 |
Программированные (элетивные ) роды.
|
|
|
|
Программированные роды - завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери и плода, акушерского учреждения.
Общая концепция подготовки шейки матки к программированным родам состоит в следующем:
1.Без показаний не следует прибегать к ускорению «созревания»
шейки матки. Все существующие медицинские препараты, кроме
антипрогестинов, не действуют исключительно на шейку матки; в
целом, они усиливают сократительную активность матки и действуют
на весь организм матери и на состояние плода.
2.Применению медикаментозных препаратов должно
предшествовать общепринятое клиническое, лабораторное и
ультразвуковое обследование беременной. Необходим анте- и
интранатальный мониторный контроль за состоянием плода и
сократительной активностью матки.
Показания к индукции программированных родов
— Беременность, имеющая тенденцию к перенашиванию (40—41
нед);
—осложненная беременность, требующая досрочного
родоразрешения (резистентный к терапии гестоз легкой и
средней степени тяжести, плацентарная недостаточность при
удовлетворительном состоянии плода и др.);
— экстрагенитальные заболевания (заболевания почек при отсутствии
почечной недостаточности, сахарный диабет, сердечно-сосудистые,
тяжелые заболевания легких, гестационная или хроническая
гипертензия и др.), при которых пролонгирование беременности
представляет высокий риск перинатальной и материнской
заболеваемости и смертности;
— задержка роста плода;
— подозреваемый или установленный хориоамнионит;
— гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии развития, не совместимые с жизнью;
|
|
|
— резус-конфликт, легкая форма гемолитической болезни плода;
— другие причины.
Выбор метода подготовки шейки матки осуществляется с
учетом следующих факторов:
1. Показания и срочность родоразрешения.
2. Степень «зрелости» шейки матки и ее длина.
3. Состояние микробиоценоза влагалища.
4. Состояние плода.
5. Степень риска развития аномалии родовой деятельности.
Подготовка шейкиматки мифепристоном.
Мифепристон (Mifepristone) — синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов.
Показания для применениямифепристона
Незрелая шейка матки (независимо от ее степени) по шкале
Е. Bishop. При нормальном или нарушенном микробиоценозе
влагалища.
Противопоказания для применения мифепристона
Хроническая надпочечниковая недостаточность и/или длительная
кортикостероидная терапия, гиперчувствительность, острая или
хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, порфирия,
анемия, нарушения гемостаза, воспалительные заболевания женских
половых органов, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии,
курящие женщины старше 35 лет.
Способ применения и дозы.
Используется при целом плодном пузыре.
Принимается мифепристон перорально в дозе 200 мг (1 таблетка)
один раз в сутки в течение 2 дней с интервалом 24 ч.
Препарат принимается в присутствии врача, и вся схема
подготовки проводится в стационаре под наблюдением медицинского
персонала.
При отсутствии регулярной родовой деятельности через 48—72
ч после последнего приема мифепристона повторно производится
оценка состояния шейки матки и, при необходимости, продолжается
подготовка к родам простагландинами, а при «зрелой» шейке матки
показана амниотомия.
Подготовка шейки матки простагландинами.
Медикаментозная форма препидила — гель, находящийся в одноразовом шприце в объеме 2,5 мл и содержащий 0,5 мг динопростона.
|
|
|
Показания для применения препидила.
1. Недостаточно «зрелая» шейка матки (по шкале Bishop 6-8 баллов), при наличии целого плодного пузыря.
2.Сформированный (закрытый) внутренний зев матки.
3.Нормальный микробиоценоз влагалища.
Противопоказания для применения препидила.
1. Гиперчувствительность к препарату.
2. Острые воспалительные заболевания органов малого таза, наруше-
ние микробиоценоза влагалища, инфекции нижних отделов половых
путей.
3. Дистресс плода.
4. Длительные, травматичные роды; 6 и более доношенных беременно-
стей в анамнезе.
5. С осторожностью применяется при бронхиальной астме, глаукоме,
артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваниях,
эпилепсии.
6. Немакушечные предлежания плода.
7. Кровянистые выделения неуточненного генеза во время беременно-
сти.
8. Пельвиоперитонит в анамнезе.
Способ применения препидила (интравагинально или интрацервикально)
Интравагинально вводят в задний свод влагалища в дозе 1 мг, при
необходимости — повторное введение через 6 ч в дозе 1—2 мг.
Интрацервикально вводят ниже уровня внутреннего зева в
дозе 0,5 мг. Манипуляция введения выполняется только врачом в условиях стационара. Для этого в цервикальный канал шейки матки вводят наконечник шприца до внутреннего зева и начинают вводить гель, постепенно удаляя шприц таким образом, чтобы все количество препарата распределилось по цервикальному каналу. Для предотвращения вытекания геля пациентка остается в положении лежа в течение 30 мин. При введении препидил-геля следует
тщательно следить за тем, чтобы препарат не попал в полость матки,
что может вызвать гипертонус миометрия.
Недостатки метода:
1. Значительная частота патологического прелиминарного периода
и начало непродуктивной родовой деятельности при недостаточно
«зрелой» шейке матки.
2. Риск развития гипертонуса миометрия, дискоординации родовой
деятельности и др. осложнений (разрыв матки, преждевременная
отслойка плаценты, внутриутробная гипоксия плода) особенно при
попадании препидила в полость матки.
3. Невозможность использования метода при нарушениях
микробиоценоза влагалища.
|
|
|
4. Является инвазивным врачебным вмешательством, его использова-
ние сопряжено с существенными неудобствами для пациентки.
5. Выраженность побочных эффектов в виде диспептических
явлений (тошнота, рвота, понос) и лихорадки.
Кардиотокография.
На кардиотокограмме представлены две кривые:
- ЧСС плода
- Сократительная активность матки.
Различают:
1.Прямую КТГ
2.Непрямую КТГ
Применяют на практике непрямую.
Имеется 2 УЗ датчика: первый помещают на место наилучшего выслушивания сердцебиения, второй-на область дна матки.
Тензометрический датчик для регистрации маточных сокращений-вокруг живота беременной.
КТГ целесообразно использовать с 32 недели беременности.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БАЗАЛЬНОГО РИТМА.
Базальный ритм-это средняя величина между мнгновенными значениями сердцебиения плода. Он неизменен в течение 10 минут и более. При его определении не учитывают акцелерации и децелерации.
При характеристике базального ритма учитывают его вариабельность – это частота и амплитуда осцилляций (подсчет проводят в течение 10 минут).
Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонений от базального ритма, а частоту-по количеству осцилляций за1 минуту.
Различают типы вариабельности:
- немой (монотонный) ритм: низкая амплитуда 0,5 в мин.
- слегка ундулирующий (5-10 в минуту)
- ундулирующий (10-15 в минуту)
- сальтаторный (25-30 в минуту)
Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода.
Следующие параметры: акцелерации и децелерации.
30. Акцелерации- повышение ЧСС на 15-25 в минуту по сравнению с исходной (базальной).
Акцелерации возникают в ответ на схватку, шевеление плода, функциональные пробы.
Наличие акцелераций говорят об удовлетворительном состоянии плода.
31. Децелерации-замедление ЧСС на 30 ударов и более продолжительностью не менее 30 сек и имеют постепенное начало и конец.
Различают виды децелераций:
1) Ранние децелерации (тип 1)
Начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 сек и имеют постепенное начало и конец.
Их длительность и амплитуда соответствуют длительности и интенсивности схватки. Они не являются признаком гипоксии.
|
|
|
2). Поздние децелерации (2 тип)
Также связаны со схватками, но возникают через 30 секунд и более, после начала схватки.
Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность превышает продолжительность схватки.
Поздние являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода.
2) Вариабельные децелерации (тип 3)
Имеют различные по времени возникновения по отношению к началу схватки и имеют различную форму (V,U,W-образную)
Их появление связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием.
32. Нормальная КТГ:
1)базальный ритм 120-160 в минуту
2)амплитуда вариабельности базального ритма 10-25 минут
3)отсутствие децелераций
4) наличие двух и более акцелерации на протяжении 10 минут записи.
Сомнительный КТГ:
1)Базальный ритм от 100-120 или 160-180 в минуту
2) амплитуда вариабельности: менее 10 в минуту или более 25 в минуту
3) отсутствие акцелераций
4) спонтанные неглубокие и короткие децелерации
Патологическая КТГ:
1)базальный ритм менее 100 в мин или более 180 в минуту
2)амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту
3) выраженные вариабельные децелераций
4)поздние децелерации
5) синусоидальный ритм
Для оценки-шкала Фишера.
| Параметры КТГ | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Базальный ритм уд/мин | >180 или <100 | 100-119 или 161-180 | 120-160 |
| Вариабельность: амплитуда уд/мин | <3 | 3-5 | 6-25 |
| Вариабельность: частота в 1 минуту | <3 | 3-5 | >6 |
| Акцелерации за 30 мин | переодические, 1-4 | 5, и более спорадических | |
| Децелерации за 30 мин | Dip2, тяжёлые и атипичные Dip3 | Лёгкие и среднетяжёлые Dip3 | Dip0 и Dip1 |
Оценка: 8-10 баллов-нормальная сердечная деятельность
5-7 баллов-начальные признаки нарушения жизнедеятельности
4 баллов и менее – серьезные изменения состояния плода.
33. БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Влагалищное (внутреннее) исследование производится средним и указательным пальцами одной руки (обычно правой). Другой рукой необходимо предварительно развести половые губы.
Влагалищное исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, уретры, влагалища (объем, растяжимость, болезненность, наличие патологических процессов, состояние сводов), влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, состояние наружного зева).
В дальнейшем исследование продолжают двумя руками (введенной во влагалище и другой рукой - через переднюю брюшную стенку).
|
|
|
Двуручное влагалищное (бимануальное, комбинированное, вагинально-абдоминальное) исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.
При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.
Перемещая наружную руку к боковым стенкам таза (поочередно), а внутреннюю руку - в боковые своды влагалища, исследуют придатки матки. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не прощупываются.
Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по определенным правилам осуществляется пальпация органов малого таза. При этом представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность, форма и др.) и придатков (маточные трубы и яичники). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).
Для получения наиболее полных сведений необходимо придерживаться определенной последовательности. Исключаются заболевания уретры, выясняется ее состояние (утолщена, уплотнена, болезненна). Оценивается емкость влагалища, выраженность складчатости слизистой оболочки, состояние его стенок.
Следующий этап - исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина - примерно ногтевая фаланга большого пальца руки.
У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших - конусовидной. Консистенция тканей шейки плотноватая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме - закрыт).
После этого обследованию подвергается матка. Определяются ее форма, величина, консистенция, смещаемость, чувствительность при пальпации и движении.
Увеличение матки может указывать на беременность или опухоль. Различная консистенция, асимметрия матки, сочетающаяся с ее увеличением, может быть связана с опухолевым процессом. Ограничение подвижности матки чаще всего обусловлено воспалительным или спаечным процессом.
Следующий этап - установление состояния придатков матки. Для этого исследующие пальцы поочередно переводятся в боковые своды. Неизмененные придатки матки можно пропальпировать у худощавой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки.
Если придатки пальпируются, обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность.
При острых воспалительных заболеваниях придатков матки внутреннее исследование болезненно, контуры пальпируемых органов нечеткие, нередко не представляется возможным выделить пальпаторно матку из общего воспалительного конгломерата. При хроническом воспалении измененные придатки пальпируются более четко, имеют меньшую болезненность, располагаются в спайках, ограничивающих их движение.
Кисты яичников чаще односторонние, пальпируются как четкое округлое образование с гладкой поверхностью, достаточно подвижное и безболезненное.
Кистомы яичника более плотной, иногда неравномерной консистенции, движения опухоли могут быть ограниченными.
При запущенных формах рака яичника в малом тазу определяются массивные неподвижные опухолевые конгломераты. Пропальпировать матку не представляется возможным.
Затем переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может представляться отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценить состояние параметриев необходимо при злокачественных новообразованиях, так как метастазирование при раке шейки матки происходит по лимфатическим путям к лимфоузлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотняется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боковых стенок таза.
Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко болезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают резкую болезненность.
Ректальное, ректально-абдоминалыюе и ректо-вагинальное исследования выполняют по показаниям (или как дополнительное исследование) у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, при (воспалительных или опухолевых процессах в половой системе.
Ректальное исследование производят 2-м пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помогает представить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.
У всех женщин при гинекологическом осмотре для проведения бактериологических исследовании берут мазки из уретры, влагалища и цервикального каната. Материал наносят на два предметных стекла, разделенных (снизу) на три части каждое - U (уретра), С (канал шейки матки) и V (влагалище). Перед взятием мазков уретру легко массируют (кнаружи). Выделения берут желобоватым зондом, кончиком пинцета или, что предпочтительнее, путем легкого соскабливания специальной ложечкой (Фолькмана) и наносят на оба предметных стекла (на часть М»). Для взятия следующих мазков во влагалище вводят зеркала. Мазок из шеечного канала берется так же, как и из уретры. Выделения из заднего свода влагалища обычно берут шпателем (пинцетом, корнцангом). Мазки наносятся на соответствующие части предметных стекол (С и V).
Для цитологического исследования у всех женщин, первично осматриваемых гинекологом в амбулатории или поступивших в стационар, с поверхносги шейки матки берутся мазки-отпечатки и материал из цервикального канала".
|
|
|
