 |
Недостаточность митрального клапана.
|
|
|
|
Пороки сердца.
Врожденные (ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты, открытый аортальный проток)
Приобретенные
Приобретенные пороки сердца.
Изолированные – 1 вид порока, поражение 1 клапана (митральный стеноз)
Сочетанные - 1 вид порока на разных клапанах (сочетанный митрально-аортальный стеноз)
Комбинированные – разные виды порока на 1 клапане (митральный стеноз + митральная недостаточность)
Сложные - разные виды порока на разных клапанах (митрально-аортальный порок с преобладанием митральной недостаточности).
Наиболее часто встречается поражение митрального клапана (50 % всех приобретенных пороков сердца)
25 % - митрально-аортальные пороки
25 % - митрально-трикуспедальные пороки + митрально-аортально-трикуспедальные пороки + изолированные аортальные пороки.
Суммарно поражение митрального клапана встречается в 90 % случаев всех приобретенных пороков сердца.
Митральный стеноз.
Митральный стеноз – порок, обусловленный сужением левого атриовентрикулярного отверстия, при котором создаются препятствия току крови из левого предсердия в левый желудочек.
Чаще болеют женщины.
50 % - изолированный митральный стеноз
45% - комбинированный митральный порок с преобладанием митрального стеноза.
Классификация:
Приобретенный
Врожденный (сочетание МС + ДМПП= синдром Лютембуше).
Причины МС:
1. ревматизм
2. атеросклероз
3. системные заболевания (СКВ, склеродермия, дерматомиозит),
4. антифосфолипидный синдром.
Патогенез:
При ревматизме происходит срастание створок митрального клапана, уменьшается левое атриовентрикулярное отверстие (в норме = 4-6 кв. см). Прогрессирование медленно на 0,3 мм/год. При резко выраженном стенозе площадь атриовентрикулярного отверстия составляет 1 кв. см.
|
|
|
Гемодинамика:
Для обеспечения прохождения крови через суженное отверстие в полости левого предсердия повышается давление, возрастает разность давления между левым предсердием и левым желудочком.= гипертрофия левого предсердия.
Затем развивается дилатация левого предсердия.
При систоле предсердий не закрываются устья легочных вен, что приводит к повышению давления в легочных венах = развивается венозный застой в малом круге кровообращения. (возможен отек легких).
Далее повышается давление в легочных артериях.
Работа правого желудочка против повышенного давления приводит к гипертрофии правого желудочка. При этом происходят необратимые изменения в сосудах легких, кровь не пропотевает через сосудистую стенку (отеки легких прекращаются), развивается легочная гипертензия (одышка постоянная).
Повышенная нагрузка на правый желудочек приводит к дилатации правого желудочка.
Снижается сократительная способность правого желудочка. Часть крови остается в правом желудочке и правом предсердии.
Перегрузка правого предсердия объемом.
Застой по большому кругу кровообращения (увеличение печени, отеки).
Клиническая картина митрального стеноза:
Прогрессирование порока происходит медленно, жалобы появляются постепенно.
Жалобы:
* Инспираторная одышка – основная жалоба.
Чем более выражена одышка, тем резче стеноз. При резком стенозе (1 кв.см.) одышка при медленной ходьбе и подъеме на 2-й этаж. При нерезком стенозе (более 1,5 кв.см) часто отеки легких.
* Тахикардия – компенсаторный механизм (снижается ударный объем сердца. Для
Поддержания минутного объема учащается ЧСС).
* Кашель сухой или со скудным отделением слизистой мокроты при физических нагрузках, не проходит при приеме противокашлевых препаратов.
|
|
|
*Кровохаркание – от прожилок крови до легочного кровотечения.
*Ишемия всех органов и тканей
(ишемия мозга – гипотония, головные боли, головокружение, обмороки)
(ишемия почек – артериальная гипертензия)
(ишемия печени – иктеричность, повышение билирубина, АЛТ, АСТ)
(ишемия кишечника – боли в животе)
*Жалобы, связанные с осложнениями МС.
При осмотре:
Больные астенического телосложения, кожные покровы бледные, цианоз лица, цианотичный румянец щек.
Пальпаторно – диастолическое дрожание грудной клетки («кошачье мурлыкание»),
- симптом двух молоточков – основание ладони на верхушку, пальцы во 2
межреберье слева – усиленные удары митрального и клапана легочной артерии
-Усиление эпигастральной пульсации
Границы сердца расширены вверх и вправо
Аускультация сердца: Усилен 1 тон (хлопающий 1 тон)
Митральный щелчок (в диастолу)
«Ритм перепела» на верхушке (хлопающий 1 тон-нормальный 2 тон –
митральный щелчок).
Диастолический шум на верхушке (выслушивается после митрального щелчка, усиливается перед 1 тоном, не проводится в точку Боткина, выслушивается только на верхушке, лучше выслушивается в положении на левом боку или после небольшой нагрузки)
При развитии легочной гипертензии - акцент 2 тона на легочной артерии
Диастол шум относит пульмональн недостаточности
(симптом Грехам Стилла).
При трикуспедальной недостаточности – шум в 5 межреб слева на вдохе (сим-м Ривело-Корвало)
Пульс малый, асимметричный, на левой лучевой артерии слабее
АД снижено
Осложнения митрального стеноза:
- Нарушение ритма и проводимости сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий.
- Тромбоэмболические осложнения
- Сдавление органов грудной полости увеличенным левым предсердием (дисфагия, осиплость голоса, ослабление пульса на левой лучевой артерии.
Дополнительная диагностика.
- Фонокардиография
- Рентгенография грудной клетки
- Томограмма сердца
- ЭКГ – Р –mitrale, отклонение ЭОС вправо, полная блокада правой ножки пучка Гиса.
- УЗИ сердца – дилатация левого предсердия > 40 мм.
- ЭХОКГ – расширение легочной артерии
- Катетеризация и контрастирование полостей сердца.
|
|
|
Лечение:
Ограничение физических нагрузок.
Дыхательная гимнастика
Ограничение жидкости и соли.
Борьба с тахикардией – вначале B-блокаторы
Далее сердечные гликозиды.
Мочегонные
Рибоксин, Оротат Калия, Неотон
Хирургическое лечение –
Виды: митральная комиссуротомия
Протезирование митрального клапана
Баллонная дилатация митрального стеноза – разрыв комиссур (не радикально, но
возможно при беременности, тяжелым больным, пожилым больным).
Прогноз: при хирургическом лечении прогноз благоприятный.
Недостаточность митрального клапана.
Недостаточность митрального клапана – неполное смыкание створок митрального клапана во время систолы левого желудочка.
В изолированном виде встречается редко. Чаще в сочетании со стенозом левого АВ отверстия.
Причины:
Ревматизм
Атеросклеротическое поражение створок и хорд
Инфекционный эндокардит
Коллагенозы
Ревматоидный артрит
Дилатационная кардиомиопатия.
Патогенез: Склерозирование створок клапана приводит к неполному их смыканию в систолу желудочков.
Гемодинамика:
В результате неполного смыкания створок митрального клапана происходит обратный ток крови при систоле левого желудочка из полости левого желудочка в левое предсердие. Гипертрофия левого желудочка – дилатация левого желудочка- Гипертрофия левого предсердия - дилатация левого предсердия.- повышение давления в полости левого предсердия- повышение давления в легочных венах - застой в малом круге кровообращения- повышение давления в правых отделах сердца- застой по большому кругу кровообращения.
Клиническая картина.
На первых стадиях жалоб не предъявляют, затем жалобы на одышку, сердцебиение, приступы сердечной астмы, боли в области сердца, кашель, кровохаркание.
Сердечный горб в левой половине грудной клетки
Смещение верхушечного толчка влево
Верхушечный толчок разлитой, усиленный
Расширение границ сердца влево
Аускультативно: ослабление 1 тона на верхушке
Мягкий систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в
|
|
|
подмышечную область, усиливается в положении на левом боку и при
выдохе.
Увеличенная печень
Отеки нижних конечностей
Полостные отеки.
Осложнения МН:
Дилатация левых камер сердца
Легочная гипертензия
Дополнительные обследования:
ЭКГ- гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.
Рентген грудной клетки – митральная конфигурация сердца
Отклонение пищевода
Увеличение размеров сердца.
ЭХОКГ- неполное смыкание створок митрального клапана
Митральная регургитация.
Лечение:
Хирургическое – протезирование митрального клапана.
Консервативное – лечение ХСН
(ингибиторы АПФ, нитраты, сердечные гликозиды, мочегонные).
Аортальный стеноз.
Аортальный стеноз – сужение аортального отверстия, препятствующее току крови из левого желудочка в аорту.
В изолированном виде встречается редко. Длительно компенсирован. Клинические проявления начинаются в возрасте 40-50 лет.
Причины:
Ревматизм
Атеросклероз аортального клапана
Инфекционный эндокардит
СКВ, ССД
Первичный идиопатический кальциноз аортального клапана.
Гемодинамика:
Нагрузку испытывает левый желудочек, долго компенсирован (40-50 лет). Перегрузка давлением, в полости левого желудочка АД = 130мм рт ст, в аорте АД=120 мм рт ст. Гипертрофия левого желудочка. По мере прогрессирования добавляется перегрузка объемом - дилатация левого желудочка – относительная митральная недостаточность – перегрузка левого предсердия – повышение давления в легочных венах – застой в малом круге кровообращения (отек легких) - гипертрофия и дилатация правого желудочка – правого предсердия – застой в большом круге кровообращения.
Клиническая картина:
При незначительных нагрузках жалобы появляются постепенно – ишемия органов и тканей (головные боли, головокружение, обмороки, ОНМК, боли в сердце, приступы стенокардии, ишемическая нефропатия, ишемия печени.
При прогрессировании стеноза аортального клапана симптомы связаны
с декомпенсацией порока – одышка, отек легких, полостные и периферические отеки, олигурия.
Бледность кожных покровов, акроцианоз.
Пальпация- усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещение верхушечного толчка в 6 межреберье влево от срединоключич линии,
Систолическое дрожание грудной стенки во 2 межреберье справа от грудины
Перкуторно- расширение границ сердца влево вниз
Расширение сосудистого пучка
Пульс малый, медленный
АД систолическое снижено, пульсовое АД снижено.
Аускультация - 1 тон на верхушке сохранен или ослаблен
|
|
|
2 тон на аорте ослаблен
Грубый систолический шум на аорте, в точке Боткина,
проводится на сосуды шеи, лучше выслушивается в горизонтальном
положении, на выдохе
Систолический шум относ митральной недостаточности на верхушке.
Дополнительная диагностика:
ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса,
Рентгенограмма: расширение сердца влево
Постстенотическое расширение аорты
Сердце в виде «сидячей утки», «башмака»
ЭХОКГ - гипертрофия левого желудочка
Степень стеноза
Измерение градиента давления
Осложнения:
- Коронарная недостаточность
- нарушение ритма и проводимости сердца (блокада ножек пучка Гиса, полная АВ-блокада, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков)
- Инфекционный эндокардит
- ОНМК
-Левожелудочковая сердечная недостаточность.
Лечение:
Хирургическое – аортальная комиссуротомия
протезирование аортального клапана
Консервативное – В-блокаторы осторожно, лучше блокаторы Са++ каналов (Коринфар)
Нитраты
Сердечные гликозиды в половинной дозе
Рибоксин, оротат калия, неотон.
!!! Противопоказаны ингибиторы АПФ.
|
|
|
