 |
Система органов кровообращения
|
|
|
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И. О. больного: Ермолин Юрий Иванович
Пол: мужской
Возраст: 08.06.1943 (69 лет)
Постоянное место жительство: г. Тюмень, ул. Пермякова 31 – 55.
Поступил: 14.02.2013
Профессия: охранник.
Предварительный диагноз: ХОБЛ, тяжёлое течение, обострение.
Клинический диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.
Осложнения: эмфизема легких, ДН 01
ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. Артериальная гипертензия 2 стадии 3 степени. Стеноз брюшного отдела аорты. ХСН 1 ФК2.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
Больной жалуется на одышку при физической нагрузки. Тяжесть и покалывания в грудной клетке преимущественно с левой стороны. Редкий кашель с отхождением светлой мокроты. Повышение артериального давления (180/90 мм.рт.ст.).
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с осени 2012 года, после перенесенной пневмонии. Появился кашель с желтой мокротой, температура тела доходила до 39,6 С. Боли в грудной клетке. Самостоятельно принимал макропен. Состояние не улучшалось. Обратился в поликлинику, где был направлен в стационар для дальнейшего обследования и лечения. При госпитализации в торакальном отделении был поставлен диагноз: бронхоэктатическая болезнь с локализацией в нижних долях обоих легких. Проводимое лечение дало положительный эффект, в последующем активных жалоб не предъявлял. Около 10 лет назад был поставлен диагноз: артериальная гипертензия, стеноз брюшного отдела аорты. Давление может доходит до высоких цифр (230/130 мм.рт.ст.). Рабочее АД 170/90 мм.рт.ст. Ухудшение состояния почувствовал около месяца назад, когда возникла одышка при физической нагрузке, которая облегчалась в покое и редкий кашель с небольшим отхождением светлой мокроты, боли в грудной клетке слева, так же отмечал общую слабость и снижение трудоспособности. Ни куда не обращался, самостоятельно не лечился. Одышка начала усиливаться, боли усиливались и иррадиировали в спину. Обратился в ОКБ №1 14 февраля 2013 года, где и был госпитализирован в торакальное отделение для дальнейшего обследования и лечения.
|
|
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Рос и развивался соответственно возрасту и полу. 1943 года рождения. Родился вторым ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет среднее специальное образование. В армии не служил.
Женат, имеет 2 детей. Работать начал с 18 лет, строителем. Работал в загрязненных пылью помещениях, прибывал на сквозняке.
Больной проживает в благоустроенной квартире, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Заболевания перенесённые в детстве: ветряная оспа, ОРВИ. О проводимых профилактических прививках не помнит. В 19 лет была проведена лапаротомия по поводу аппендицита.
Вредных привычек – курил 20 лет по 1 пачке в день. Бросил курить около 20 лет назад.
Наследственный анамнез – мама болела бронхиальной астмой, артериальной гипертензией.
Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты отсутствуют.
Настоящее состояние (status praesens) Общий осмотр.
1) Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С
2) Положение больного в постели - активное.
3) Сознание ясное.
4) Выражение лица живое, глазная щель сужена, веки не изменены, форма глазного яблока не изменена, конъюктивы влажные, склеры белого цвета, зрачки круглой формы, прямая и содружественная реакция на свет сохранена.
5) Рост - 163 см. Масса тела - 72 кг. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка быстрая. Индекс массы тела - 27 кг/м.
|
|
|
6) Кожные покровы физиологической окраски, лёгкий акроцианоз (нарушение оксигенации крови в лёгких приводит к увеличению содержанию восстановленного гемоглобина в тканях). На ощупь, кожа, влажная. Кожа эластичная. Высыпаний нет. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений.
7) Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренная. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки - 1 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет.
8) Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, над-, подключичные,- не пальпируются.
9) Опорно-двигательный аппарат:
- мышцы: развитие мышц удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.
- кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.
- суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях.
Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.
10) Подкожные вены – малозаметны, припухлости, покраснения, болезненности в области подкожных вен не наблюдается.
11) Форма головы – овальная, нормоцефалия, положение головы – прямое. При осмотре изменений конфигурации шеи не выявлено, искривления нет.
12) Щитовидная железа не пальпируется.
13) Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие, трещин нет, запах изо рта нормальный, десны розового цвета, кровоточивости и повреждения не наблюдается, пигментации и молочницы нет. Желтушности слизистой твердого неба нет. Зубы белого цвета. Язык розового цвета, влажный, не обложен, больной высовывает язык свободно. Миндалины правильной формы, не выступают из-за небных дужек, без налета.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.
|
|
|
Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Направление ребер слегка горизонтальное, небольшое увеличение межрёберных промежутков. Наблюдается снижение эластичности грудной клетке. Грудная клетка симметричная.
Окружность грудной клетки - 100 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.
Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см
высота стояния верхушек сзади 8 см 8 см
Ширина полей Кренига 9 см 9 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется
по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется
по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро
по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро
по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток
11грудного позвонка 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края левого легкого правого легкого
| 9 см | не определяется |
| 9 см | 9 см |
| 9 см | 9 см |
по срединно-ключичной линии по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах легкого. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы на выдохе. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр. Видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствует.
|
|
|
Пальпация. Деформации и дефигурации в области сердца не выявляется, видимой пульсации в области сердца и во внесердечной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой (площадью около 2 см²), умеренной силы и высоты. Систолического и диастолического дрожания не выявлено (симптом «кошачьего мурлыканья»). Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса – 101, ударов в минуту, пульс напряженный, полный, равномерный и регулярный.
Перкуссия.
| Граница | Относительная | Абсолютная |
| Правая | по правому краю грудины в 4‑ом межреберье | По левому краю грудины в 4‑ом межреберье |
| Левая | По среднеключичной линии в 5‑ом межреберье | На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5‑ом межреберье |
| Верхняя | В 3‑ем межреберье по левой парастернальной линии | На уровне 4 ребра |
Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.
Аускультация. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. Выслушивается систолический шум. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения, сосудистые шумы не выслушиваются. Ритм правильный. ЧСС 101удара в минуту. АД 170/ 90 мм.рт.ст.
Исследование сосудов
Исследование артерий: умеренная пульсация аорты в яремной ямке, пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует.
Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях рук одинаков. Частота пульса 101 ударов в минуту, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения.
|
|
|
