 |
Границы абсолютной тупости сердца
|
|
|
|
Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет
Кафедра госпитальной терапии с курсом ВПТ
Медицинская карта стационарного больного №_____
Преподаватель: Стерлин
Ольга Владимировна
Куратор: студентка 520 гр.
Мельникова М.С.
Санкт-Петербург
2012 год
Ф.И.О.: Шашков Николай Николаевич
Возраст: 47 лет (17.07.1965 г.р.)
Место работы: ООО «Оутдор медиа», автослесарь
Дата и время поступления в стационар 28.09.2012 г, планово.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. ОИМ неизвестного срока давности. ГБ III стадии 3 степени, риск ССО IV (очень высокий).
Осложнения основного заболевания: ХСН IIA ст. ФК II по NYHA.
Сопутствующие заболевания: Язва двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Ожирение I ст.
Жалобы
Активных жалоб на момент курации не предъявляет.
При поступлении жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся в покое или приемом нитратов (принимает Нитроспрей), слабость, быструю утомляемость, частые подъемы АД до 190/110, и головокружение в покое.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с марта 2012 года, когда на профосмотре было выявлено повышение АД и постинфарктные изменения на ЭКГ. В августе 2012 года был госпитализирован скорой помощью на кардиологическое отделение Мариинской больницы, с приступом ангинозных болей за грудиной, не купирующихся приемом нитратов. Во время госпитализации была проведена коронароангиография, по результатам которой пациенту рекомендовано аорто-коронарное шунтирование в плановом порядке.
Anamnesis vitae:
|
|
|
Родился в г. Волгограде, первым ребенком в семье, рос и развивался без особенностей. Часто переезжал, в г. Ленинграде проживает с 1980 года. Образование среднее специальное, работает автослесарем в мастерской.
Семейный анамнез: женат, имеет двух детей. Жилищные и материальные условия удовлетворительные.
Наследственность: Отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям. Отец погиб, мать жива, перенесла инфаркт, младший брат умер от тромбоэмболии, у младшей сестры в анамнезе два инсульта.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции отрицает. Перелом V пальца левой кисти в 2011 году. Язва двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся кровотечением, была прооперирована и клипирована эндоскопически.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции отрицает.
Вредные привычки: Со слов больного наркотики не употреблял, курит в течение 25 лет, до пачки крепких сигарет в день, алкогольные напитки не употребляет в течение последних трех лет (по его словам).
Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болел. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болел и с больными контакта не имел. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имел. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещал.
Status praesens:
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больного активное, настроение спокойное, ровное. Хорошо, подробно и правильно отвечает на вопросы. Телосложение гиперстеническое, больной избыточного питания. Рост 180 см, вес 93 кг, ИМТ 28.7
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпей, пятнистости, рубцов на коже не выявляется. Тургор кожи снижен. Пастозности голеней и стоп не отмечается. Расчесы, кровоизлияния, телеангиоэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 2 см. Периферические лимфатические узлы при пальпации эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
|
|
|
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.
Дыхательная система
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыхания 18 в минуту. Тип дыхания смешанный: Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки симметричное. Дыхание ритмичное.
При пальпации отмечается двухстороннее снижение эластичности грудной клетки. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках не изменено.
| Справа | Слева | |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижние границы легких | ||
| l. parasternalis | 4-е межреберье | - |
| l. medioclavicularis | 6-е ребро | - |
| l. acillaris anterior | 7-е ребро | 7-е ребро |
| l. acillaris media | 8-е ребро | 8-е ребро |
| l. acillaris posterior | 9-е ребро | 9-е ребро |
| l. scapularis | 10-е ребро | 10-е ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет. При форсированном дыхании побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и сосудов без особенностей. Сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация не видны. Симптом Мюссе отрицательный.
|
|
|
Пульс на лучевых артериях 64 удара в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный на правой и левой руке. ЧСС – 64, дефицита пульса нет.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия)) не ослаблен. АД 140/100 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье..
Границы относительной тупости сердца
| Правая | IV межреберье 1,5 см. кнаружи от правого края грудины |
| Левая | V межреберье на 1,5 см левее axillaris anterior |
| Верхняя | II межреберье по линии l. sternalis sinistra |
Границы абсолютной тупости сердца
| Правая | IV межреберье по правому краю грудины |
| Левая | V межреберье 2 см. кнаружи от линии l. media clavicularis |
| Верхняя | IV ребро по линии l. sternalis sinistra |
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Патологических шумов, шума трения перикарда не выявлено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Пищеварительная система.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
|
|
|
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 9, 8, 8.Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.
Предварительный диагноз:
|
|
|
