Бихевиоральная терапия. Группы самопомощи

Бихевиоральная терапия

Матакас, Коэстер и Лейднер (1978) сообщали о различных степенях успешности лечения и для классической, и для аверсивной обуславливающей терапии. Тем не менее, Эмрик (Emrick, 1989), Уоллес, Форбс, Чалмерс (Wallace, Forbes и Chalmers, 1979) правы в том, что существует много свидетельств того, что это исследование успешности лечения алкоголизма, как и большинство других, имеет серьёзные изъяны. В то время как было ясно с самого начала, что предубеждения авторов делают основной упор на абстиненцию как на первейшую задачу лечения, и, поскольку эффективность «контролируемого питья» не была до сих пор ясно установлена, исследование открытий в этой области будет ограничено теми поведенческими стратегиями, которые скорее поощряют абстиненцию от алкоголя, нежели продолжение его употребления.

Как продемонстрировал Эмрик (1974) в своём обширном обзоре 487 работ по результатам лечения алкоголизма, хоть какое-нибудь лечение — это лучше, чем никакого лечения вообще. Тем нее менее, позже (1979) он отметил, что некоторые типы бихевиоральных интервенций могут фактически причинить некоторым пациентам больше вреда, нежели пользы. Он предлагает, чтобы исследование было направлено на идентификацию пациентов, которым могла бы повредить терапия подобного типа.

Таким же образом Матакас, Коэстер и Лейднер (1978) сообщали, что «критерии для терапии обуславливания, упоминаемые в литературе, не совсем убедительны» (стр. 2). Полезность лекарственной терапии дисульфирамом была также признана сомнительной, и было предложено, чтобы он применялся только как поддерживающее средство наряду с другими формами лечения.

Обзор исследований контролируемого питья, проведённый Миллером (1995), обнаружил, что группами, в которых были самые лучшие результаты, являлись те, которые в большинстве своём воздерживались или имели большой срок абстиненции. В основном, алкоголики с большим сроком абстиненции показывают лучшие результаты, чем те, срок абстиненции которых меньше. Миллер считает, что эти данные указывают, «что скорее абстиненция, а не контролируемое питье, приводит к лучшим результатам» (стр. 14). Также он обнаружил, что обследования через год и через два года часто показывают постепенное скатывание к привычным паттернам алкоголизации. В основном, заключает Миллер, «среди тех, кто посещал тренинг по контролю за употреблением, абстиненты показывают лучшие результаты; действительное же контролируемое питье ассоциируется с худшими результатами» (1995, стр. 14).

Использование бихевиоральных и когнитивных техник кажется наиболее полезным, когда используется в целях поддержания абстиненции. Уоллес (Wallace, 1978а) написал блестящий обзор использования поведенческих техник в лечении аддиктивных пациентов. Он избегает дискутабельных тем о бихевиоральных методах контролируемого питья, аверсивного обуславливания и систематических техниках управления случайностями по многим причинам. А именно: многие годы клинического опыта работы с алкоголиками научили его, что эти методы не работают. Уоллес осознаёт, что большинство срывов происходит в первый год, и что разумное использование некоторых поведенческих факторов может помочь выздоровлению, особенно в первые несколько решающих месяцев абстиненции от алкоголя. Фактически, Уоллес считает, что АА действуют в формате изменения поведения. Он пишет, что

«Следовательно, посещение встреч АА является заметным поведенческим изменением в жизни алкоголика. Приход на такие встречи видоизменяет типичный набор его действий, даёт возможность завести новых друзей, подвергает его действию большой социальной поддержки и подкрепления; разрешает ему напрямую собирать информацию о других алкоголиках и алкоголизме как болезни. Во многих отношениях АА само по себе уже является поведенческим изменением» (1978а, стр. 102).

Группы самопомощи

Emrick, Lassen и Edwards (1997) отмечали, что АА — это более удачный, нежели другие, терапевтический подход, в котором целью алкоголиков является полная абстиненция. В своих ранних (1974) исследованиях они предполагают, что подход АА применим только к определённому типу алкоголиков с определёнными общими характеристиками. Эту позицию они позже изменили в другом своём обзоре, заключив, что не существует ясного профиля алкоголика, который бы с большей вероятностью посещал встречи АА. Они предложили рассматривать всех пациентов, имеющих проблемы с алкоголем, как возможных участников АА. По крайней мере, они должны быть проинформированы о потенциальной пользе данной организации (1989). Эта перемена позиции иллюстрирует общие заблуждения многих исследователей относительно общества АА, сохраняющиеся до сих пор. В типичном случае АА ошибочно описывалось многими как подходящее лишь для белых мужчин среднего возраста, разделяющих ценности среднего класса, сочетающих религиозность с зависимыми чертами.

Недавний опрос участников АА (Анонимные алкоголики, 1992) разрушает многие мифы и стереотипы. Тридцать пять процентов членов АА — женщины, и эта цифра растёт с каждым годом. 43% женщин и 57% мужчин не достигли 30 лет, и эта цифра также каждый год возрастает. Средняя продолжительность периода трезвости составляет пять лет, а в 35% случаев этот срок более длителен. Растущее число участников (46%) также зависимы от других веществ. Посещаемость АА очень стабильна, приблизительно по три встречи в неделю. Перед тем, как прийти в АА, 63% участников получали какой-либо вид терапии или консультации — медикаментозную, психологическую или духовную помощь. 80% сообщали, что это лечение сыграло важную роль в направлении их в АА. После прихода в АА 56% продолжили получать какое-либо лечение или консультации, 87% тех, кто получал какую-либо форму профессионального лечения, сказали, что оно сыграло важную роль в их выздоровлении от алкоголизма.

Эмпирическое исследование подтвердило ту точку зрения, что участие в АА кореллирует с хорошим результатом и ценовой эффективностью. У тех, кто присутствует на встречах АА еженедельно, результаты лечения лучше, а менее частое посещение коррелирует с более низкими показателями периода устойчивой трезвости. Таким же образом, контролируемые исследования в основном признают существенными лечебные результаты программ, основанных на абстиненции, особенно когда они сочетаются с направлением в АА (Miller, 1995).

Рекомендации

Определенные выводы могут быть сделаны из имеющихся данных по более чем восьми тысячам пациентов, которые посещали лечебные программы в Соединённых Штатах. Миллер и его коллеги сделали вывод, что лечение, основанное на абстиненции, работает более эффективно, чем то, которое не делает на ней акцента. Несмотря на относительно недостаточное понимание этого у бихевиорально ориентированных исследователей, лечение, основанное на абстиненции, является доминирующим и в этой области. Контролируемое питье имеет небольшое влияние за пределами теоретических академических исследований. Миллер приходит к заключению, что нереалистично было бы допускать, что столь сильное отличие в успешности лечения, основанного на абстиненции, и другими подходами, обязано отбору пациентов (пациенты с более высокой мотивацией, и так далее). Он рекомендует проводить более компетентные исследования для определения того, как и почему некоторые люди избегают лечения, основанного на абстиненции, в то время, как оно является очевидно более результативным. Он также рекомендует находить пути для поощрения участия пациентов в АА и других группах самопомощи. Таким же образом, другие исследователи (Kellogg, 1993) предлагают, чтобы терапия аддикций была сконцентрирована на помощи индивиду в создании связи с двенадцатишаговой группой. Сопротивление пациентов и сопротивление терапевтов в этом вопросе должно быть исследовано.

Совмещение характеристик терапевта и пациента

Хотя психотерапевтические исследования успешно продемонстрировали, что лечение помогает большинству пациентов, не достигнуто ясного понимания того, почему одни получают от него значительно больше пользы, чем другие. Действительно, работа, цитируемая в этой главе, предполагает, что техники и теории, которым обычно приписывается психотерапевтический эффект, отвечают за относительно небольшую часть изменений пациента. В противоположность этому, существует множество оснований полагать, что большая доля успеха в лечении обязана тому, что пациент начинает воспринимать терапевта как компетентного, заслуживающего доверия, принимающего и заботящегося человека, отзывчивого к трудностям, переживаемым им или ею в данный момент. Эти представления не зависят от теоретической ориентации терапевта, его образования и применяемых техник. Такое восприятие не обязательно формируется у всех пациентов. В то время как очевидно, что характеристики пациента в большой степени определяют то, сможет ли он воспринять положительные качества терапевта, остается непонятным, почему некоторые пациенты реагируют на одного терапевта и не реагируют на других. Разумеется, сходство ценностей и личностных характеристик пациента и терапевта играют большую роль в установлении терапевтических отношений. Существует доказательство того, что успех и в психотерапии, и в лечении алкоголизма существенно зависит от установления хорошего рабочего альянса. Таким образом, важно понять природу терапевтических отношений и рабочего альянса, чтобы стать эффективным ведущим группы.

Hans Strupp (1978) кратко обрисовывает процесс установления хороших рабочих отношений в терапии. Соответствие характеристик терапевта и пациента в большой степени определяется успешной организацией первых часов терапии. Более того, хорошие человеческие отношения, по мнению Струппа, являются предварительным условием для технических интервенций терапевта. Он пишет:

«Существует веское доказательство того, что любое «хорошее» человеческое отношение — то есть взаимодействие, которое характеризуется пониманием, принятием, уважением, доверием, эмпатией и теплотой — является и полезным, и конструктивным. Если подобное отношение предоставляется одним человеком (терапевтом) другому (пациенту), который несчастен, деморализован, подавлен и страдает от различного рода проблем, которые, как считается в нашем обществе, требуют обращения к специалисту в области душевного здоровья, результат обычно будет «терапевтическим», наделяющим реципиента способностью реагировать, или получать преимущества от того, что терпевт может ему предложить. Некоторые терапевты верят, что психотерапия начинается как раз с того момента, когда пациент не может получить пользы от хороших человеческих отношений, и профессионал требуется тем личностям, которые хронически не способны находить хорошие человеческие отношения и извлекать из них пользу» (1978, стр. 9).

Струпп неоднократно подчёркивал, что к изменению в пациенте приводит не использование техники и не избегание исторически сложившихся моделей, а оживление и модификация исторически значимых паттернов, которые оживают здесь и сейчас в отношениях терапевт — пациент или группа — участник. Понимание определяется разумом, а важность терапевтического изменения зависит не от разума, а от эмоциональных отношений между пациентом и группой и групповым терапевтом.

Разумеется, терапевт как личность играет решающую роль в определении того, насколько важными и эффективными будут эти отношения. Терапевт, который является только хорошим человеком, не сможет обеспечить полного диапазона стимулов, нужных пациенту в процессе лечения. Терапевты должны быть способны бросить вызов, успокоить, проявить заботу, любовь, и побороться с пациентом, если им необходимо обеспечить полноту эмоционального опыта, который потенциально может возникнуть в любых аутентичных отношениях. Терапевты, как мы надеемся, будут иметь свободный доступ ко всем своим страстям и будут организовывать их для того, чтобы достигнуть своих собственных целей. Как бы ни был терапевт добр, альтруистичен или великодушен, ему не следует мотивироваться своим собственным желанием быть хорошим или считать себя благожелательным. Скорее, его способность утешать другого и быть великодушным должна происходить из глубин его чувства собственной ценности. Ницше (1968) точно схватывает эти ощущения:

«Грация — часть милосердия великодушных. Когда сила становится милостивой и опускается до видимости — подобное нисхождение я называю красотой. И ни от кого я не требую красоты так, как от вас, могущественные. Ваша доброта да будет вашим последним самопреодолением. На всякое зло я считаю вас способными, поэтому я хочу от вас добра. Поистине, я часто смеялся над слабыми, которые мнят себя добрыми лишь потому, что не имеют когтей» (1968).

В заключении этой главы приведу важное обращение к начинающим групповым терапевтам. Важно, как сообщалось прежде, чтобы они учились у мастеров и самостоятельно знакомились с основными принципами групповой терапии прежде, чем начнут развивать собственный стиль. Не менее важно и то, чтобы каждый ведущий группы не пытался стать ещё одним Яломом, Полстером, Гулдингом или Витакером. Все эти люди являются по-своему специалистами в своей области, и каждый уникален в своём подходе к групповой терапии. Очень важно, чтобы начинающие ведущие не пытались во всем соперничать с другими или делать из себя точную копию терапевта, которым они восхищаются. Лучше всего, чтобы каждый ведущий групп развивал и открывал свой собственный стиль. Этот принцип ясно демонстрируется историей, рассказанной Шелдоном Коппом о совете хасидского религиозного лидера (цадика), который он даёт своему юному ученику:

«Таким образом, отношения между цадиком и его учеником были решающим фактором в попытке оказать духовную помощь, так же, как и отношения между терапевтом и пациентом являются решающим в этом светском эквиваленте. Личность учителя занимает место доктрины. Это должно удерживать от превращения последней в догму. Когда мы читаем истории многих цадиков, мы видим, что лучше всего их характеризовала их непохожесть, их поразительная индивидуальность. Не всегда это было приятно в начале тем людям, которые хотели не только помощи, но также и модели, образца поведения, с которым они могли бы соперничать. Итак, в одной истории последователи рабби Зуси спросили его: «Рабби, скажи нам, зачем ты учишь нас так, когда Моисей учил по-другому? » «Когда я попаду в грядущий мир, — ответил рабби Зуся, — там они не спросят меня: «Почему ты не был похож на Моисея? » Вместо этого, они зададут мне вопрос: «Почему ты не был больше похож на Зусю? » (1971, стр. 36).

Глава 13. Перенос в группах

Понятие переноса издавна занимает главенствующее положение в психотерапии. Это было одним из величайших открытий Фрейда, и сейчас, по прошествии почти шестидесяти лет после его смерти, оно продолжает сохранять свое центральное значение в психоанализе и психодинамически ориентированной терапии. Каждый компетентный и хорошо обученный терапевт признает важность переноса в психотерапии, но все же в прошлом отдельные критики сомневались, может ли перенос существовать в группе. Некоторые из них верили, что групповая терапия размывает реакции переноса и нейтрализует данный феномен как таковой. Многие индивидуально ориентированные теоретики считали, что перенос может присутствовать лишь в контексте свободных ассоциаций. Поскольку считалось, что группа мешает свободным ассоциациям, то из этого следовало, что переноса в группах быть не может. Разумеется, свободные ассоциации имеют место и в группе, особенно если группа психодинамическая. Любой опытный терапевт-ведущий знает, что перенос в группе не только существует, но и, фактически, еще более обширен благодаря широкому спектру доступных трансферентных объектов. Перенос осуществляется не только на ведущего, но и на каждого из членов группы, и на группу в целом. Ялом зашел так далеко, что заявлял об этом как о чем-то очевидном в попытке оправдать подобную точку зрения во время публикации первого издания своего труда, почти тридцать лет назад. Он выделил шесть принципов переноса, рассеивая сомнения, которые бытовали среди некоторых теоретиков на этот счет.

1. Перенос имеет место в терапевтических группах; он поистине вездесущ и радикальным образом влияет на природу группового взаимодействия.

2. Без должного внимания к переносу и его проявлениям терапевт зачастую оказывается неспособным понимать процесс в группе.

3. Терапевт, игнорирующий перенос, может серьезно ошибаться в понимании некоторых трансакций, и будет скорее запутывать, нежели направлять членов группы; но если он видит во всем только трансферентные аспекты, он не сможет установить с участниками подлинных аутентичных отношений.

4. Существуют пациенты, терапия которых основывается на разрешении искажений переноса; есть и другие, улучшение состояния которых базируется на межличностном научении, происходящем в работе не с терапевтом, а с другими членами группы над такими темами, как соперничество, эксплуатация или конфликты в сфере сексуальности и интимности; есть также множество пациентов, выбирающих альтернативные пути излечения в группе и извлекающих основную пользу из иных терапевтических факторов.

5. Не все отношения с терапевтом базируются на переносе; многие опираются на реальность, тогда как другие иррациональны, но исходят из других источников иррациональности, присущих групповой динамике. (Еще Фрейду было известно, что не все групповые феномены могут быть объяснены индивидуальной психологией).

6. Сохраняя гибкость, вы сможете использовать подобные иррациональные отношения к вам пациентов с большой пользой для терапии, в то же время не пренебрегая и множеством других своих функций в группе. (1975, стр. 194).

Следуя принципам Ялома, участники группы вскоре обнаружат ту степень, в которой они наделяют друг друга качествами членов своего раннего семейного окружения. Под руководством и направлением ведущего они получают возможность понять то, как они проецируют образы родителей и сиблингов на ведущего и других участников. Скорее всего, они увидят, насколько эти искажения определены их ограниченным детским опытом, и что наделение других теми признаками, которыми они сами не обладают, является результатом искажений структуры их собственного характера.

Определение переноса

Существует целый ряд тщательно разработанных определений переноса. Проще всего сказать, что перенос включает в себя два разных аспекта:

1. Он должен быть повторением прошлого.

2. Он не должен соответствовать настоящему.

Если обе эти характеристики не выдерживаются одновременно, то едва ли наблюдаемый феномен действительно является переносом. К примеру, если член группы воспринимает ведущего как контролирующего и требовательного, а ведущий и впрямь требователен и стремится к контролю, то это — не перенос. В этом примере восприятие терапевта членом группы абсолютно соответствует настоящему. Далее, если в личной истории этого члена группы не наблюдалось постоянного восприятия нейтральных людей как контролирующих и требовательных, маловероятно, что этот человек станет так воспринимать кого-то в настоящем, если только у него нет на то веских причин.

Однако, если кто-либо значимый из прошлого этого члена группы (т. е. отец, мать, сестра, брат и т. д. ) воспринимался им как холодный, безразличный, экспуатирующий или несправедливый, и мы имеем дело с нереалистичным наделением подобными установками совершенно нейтральных людей в настоящем, то высока вероятность того, что человек находится во власти искажений переноса. Перенос заставляет других людей казаться тем, чем они не являются.

К примеру, если Мэри воспринимает Бёрта как сердитого, критичного человека, которого не очень-то заботят чувства других членов группы, а остальные участники считают его добрым, заботливым и мягким, то неконгруэтность восприятия Мэри совершенно очевидна. Существует семеро других людей, которые видят Бёрта в абсолютно ином свете. Что же такое есть в Мэри, что заставляет её искажать Бёрта, игнорируя реальность остальных членов группы? Мэри — успешная в других отношениях женщина, жена, мать и бухгалтер. Она зарабатывает на жизнь точностью восприятия. Мэри, выросшая в доме чрезмерно наказующего и критичного отца-алкоголика, вспоминает его всякий раз, как слышит интонации Бёрта, говорящего в особом, характерном для него стиле. Мэри переносит на Бёрта собственные чувства гнева и негодования на отца. Но чувства эти не соответствуют настоящему моменту, поскольку в действительности Бёрт похож на ее отца только ростом и голосом, и более ничем. Леви (Levy, 1984) пишет об этом процессе:

«Психоаналитические теории психопатологии основываются на идее о том, что прошлое искажает настоящее, что прошлые трудности постоянно повторяются, и что выздоровление базируется на раскрытии старых конфликтов и разрешении последних таким образом, что их искажающее влияние устраняется. Можно ожидать, что пациент будет существенно искажать свои значимые взрослые отношения, приспосабливая их к структуре своих бессознательных затруднений, обычно связанных с конфликтными отношениями к родителям в ранние годы, когда происходило его формирование и развитие», (стр. 94)

Перенос, каким он оказывается в терапевтических условиях, позволяет ведущему группы заглянуть в прошлое пациента. Исследование взаимодействия членов группы становится средством понимания способа, посредством которого прошлое пациента, воспроизведенное в реакциях переноса здесь и сейчас, вмешивается в нынешние отношения пациента. Перенос — это средство узнавания прошлого путем повторного переживания его в настоящем. Мы все склонны повторять прошлое, искажая настоящее, и до тех пор, пока пациенты не осознают свои собственные идиосинкратические искажения, они будут обречены повторять их.

Леви подчеркивает важность признания того, что такие повторения происходят со всеми:

«Подобные искажения не стоит считать присущими только носителям серьезной психопатологии. Любые межличностные взаимодействия окрашены прошлыми переживаниями, формирующими нынешние ожидания и реакции. Особенно конфликтные и неудовлетворительные отношения с родителями и другими влиятельными фигурами детства имеют чрезвычайно длительное и искажающее влияние на отношения людей в зрелом возрасте. Как же соотнести такое повсеместное искажение с концепцией переноса так, чтобы последний термин не утратил своего специфического клинического значения? Перенос — это проявление в психотерапевтических отношениях вездесущего искажающего влияния прошлых отношений на настоящие, подкрепленное регрессивными силами, неотъемлемо присущими ситуации лечения, и проясненное терапевтической нейтральностью, относительной анонимностью и объективностью перед лицом искаженного видения терапевта пациентом». (1985, стр. 94)

Перенос, как средство интерпретации прошлого, может быть весьма действенным терапевтическим инструментом. Однако, как и любая техника, он может стать деструктивным, будучи самоцелью, а не средством лучше понять пациента. Терапевты, неосторожно обращающиеся с переносом, могут прятаться за его интерпретациями, потому что им трудно иметь дело с эмоционально возбуждающим материалом. Как предупреждает Кернберг (1984), перенос обычно кристаллизуется вокруг некоего реального аспекта личности терапевта. Как и в паранойе, в нем всегда присутствует элемент истины. Однако, обычно это сильно преувеличенное и искаженное наблюдателем восприятие. Если терапевт не будет аккуратным, ему не удастся понять, какую свою часть он привносит в трансферентное искажение. Скотт Рутан (1983) рассказывает историю, в которой схвачена самая суть такого типа затруднений:

Во время обсуждения случая из практики студент-медик обнаружил, что ему особенно сложно выдать свое первое направление к психиатру. Из описания этого студента было ясно, что его пациентка хронически злоупотребляет наркотиками и имеет пограничное личностное расстройство. Было также очевидно, что она прекрасно осознает нервозность и некомпетентность студента, что только еще больше приводит ее в бешенство. По мере того, как он допускал просчет за просчетом в терапевтической работе с этой женщиной, неделя за неделей, ее нарциссическая ярость продолжала расти с каждой нарциссической травмой, которую она переживала. Наконец, после того, как он в течение трех недель подвергался постоянным аффективным нападкам этой женщины, один из старших медицинских работников, заметив, что студент после этих встреч выглядит подавленным и изможденным, мягко предложил использовать для этого случая медикаменты.

Во время обсуждения этой возможности студенты и стажеры обратились к Рутану, спросив, что он думает по этому поводу.

Не моргнув глазом, Рутан ответил: «Мне кажется, это отличная идея; но прописать их студенту, а не пациентке».

Терапевт, нечуткий к собственным реакциям контрпереноса, может приписывать пациенту некие качества неточно, преувеличенно или искаженно. Или, как иллюстрирует предыдущий пример, он может отыгрывать противодействие пациенту из-за собственного внутреннего дискомфорта или гнева. Слишком часто пациенту прописывают лекарства лишь потому, что его аффекты невыносимы для терапевта.

Зачастую для развития переноса нужно время. Однако, существует множество случаев, когда пациент демонстрирует его немедленно и очень мощно. Именно это чаще всего происходит в случае с наркоманами и алкоголиками. Разрешение искажений переноса требует мастерства, терпения и времени. К сожалению, время — как раз то, чего зачастую нет. Это особенно верно в случае стационарного лечения и узких временных рамок, навязываемых managed саге и страховыми покрытиями третьих сторон. Ведущие групп зачастую вынуждены быстро и прямо отвечать на негативные или разрушительные искажения переноса. Положительные трансферентные реакции, такие, как идеализация, должны быть задействованы и использованы для пользы пациента. Ялом считает, что умелое и благоразумное использование прозрачности, вознаграждения и самораскрытия может сильно помочь при многих ранних негативных реакциях переноса. Временами это может оказаться бесполезным, поскольку временные рамки и основные темы лечения не всегда позволяют ведущему роскошь медленно прорабатывать подобные искажения.

Ялом не считает, что прозрачность или самораскрытие, примененные аккуратно, обязательно будут мешать феномену переноса. Однако, прозрачность и самораскрытие терапевта должны зависеть от того, будут они препятствовать или способствовать достижению терапевтических целей. Самораскрытие и прозрачность должны использоваться для того, чтобы обеспечить поддержку, принятие и поощрение там, где это необходимо. Это особенно верно для наркоманов и алкоголиков на ранних стадиях выздоровления, когда абстиненция висит на волоске. Переносы, которые могут мешать абстиненции, должны разрешаться быстро. Ялом напоминает ведущим, что задачей терапевта является не выработка положительных чувств, но их обнаружение и идентификация посредством избирательного самораскрытия. Пациент, нуждающийся в поддержке, помощи и руководстве, ничего не выиграет от неприязни, недоверия или гнева терапевта. Ничего не получит пациент и от терапевта, имеющего нездоровую потребность нравиться, быть предметом восхищения и идеализации.

Анонимность и ее противоположность, прозрачность, — зачастую неправильно понимаемые понятия даже внутри психоаналитического сообщества. Терапевтическую нейтральность часто путают с чистым экраном или ненавязчивой позицией терапевта-аналитика. Терапевту, даже в аналитической традиции, нужно быть способным устанавливать теплые отношения, не позволяя никаким предрассудкам, конфликтам и внешним искажениям примешиваться к терапевтической сессии. Это вовсе не означает, что терапевт должен быть дистантным, индифферентным, холодным или невовлеченным. Терапевт должен эмоционально вовлекаться в жизнь своих пациентов, также как ведущий группы должен быть эмоционально вовлеченным участником-наблюдателем в группе.

Перенос характерен не только для пациентов, но и для терапевта и ведущего группы. Понятие контрпереноса было впервые использовано для того, чтобы отличить перенос терапевта от переноса пациента — различение, несправедливо предполагающее, что одно однозначно отличается от другого. Взгляд на контрперенос претерпел за последние несколько лет некоторые радикальные изменения. Поначалу контрперенос понимался довольно узко. Это было что-то, чего терапевт должен избегать, и что представляет собой реакцию на перенос пациента. Многие аналитики-классики верили, что реакции контрпереноса являются результатом неразрешенных или не полностью проанализированных внутренних конфликтов аналитика. Наличие подобных контрпереносных чувств к пациенту было недопустимым и обычно означало, что терапевту следует вернуться к собственному психоанализу. Сегодня все шире принимается мнение, что подобные реакции контрпереноса не только неизбежны, но что их и не следует избегать. Они могут стать богатым источником полезной информации о пациенте, если будут должным образом поняты и использованы терапевтом. Чтобы лучше понять, как переносы пациента и терапевта могут взаимодействовать, последовательно раскрывая важную и полезную для лечения информацию, мы обсудим эти понятия ниже.

Возможности переноса в группе

Влияние на Ялома Гарри Стэка Салливана (1953) было подчеркнуто в Главе 4. Здесь важно вкратце напомнить о том значении, которое имело понятие «паратаксического искажения» Салливана для подхода Ялома к разрешению трансферентных искажений в группе. Паратаксическое искажение — это наша склонность искажать свое восприятие других. Подобные искажения, сами себя увековечивая, ведут к самореализующимся пророчествам. Первичное искажение наркоманов и алкоголиков заключается в том, что людям нельзя доверять. Они упорно выбирают в друзья и любовники таких же алкоголиков и наркоманов, заведомо не вызывающих доверия. Вследствие этого, их видение других людей и мира как не стоящего доверия постоянно поддерживается. Таким образом, оправдывается то, что они удерживают других людей на расстоянии и никому не верят. Это — игра аддиктов. Их выигрыш заключается в том, что они не должны подходить достаточно близко ни к одному человеку, которому можно доверять, поскольку их глубинный страх — не оправдать ожиданий, не подойти, оказаться неадекватными и неприемлемыми для других.

Искажения подобного рода могут быть изменены только при помощи того, что Салливан называл «согласованным подтверждением» (дословно «консенсуальной валидацией»). Для психологически развивающихся детей это требует сравнения своего восприятия с восприятием ровесников. Изолированные же индивиды сохраняют свое искаженное восприятие, увековечивающее самое себя. Они приходят к заключению о том, что уникальны в своей «нехорошести», и что если бы другие узнали, каковы они на самом деле, то отвергли бы их. Восприятие других людей как не вызывающих доверия — это защитная операция, предохраняющая алкоголиков и наркоманов от проявления своего подлинного Я. Групповая терапия требует, чтобы участники группы обращались к своим бессознательным страхам и модифицировали свои искажения посредством согласованного подтверждения. Как только члены группы начинают понимать свои трансферентные искажения, им приходится смотреть на себя более реалистично и, следовательно, в большей степени проявлять в группе свое подлинное Я. В конечном счете, через коррективный эмоциональный опыт они начинают осознавать, что их могут принять такими, какие они есть, и нет нужды общаться с другими людьми в манере, тянущейся из давнего прошлого.

Ведущий должен помнить, что перенос — это бессознательный феномен. Члены группы не осознают, что они делают это. Только если чьи-либо действия не имеют смысла для других участников, искажение переноса получает шанс быть проявленным и проясненным. Реакции или чрезмерные реакции одного из членов группы обычно становятся очевидными для других людей в группе раньше, чем для самого этого человека. Прежде, чем подобное поведение будет изменено, необходимо оживление инфантильной реакции в настоящем. Следовательно, изменение невозможно без того, чтобы члены группы осознали свои искажения переноса. Терапевтическая группа позволяет своим участникам иметь дело с подобными инфантильными искажениями сейчас, будучи взрослыми, когда они способны полнее понять их. Они могут быть вновь прожиты в безопасной атмосфере группы и изменены так, чтобы старые бессознательные паттерны перестали мучить своего обладателя. Как воскликнула одна из участниц группы после внезапно озарившего ее осознания своих искажений переноса: «Потрясающе в этой группе то, что я могу вернуться и пережить все, с чем мне приходилось бороться один на один, когда я была ребенком, а здесь вокруг меня все эти люди, которые помогают мне».

Перенос имеет место в любой форме психотерапии, но групповая терапия расширяет возможности для него. Дело не только в том, что каждый член группы запускает отдельные индивидуальные трансферентные реакции; существуют еще и три различных трансферентных процесса, присущих каждому групповому опыту, и их следует различать. Это вертикальный, горизонтальный и символический перенос (см. рис. 13. 1).

1. Перенос на ведущего (вертикаль).

2. Перенос на равных (горизонталь)

3. Перенос на группу-как-целое (символическая мать)

⇐ Предыдущая74757677787980818283Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: