 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Д.м.н., профессор Дрожжин Е.В.
Кафедра факультетской хирургии
Преподаватель: Дрожжин Е.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Шелковая Татьяна Михайловна
Клинический диагноз: Посттромбофлебитическая болезнь бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности отечно варикозная форма. ХВН 1ст. Обострение.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь 1 стадии, АГ 2 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации. Псориаз.
Куратор студентка V курса
Группы №31-80А
Шустова А.С.
Время курации: с 06.12.12г. по 10.12.12г.
Сургут, 2012г
Особые отметки:
Группа крови: I,Rh+
Непереносимость лекарственных
Веществ: отрицает
Паспортная часть
Ф.И.О. больного: Шелковая Татьяна Михайловна
Возраст: 15.09.1951г. (61 год)
Семейное положение: замужем
Пол: женский
Место постоянного жительства: г.Сургут, ул.Губкина д.9, кв.59
Место работы: не работает
Дата поступления в клинику: 03.12.12г.
Диагноз направления: Посттромбофлебитическая болезнь бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности отечно варикозная форма. ХВН 1ст. Обострение
Диагноз при поступлении:
Диагноз клинический: Посттромбофлебитическая болезнь бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности отечно варикозная форма. ХВН 1ст. Обострение
Диагноз заключительный:
Основной: Посттромбофлебитическая болезнь бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности отечно варикозная форма. ХВН 1ст. Обострение.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 1 стадии, АГ 2 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации. Псориаз.
|
|
|
Жалобы:
На чувство тяжести, периодические отеки, наличие варикозно - расширенных вен правой нижней конечности. При физической нагрузки жалобы усиливаются. Судороги в ночное время, купируются самостоятельно.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1991 года, когда перенесла острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Противорецидивное лечение не проходила. В течение 10 лет отмечает появление варикозно - расширенных вен правой н/конечности. Со временем состояние ухудшалось, появились новые симптомы в виде отеков, болевого синдрома,судороги учащались. В связи с этим обратилась самостоятельно в приемное отделение КГБ№1, госпитализирована в ОСХ в экстренном порядке, для проведения курса консервативной сосудистой терапии, решение вопроса об операции.
Страховой анамнез: больничный лист не нужен.
Anamnesis vitae:
Родилась в Омской области, на севере с 1996 года. Проживает в благоустроенной квартире с мужем. Питание полноценное, диету не соблюдает. Употребление наркотиков отрицает. Курение отрицает, курила раньше с 16 лет, в течение 15 лет. Прием алкоголя 1-2 раза в полгода. Перенесенные операции: киста яичника (1997г.). Флебэктомия (1991г.).
Вирусный гепатит, туберкулез, тиф брюшной и сыпной, малярию, острые кишечные инфекции, венерические заболевания и ВИЧ-инфекцию отрицает.
Гемотрансфузии и донорство в течение жизни отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, 6 беременностей, 5 абортов, 2 родов.
Данные физикальных методов исследования.
Status praesents.
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Сознание: ясное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: гиерстеническое
Вес: 80 кг
Рост: 160 см
Походка: нормальная
Питание: аппетит снижен
Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка: физиологической окраски, тургор в норме, влажность умеренная. Подкожно жировая клетчатка развита равномерно. На разгибательных поверхностях располагаются высыпания полиморфные, представлены в виде папул,пятен и пузырьков, расположенных на эритематозном фоне.
|
|
|
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, локтевые, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: развита в соответствии с полом и возрастом. Болезненность при поколачивании отсутствует, мышечный тонус равномерен, симметричен с обеих сторон.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки:
§ Форма: нормостеническая
§ Деформация (лордоз, кифоз, кифосколиоз): не отмечается
§ Тип дыхания: смешанный
§ Частота дыхания: 16/мин
§ Одышка: не отмечается
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна при поколачивании.
Перкуссия легких:
ü Сравнительная: над всей поверхностью легких ясный легочной звук
ü Топографическая:
§ Верхние границы легких 2см спереди; 1,5см левое легкое и 1 см правое легкое спереди.
§ Нижние границы легких:
| Линии | Правое | Левое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | |
| Среднеключичная | 6 ребро | |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Задняя подмышечная | 8 ребро | 8 межреберье |
| Лопаточная | 9 ребро | 9ребро |
| Околопозвоночная | На уровне 10гогрудного позвонка | На уровне 10гогрудного позвонка |
Подвижность нижнего края правого легкого по среднеключичной линии 3 см
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: сердечного горба нет, верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует, патологические пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружены. Пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается.
Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация магистральных сосудов отсутствует.
Перкуссия:
ü Границы относительной тупости сердца:
§ Правая: по правому краю грудины в пятом межреберье
§ Верхняя: третье межреберье
|
|
|
§ Левая: на 2 см кнаружи от средне –ключичной линии
Ø Ширина сосудистого пучка: 4 см
Ø Ширина поперечника сердца: 12,5 см
Ø Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация:
1 точка (митральный клапан – на верхушке сердца) на уровне 5-го межреберья по средне-ключичной линии. Тоны ритмичные, ясные. Усиление I тона. Соотношение тонов не изменено
2 точка (аортальный клапан и устье аорты), во втором межреберье у правого края грудины. Тоны ритмичные, ясные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов не изменено.
3 точка (клапан легочной артерии и её устье), во втором межреберье у левого края грудины. Тоны ритмичные, ясные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов не изменено.
4 точка (трёхстворчатый клапан и атриовентрикулярное отверстие), у основания мечевидного отростка. Тоны ритмичные, ясные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Соотношение тонов не изменено.
5 точка (точка Боткина - Эрба), справа от грудины в месте прикрепления 3 – ребра (или 3 межреберья). Тоны ритмичные, ясные. Соотношение тонов не изменено.
Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют
Частота сокращений в минуту: 75в/мин АД 130 и 80 мм рт.ст.
Система пищеварения:
Язык: влажный, обложен беловатым налетом по краям.
Десны: без видимой гиперемии, кровотечений не обнаружено.
Живот: Живот правильной округлой формы, не вздут, симметричный. Грыжевых выпячиваний, гиперпигментации, сыпи, расширения подкожных вен, расчёсов, кровоизлияний нет. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона - отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Границы печени по Курлову:
l.med.clavicularis 12 cm;
l.ma – 11cm;
лев реб.дуга 9 см.
При перкуссии отмечается нерезкая болезненность.
Верхняя граница селезёнки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
|
|
|
Кишечник: болезненность при пальпации не отмечается.
Кишечник:
Глубокая пальпация по Образцову – Сражеско
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного,не урчащего.подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, урчащего при надавливании,умеренно подвижного.
В глубине правой подвздошной области пальпируется подвздошная кишка в виде мягкого умеренно подвижного цилиндра, размером около 2 см, урчащего при выскальзывании из под пальцев.
Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности толщиной 2.5 см, легко смещаемого вверх и вниз, не урчащего.
Поджелудочная железа: точки проекции безболезненны.
Система мочевыделения:
Расспрос:
Мочеиспускание: со слов пациентки 4 раза в сутки (1 раз ночью) безболезненное,произвольное, свободное. После завершения есть ощущение опорожнения мочевого пузыря.
Дизурические явления: со слов пациентки отсутствуют.
Осмотр:
Поясничная область: Выбуханий, гиперемии, припухлости,дренажей в области почек не обнаружено.
Надлобковая область: выбуханий, рубцов, дренажей нет.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация:
Почки в горизонтальном и вертикальном положении и на боку не пальпируются.
|
|
|
