Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Е. Гепато-лиенальная система




II. ЖАЛОБЫ.

На момент начала курации пациентка предъявляет жалобы на почти постоянный дискомфорт в эпигастральной области, не зависящий от приема пищи или положение тела, иррадиирует за грудину, на отсутствие стула с 7 октября, на отсутствие аппетита.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболевание началось остро в 6 часов утра с эпизодов рвоты, перемежающихся с эпизодами диареи, рвота была 10 раз вначале желудочным содержимым (первые 2-3 эпизода), после этого пациентка принимала неоднократно активированный уголь (за 3 часа было принято около 10 таблеток), после чего рвота была водой и активированным углем. Диарея была 3 раза с промежутками в 30 мин., безболезненная, носила каловый характер, коричневого цвета, без патологических примесей и запахов. После нескольких эпизодов рвоты возникла боль в эпигастрии по типу «пустого желудка» умеренной интенсивности, ноющая. Спустя три часа (в 9 часов утра) в связи с непрекращающейся рвотой пациенткой было принято решение вызвать бригаду скорой помощи, которая госпитализировала ее в инфекционную больницу г. Казани. Температура тела на момент госпитализации составляла 37,3°С.

Со слов больной накануне было застолье, длившееся с 8 часов вечера до 3-х утра, на котором пациентка активно употребляла алкогольные напитки (шампанское и вино), а также различные блюда (в том числе заправленные майонезом салаты), отмечает что «ела все, что ели другие и ничего особого», однако никто из присутствующих на застолье не жаловался на следующий день на недомогание. Отрицает, что могла съесть продукт плохого качества до застолья.

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.

Полгода назад была госпитализирована по поводу правостороннего острого пиелонефрита, в больнице был диагностирован хронический холецистит.

Оперативных вмешательств не было.

 

2. Сопутствующие заболевания

Хронический тонзиллит. Хронический холецистит (пациентка не отмечает каких- либо жалоб по поводу ЖКТ кроме редко появляющейся (1 раз в полгода, после принятия острой пищи) изжоги кислым.

3. Аллергологический анамнез

Без особенностей.

4. Эпидемиологический анамнез.

Без особенностей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. Больная отрицает контакт с инфекционными больными и любыми животными и выезд за пределы Татарстана за последние полгода. В течение последней недели питалась дома, в кафе на работе. Накануне своего заболевания была на застолье с 8 вечера до трех ночи следующего дня, где употребляла алкоголь (вино и шампанское), а также ела салаты с разной заправкой, с чем и связывает больная развитие своего заболевания.

V. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

А. Настоящее состояние больного.

1. Общий вид больного: общее состояние на момент курации удовлетворительное, положение больного - активное; сознание - ясное.

2. Температура тела – 36, 7°.

3. Антропометрические данные: Рост 165 см, вес 55 кг.

4. Кожные покровы: цвет – нормальный, чистые, эластичность кожи в норме. Подкожные кровоизлияния отсутствуют. Степень влажности - нормальная. Шелушение, сыпь отсутствуют. Волосы, ногти в удовлетворительном состоянии.

5. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет – розовый, высыпания отсутствуют; зев чистый, не гиперемирован, язык обложен белым налетом, влажный.

6. Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя – нормальное; отеки и пастозность кожи отсутствуют. Тургор тканей: упругий.

7. Лимфатические узлы: не увеличены, эластичные, безболезненные.

 

Б. Костно-мышечная система.

Костно-мышечная система без деформаций, общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Тонус мышц одинаковый с обеих сторон. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Амплитуда движений в норме.

В. Органы дыхания.

1. Носовое дыхание – свободное, выделений нет. Кашель отсутствует.

2. Осмотр и пальпация грудной клетки: симметричная, западения над- и подключичных пространств отсутствуют; ширина межреберных промежутков в норме. Положение лопаток - нормальное прилегание. Отмечается равномерное движение грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания: смешанный. Дыхание свободное, ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Одышка отсутствует. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает.

Болезненность при пальпации грудной клетки не отмечается. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в норме.

3. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Размеры легких в пределах нормы.

 

Границы легких.

Справа Слева

Нижняя граница по окологрудинной линии V ребро -
Нижняя граница по срединно-ключичной линии V межреберье -
Нижняя граница по передней подмышечной линии VI ребро VI ребро
Нижняя граница по средней подмышечной линии VII ребро VII ребро
Нижняя граница по задней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
Нижняя граница по лопаточной линии IX ребро IX ребро
Нижняя граница по околопозвоночной линии остистый отросток ThX остистый отросток ThX

 

4. Аускультация легких: дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют; бронхофония не изменена.

Г. Органы кровообращения

1. Осмотр и ощупывание сердечной области:грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца ненаблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, без особенностей, по силе нормальный, локализованный, нерезистентный. Шумы при ощупывании области сердца отсутствуют.

2. Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Справа: по III межреберью – по правому краю грудины, по IV межреберью – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Слева: по III межреберью - по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя: - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Ширина сосудистого пучка 4 см на уровне второго межреберья.

Конфигурация сердца нормальная.

3. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.

4. Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 70 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.

5. Артериальное давление: 120/80 мм рт.ст.

 

Д. Органы пищеварения

1. Полость рта, губы, зубы, десны, язык, глотка, миндалины: губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, обложен белым налетом. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована.

2. Исследование живота: Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области, симптом раздражения брюшины отрицательный.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой фланке живота, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в правой фланке живота, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Поперечная ободочная кишка в левой околопупочной области пальпируются плотным, подвижным, безболезненным, неурчащем цилиндром.

Методом аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Стул отсутствует с момента госпитализации по настоящую курацию.

Е. Гепато-лиенальная система

1. Печень: Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10см, по передней срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. Нижний край печени не выходит из под реберной дуги. Край печени мягкой консистенции, ровный, гладкий, безболезненный.

2. Желчный пузырь: не прощупывается при пальпации. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательны.

3. Селезенка: не пальпируется.

 

Ж. Органы мочевыделения

1.Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

2. Мочеиспускание: безболезненное, не затруднено, не учащено.

3. Моча: цвет соломенно-желтый, прозрачная, без примесей (со слов больной).

 

З. Нервная система

Сон не нарушен, засыпание быстрое. Настроение ровное, спокойное, резкой смены настроений не наблюдается. Память и внимание без нарушений. Черепные нервы без явных патологий. Менингеальные симптомы отсуствуют.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...