 |
VII.Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз.
|
|
|
|
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза болезни и объективных данных. Атеросклеротический порок сердца следует дифференцировать с ревматическим пороком сердца, ревматоидным артритом, при котором характерно наличие в анамнезе утренняя скованность, боли в мелких периферических суставах или острый моноартрит крупных суставов, повышение температуры кожи и отек суставов. Характерны также внесуставные проявления: поражения легких, глаз, нервной системы, мышц, почек. Лабораторные признаки ревматоидного артрита: гипохромная анемия, увеличение СОЭ и СРБ. Поражения суставов подтверждается также рентгенологически.
Необходимо также дифференцировать надклапанный, клапанный и подклапанный стеноз аорты.
Надклапанный стеноз чаще встречается при сифилисе. При нем характерно сильное проведение систолического шума, который выслушивается не только на аорте во II межреберьи справа, но и в межлопаточном пространстве.
При субаортальном стенозе на ЭКГ отрицательный зубец Т, гипертрофия ЛЖ (задней стенки и перегородки). Толщина межжелудочковой перегородки больше задней стенки, больше чем 1,5 см.
Диагноз первичной артериальной гипертензии устанавливают только методом исключения вторичных артериальных гипертензий. Для вазоренальной артериальной гипертензии характерны - возникновение до 30 и после 50 лет, отсутствие семейного анамнеза артериальной гипертензии, быстрое развитие или быстрое её прогрессирование, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, нередко повыше содержания в крови креатинина при лечении ингибиторами АПФ. Часто можно выявить следующие признаки: шум в проекции почечной артерии (примерно в 50% случаев), гипокалиемию (на фоне избыточной секреции альдостерона), асимметрию почек при УЗИ (уменьшение одной почки).
|
|
|
Артериальная гипертензия при феохромоцитоме. Феохромоцитома катехоламинпродуцирующая опухоль, локализующаяся чаще в надпочечниках. При гипотиреозе – высокое диастолическое АД, уменьшение ЧСС и сердечного выброса. При гипертиреозе характерно увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая артериальная гипертензия с низким или нормальным даистолическим АД.
Лекарственные артериальные гипертензии развиваются при приеме адреномиметиков, пероральных контрацептивов, НПВС, глюкокортикоидов, трицеклических антидеприсантов.
Алкогольная артериальная гипертензия развивается при приеме алкоголя за счет стимуляции симпатической нервной системы, увеличения продукции глюкокортикоидов, гиперинсулинемии, увеличения захвата ионов кальция клетками и повышения ОПСС.
VIII. Лечение
Режим №1.
Диета №10.
1. Monocinigue 0.04 г, по 1 таб. 2 раза в день (в 7.00 и 19.00). Нитрат.
Механизм действия: освобождает закись азота (NO), NO связывается с тиоловыми группами в эндотелии с образованием нитрозотиолов, происходит активация гуанилатциклазы, увеличение концентрации ц-ГМФ, затем снижение концентрации внутриклеточного кальция и как следствие этого – расслабление гладкой мускулатуры вен и артериол (в т.ч. расширение коронарных артерий).
2. Berlipril 0.01 г, по 1 таб 2 раза в день. Ингибитор АПФ.
Механизм действия: ингибирует превращение фермента ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к уменьшению тонуса артериол и вен.
3. Sol. Furosemidi 1%-2ml в/в струйно. Петлевой диуретик.
Механизм действия: тормозит реабсорбцию ионов Nа, К и Сl в восходящей части петли Генли.
4. Sol. Isoketi 0,1%-5ml
Sol. NaCl 0,9%-250 ml – в/в капельно.
Механизм действия = Механизм действия: Monocinigue
5. Sol. Glucose 10%-250 ml
|
|
|
Sol. Insulini 5ED
Sol. KCl 7,5%-10 ml
6. Acidi acetylsalicylici 0,5 по ¼ 1раз в день в 19.00. Анриагрегант.
Механизм действия: ингибирует циклооксигеназу необратимо, что снижает синтез тромбоксана А2 (стимулирует агрегацию тромбоцитов и образуется при повреждении сосудов, в том числе при атеросклерозе).
IX. Дневники динамического наблюдения
04.02.07
Жалобы на головную боль, слабость, одышку при ходьбе, приступы удушья в ночное время.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 22 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 90 удара в минуту. АД 180/90. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.
06.02.07
Жалобы на общую слабость.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 18 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 72 удара в минуту. АД 140/80. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.
8.02.07
Жалоб нет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 18 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 74 удара в минуту. АД 140/80. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.
X. Эпикриз.
Больная Башлакова Мария Федоровна в стационаре с 4.02.07 г по 12.02.07 г с диагнозом основной - ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты. Артериальная гипертензия III степени, риск IV. Н II А. (с приступами сердечной астмы).
Сопутствующий – Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротического и гипертонического) II степени, в стадии субкомпенсации. На момент поступления больная жаловалась на приступы удушья, возникающие в ночное время в постели; одышку, возникающую при ходьбе по ровной местности от 100 м до 500 м; постоянную ноющую головную боль, сопровождающуюся головокружением, тошнотой, шумом в голове; общую слабость, быструю утомляемость.
|
|
|
Обследования: 1. RW,,-’’. 2. Общий анализ крови от 05.02.07: эритроциты 4,3х10^12/л, Hb- 129 г/л, ЦП 0.9, лейкоциты- 6.7х10^9/л, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные- 65%, эозинофилы 1%, лимфоцитов- 29%, моноцитов- 4%, тромбоциты 350х10^9/л, CОЭ- 10 мм/ч. Заключение: все показатели в норме.
3. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 5.02.07: мочевина 7,5 ммоль/л, сахар 5,3 ммоль/л, билирубин 31,9 мкмоль/л, АЛТ 19,0 ЕД/л, АСТ 24,0 ЕД/л. Заключение: повышенный уровень билирубина. 4. Общий анализ мочи от 5.02.07. цвет светло-желтый, реакция кислая, уд. вес 1014, белок нет, сахар отр., микроскопия осадка: плоский эпителий ед., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты не обнаружены. Заключение: патологии не выявлено. 5. ЭКГ от 04.02.07. Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС 90 в мин. ЭКГ от 06.02.07 Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС 71 в мин.
6. Профиль АД. 4.02.07.: 20.00 – справа 220/110, слева 220/110; 5.02.07 7.00 – справа 180/90, cлева 180/90; 14.00 - справа 140/80, cлева 140/80; 20.00 - справа 140/80, cлева 140/80; 6.02.07. 7.00 - справа 140/80, cлева 140/80; 14.00 - справа 140/80, cлева 140/80, 20.00 - справа 140/80, cлева 140/80.
Больная прошла курс лечения.
Режим №1, диета №10, Monocinigue 0.04 г, по 1 таб. 2 раза в день; Berlipril 0.01 г, по 1 таб 2 раза в день; Sol. Furosemidi 1%-2ml в/в струйно; Sol. Isoketi 0,1%-5ml, Sol. NaCl 0,9%-250 ml – в/в капельно; Sol. Glucose 10%-250 ml, Sol. Insulini 5ED, Sol. KCl 7,5%-10 ml; Acidi acetylsalicylici 0,5 по ¼ 1раз в день в 19.00.
Выписана с улучшением.
|
|
|
