупка на протяжении 10 см., безболезненна. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 20 см. виде плотного безболезненного цилиндра диаметром 2 см., смещающегося на 5 см., перистальтических движений и урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного безболезненного цилиндра диаметром 3 см., смещающегося на 3 см., определяется урчание при пальпации. Нисходящая, восходящая и поперечно ободочная кишки не пальпируются.

При перкуссии область желудочного тимпанита определяется до нижней границы желудка (2 см. выше пупка по обе стороны от средней линии живота на протяжении 10 см.). Симптом Менделя отрицательный, шум плеска не выявлен. Над кишечником определяется тимпанит с различными оттенками притупления. Наиболее выражено притупление в околопупочной области. Симптом флюктуации отрицательный.

При аускультации выслушиваются периодические перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выявлен.

Исследование печени и желчевыводящих путей.

Видимого увеличения области печени нет, пульсация не определяется. При пальпации по Образцову – Стражеско нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный. При перкуссии верхняя граница печени определяется по правой окологрудинной линии на 4 ребре, по правой среднеключичной линии на 6 ребре, по правой передней подмышечной линии на 7 ребре. Нижняя граница – по краю правой реберной дуги по среднеключичной и окологрудинной линиям справа, на 3 см. ниже мечевидного отростка по передней срединной линии.

Размеры печени по Курлову:

1. Правая среднеключичная линия – 9 см.

2. Передняя срединная линия – 7 см.

3. По краю левой реберной дуги – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется, болезненности при пальпации нет. Френикус – симптом (симптом Мюсси – Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье отрицательны.

Селезёнка не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Керте отрицательный. В треугольнике Шоффара болезненности нет. Точки Дежардена, Мейо – Робсона 1, 2 безболезненны.

Стул со слов больного регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его тёмная.

 

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет.

 

Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа не увеличена. При пальпации определяются доли щитовидной железы на 1 см. ниже перстневидного хряща размером 5,5*1 см. Перешеек шириной около 1 см. Поверхность железы гладкая, консистенция плотноватая, узлы не определяются, при глотании подвижна, безболезненна. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

 

Неврологический статус:

 

1. Состояние психики:

Больной контактен, сознание ясное.

Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.

Мышление абстрактно – логическое.

Память в норме. Амнезий (анте- и ретроградных) нет.

Эмоциональный фон: не нарушен.

Критика к своему состоянию сохранена.

Поведение при исследовании: мимика и жестикуляция в норме, манера изложения последовательная. Эмоциональные реакции на беседу незначительные.

2. Речь, гнозис, праксис:

Речь больного в норме.

Речь других людей понимает (сенсорной афазии нет).

Целенаправленные движения не нарушены.

Значение зрительных и слуховых раздражителей понимает, ориентируется в пространстве и топографии частей своего тела.

 

3. Функции черепных нервов:

1 пара: обоняние не нарушено.

2 пара: острота зрения не нарушена, D=S=1. Цветоощущение сохранено. Выпадения полей зрения нет.

3-4-6 пары: зрачки круглые, с ровными краями, обычной величины, равномерные. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) в N. Конвергенция в норме. Глазные щели: ширина открытия в норме, D=S. Движения глазных яблок не нарушены. Нистагм не выявлен.

5 пара: болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка не нарушена. Болезненности при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва нет. Корнеальный рефлекс сохранён. Функция жевательных мышц не нарушена.

7 пара: функция мимических мышц не нарушена. Надбровный рефлекс в N с обеих сторон. Симптомов орального автоматизма нет.

8 пара: острота слуха в N. Шумов в ушах нет. Головокружения нет.

9-10 пары: фонация не нарушена. Глотание, вкус не нарушены.

11 пара: контуры и функции трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц в N.

12 пара: внешний вид языка: атрофии, фасцикуляций нет. Подвижность сохранена, при высовывании языка изо рта – девиации нет.

4. Двигательные функции:

Активные и пассивные движения головы, конечностей, туловища не нарушены.

Тонус мышц сохранен.

Сила мышц и трофика сохранены. Фибрилляций и фасцикуляций нет. Движения не замедлены. Патологических синкинезий нет. Гиперкинезов нет.

Сухожильные рефлексы с рук и ног равномерны, не повышены. Расширения рефлексогенных зон нет.

Клонусов нет.

Патологических рефлексов нет.

5. Чувствительность:

Болей и парестезий нет.

При пальпации нервов и корешков боли нет.

Болевая, температурная, тактильная и мышечно-суставная чувствительность не нарушена.

6. Координация движений:

Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет.

Тремора конечностей нет. Почерк ровный.

7. Менингеальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского нет.

8. Вегетативные функции:

Местных изменений температуры и окраски кожи нет.

Дермографизм не нарушен.

Пото -, слюно - и салоотделение не нарушено.

Трофических изменений кожи и её придатков нет. Пролежней нет.

Болезненности при пальпации вегетативных узлов и сплетений нет.

9. Тазовые органы:

Со слов больного задержки кала и мочи нет, императивных позывов нет. Автоматизм мышц мочевого пузыря сохранен.

Патогенез выявленных симптомов:

1. Кашель – возникает из – за гиперпродукции бронхиальной слизи вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки бронхов.

2. Слизисто – гнойный характер мокроты обусловлен присоединением бактериальной флоры.

3. Слабость возникает вследствие дыхательной недостаточности и воздействия на ЦНС продуктов жизнедеятельности бактерий.

4. Боль в грудной клетке обусловлена раздражением листков брюшины.

5. Подъем температуры обусловлен воспалительным процессом.

6. Одышка возникает вследствие скопления жидкости в полости плевры и сдавления прилежащей части лёгкого, что приводит к уменьшению ЖЕЛ.

Основные синдромы:

1.Синдром поражения бронхов:

- кашель со слизисто – гнойной мокротой.

2. Синдром дыхательной недостаточности:

- одышка при незначительной физической нагрузке, слабость.

3. Синдром интоксикационно – воспалительный:

- слабость, подъем температуры тела.

 

Предварительный диагноз:

Острая атипичная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Абсцесс нижней доли правого лёгкого. Экссудативный плеврит справа. Хронический обструктивный бронхит. ДН 2. Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

 

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Посев мокроты.

5) Rg исследование грудной клетки.

6) ЭКГ

7) Пневмотахометрия

8) УЗИ плевральной полости

9) ФБС + промывные воды

10) Фистулоскопия

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...