 |
Воздушно-капельно-пылевого пути инфицирования раны
|
|
|
|
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Петрозаводский государственный университет
Дуданов И.П., Смирнова Н.В., Голубченко В.С., Зигинова Т.М.
Практические навыки
В общей хирургии?
Учебное пособие для студентов 2-3 курсов
Под ред. профессора И.П. Дуданова
Петрозаводск
Издательство ПетрГУ
ББК 54.5
УДК 617
Д 81
Издается в рамках реализации
Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012-2016 гг.
Рецензенты:
А.И. Фетюков, д.м.н., доцент, зав.кафедрой госпитальной хирургии ПетрГУ;
Н.Ю. Коханенко, д.м.н., профессор, зав.кафедрой факультетской хирургии ГОУ ВПО Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет
| Дуданов И.П. Практические навыки в общей хирургии / И.П. Дуданов, Смирнова Н.В.,В.С. Голубченко, Зигинова Т.М./ под редакцией чл.-корр. РАМН профессора И.П. Дуданова. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2013 - __ стр., |
ISBN
В учебном пособии по практическим навыкам изложены основные требования к изучению хирургических навыков при освоении дисциплины, подчеркивается важность знаний анатомии, физиологии и принципов общей хирургии / асептики, антисептики, течения раневого процесса, вопросы переливания компонентов крови, основы травматологии, методики обследования хирургического больного, вопросы гнойной хирургии/. Большая часть книги посвящена тому, чтобы воспитать «думающую» составляющую в хирургии. В книге содержатся рисунки, схемы и фотографии.
Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, начинающих изучение хирургии
|
|
|
ББК 54.5
УДК 617
ISBN © Дуданов И.П., Смирнова Н.В.,Голубченко В.С., Зигинова Т.М., 2013
©Петрозаводский
Государственный университет, 2013
АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА
Имени первобытного человека, сделавшего первый разрез чтобы облегчить боль своему соплеменнику мы никогда не узнаем, но, наверное, с этого первого разреза началась хирургия и как обратная её сторона гной и смерть.
В первой четверти XIXв. Французская академия наук при обсуждении вопроса о хирургическом лечении непроходимости кишечника из-за высокой смертности пришла к неутешительному выводу: "Лучше предоставить такого больного его участи, чем ронять достоинство хирурга". Известный русский хирург Н.А. Вельяминов во второй половине XIX в. после посещения одной из Московских больниц писал: «Видел блестящие операции и... царство смерти». Причиной этого, в абсолютном большинстве случаев были гнойно-септические осложнения.
В начале XIX в. ничего не было известно о существовании микробов и их роли в развитии гнойных процессов, операции выполнялись нестерильными инструментами, немытыми руками, хирурги надевали на операцию самые старые мундиры, кровь промокали губками и корпией. В этих условиях раны неизбежно нагнаивались, у больных развивался сепсис, летальность достигала 80%. Хирурги не знали причин нагноения ран, оно считалось неотвратимым.
Вместе с тем, многие врачи, начиная с глубокой древности эмпирически пришли к выводу о необходимости обеззараживания ран. Применяли для этого: кипящее масло, уксус, бальзамические мази ромашку, полынь, розу, алоэ и другие растения, а также мед, уголь и др. (Гиппократ, Цельс, Ибн Сина и др.).
В 1843 г. Холмс (O.W.Holmes), а в 1847 г. Земмельвейс (I.Semmelweis) венгерский акушер высказали мысль о сущности инфекции. Перед вагинальным исследованием женщин для обеззараживания рук предложили применять хлорную воду. По данным Земмельвейса мытьё рук хлорной водой способствовало снижению смертности у рожениц снизилась на 1\3.
|
|
|
Н.И. Пирогов был знаком с трудами Земмельвейса, разделял его взгляды на антисептический метод работы в хирургии. Он интуитивно предугадывал микробный характер нагноения ран и в своей практике для лечения гнойных ран применял такие антисептики, как йод, азотнокислое серебро, хлорную известь, винный и камфорный спирты.
Свой шаг в развитие учения об антисептике сделал и Лемер, который в 1860 г. установил, что производные каменноугольного дегтя, в том числе и карболовая кислота, задерживают брожение и впервые предложил для лечения ран 5% водный раствор карболовой кислоты.
Научное обоснование и создание антисептики как науки принадлежит английскому хирургу Дж. Листеру (1827-1912). Непосредственной предпосылкой к разработке Дж. Листером антисептического метода в хирургии послужило открытие Л. Пастером (1822-1895) в 1863 г. причины брожения и гниения, который установил, что в их основе лежат проникновение и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал и методы предупреждения этих процессов.
Дж. Листер произвел переворот в хирургии, открыв новую антисептическую эру. Он смог перенести открытие Л. Пастера из промышленности в хирургию, провел параллели между гниением и нагноением ран. Он пришел к заключению, что причиной нагноения ран являются микробы, попавшие в них из воздуха или занесенные во время операции руками хирургов, инструментами и перевязочным материалом.
С це 
лью профилактики и борьбы с инфекцией в ране он впервые применил повязку с раствором карболовой кислоты в лечении открытых переломов, а также с антисептической целью распылял ее, во время операций в операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», где изложил разработанный и применяемый им способ профилактики и лечения гнойных ран. Однако выводы ученого противоречили существовавшему духу эпохи, так как в то время утверждалось, что при лечении ран «гной полезен и желателен».
В России антисептический метод работы был поддержан Н.И.Пироговым, П.П.Пелехиным, И.П.Бурцевым и применялся в работе в больниц Санкт-Петербурга, Москвы, Оренбурга.
|
|
|
Подводя итог 15 летнего опыта применения Листеровского антисептического метода, наряду с положительными сторонами невозможно было не отметить целый ряд серьезных недостатков:
• токсическое действие паров карболовой кислоты, при распылении её в операционной, на органы дыхания;
• раздражающее действие на кожу больных, рук хирургов;
• появление некрозов краев ран.
Многие хирурги стали отказываться от применения карболовой кислоты. Сам Дж. Листер также не был доволен антисептической системой и признавал это: «Антисептическое средство само по себе, поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани».
Наряду с этим, нужно отметить, что принципиально сформулированная система профилактики и лечения гнойных ран являлась величайшим достижением научной мысли и способствовала дальнейшему развитию хирургии, поиску и совершенствованию методов борьбы с инфекцией.
Высоко оценивая работы Дж. Листера по антисептике, Л.Пастер и Р.Кох писали: «Уничтожение микробов в ране при помощи химических веществ означало большое достижение, но лучше было бы препятствовать заражению ран». Основные идеи они изложили в докладе на заседании Международной академии, в котором обосновали необходимость строжайшего соблюдения чистоты в операционных залах, тщательного и длительного мытья рук перед операцией, использования только стерильных инструментария и перевязочного материала.
Благодаря исследованиям Л.Пастера и Р.Коха начали разрабатываться физические методы уничтожения микробов - высокой температурой, кипячением и водяным паром. В 1880 г. эти авторы пришли к мысли о стерилизации перевязочного материала высокой температурой. Р.Кохом и Э.Эсмархом предложен метод стерилизации текучим паром, а в Бонне впервые в мире создан стерилизатор. В 1884 г. в России Л.Л.Гейденрейх впервые в мире предложил стерилизацию паром под давлением и использование для для этих целей автоклава.
В 1990 г. на X Международном конгрессе врачей-хирургов в Берлине принципы асептики в лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе официально был принят основной принцип асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Научное обоснование нового асептического метода профилактики раневой инфекции принадлежит Э. Бергману. За заслуги по внедрению и пропаганде асептики он был назван «отцом асептики.
|
|
|
В современных условиях вопросы предупреждения попадания микроорганизмов в рану (асептика) и борьбы с инфекцией в ране (антисептика) подробно разработаны и обобщены в Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630 – 10).
АСЕПТИКА — это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической работы путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.
АНТИСЕПТИКА — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая активные химические вещества и биологические факторы, а также механические и физические методы воздействия.
Таким образом, если антисептика уничтожает микроорганизмы в
организме пациента, то асептика предупреждает их попадание в рану,
организм больного.
Антисептика (ап ti — против, septicus —гниение) — противогни-
лостный метод работы. Термин «антисептика» в 1750 г. ввел английский
хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина.
Асептика (а — без, septicus — гниение — безгниения).
Профилактика и борьба с инфекцией многосторонний процесс включающий в себя множество аспектов, педантичное исполнение которых, может свести опасность развития инфекции в ране до минимума.
1. АСЕПТИКА
Для разработки эффективной системы антибактериальной защиты необходимо определить основные пути распространения инфекции.
Термин «инфекция» не равнозначен понятию инфекционное заболевание, а более соответствует термину «инфекционный процесс», развивающийся в макроорганизме при попадании в него патогенного микроорганизма.
Различают два основных пути проникновения проникновения инфекции в рану: -экзогенный и эндогенный.
 |
С.В.Петров,1999г.
|
|
|
Инфекция, которая попадает в рану из внешней среды называется экзогенной. Основные ее источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы - выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения. Операционная рана может быть инфицирована, помимо воздушно-капельно-пылевого пути, контактным – при нарушении правил асептики во время операций, перевязок, а также и имплантационным путем - использование нестерильного шовного материала, металлоконструкций при травматологических операциях, различных видов протезов.
Следует отметить, что несмотря на характер и путь инфицирования, как правило, это внутрибольничная – назокомиальная инфекция. Особенностями госпитальных штаммов микроорганизмов являются:
1) Множественная лекарственная устойчивость.
2) Высокая вирулентность.
3) Высокая устойчивость в окружающей среде, в том числе к действию дезинфицирующих веществ.
Эндогенный путь проникновения не столь очевиден, но более опасен. Нередко сам пациент является носителем дремлющей инфекции, которая не проявляется в течении жизни, но активизируется при обширном оперативном вмешательстве. Источниками инфицирования операционной раны могут быть гнойничковые заболевания кожи, заболевания желудочно- кишечного тракта, дыхательной системы, и т.д.
Современная точка зрения как эпидемиологов, так и хирургов однозначна:
. Если у больного в послеоперационном периоде возникает гнойно-септическое осложнение вследствие попадания извне микроорганизмов, эго считается ятрогенным осложнением, так как всегда связано с недостатками в организации работы хирургической службы.
Профилактика
воздушно-капельно-пылевого пути инфицирования раны
В основе организации хирургического стационара лежит принцип максимального создания оптимальных конструктивно-планировочных условий для противоэпидемической безопасности - соблюдения правил асептики и антисептики. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания наилучших условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными.
Продуманная, отвечающая требованиям эпидемиологической безопасности, организация и оснащение хирургического отделения во многом определяют успех лечения хирургических больных. Профилактика раневой инфекции является одной из главных задач планировки отделения.
При создании хирургического отделения (хирургической службы) формулируются цели и задачи стоящие перед этим отделением. Планировка и организация общехирургического отделения в небольшой районной больнице будет существенно отличаться от специализированного отделения крупной городской больницы.
  |
Схема планировки операционного блока
 | |||||||||||
 | |||||||||||
 | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
|
А 3
 |
4
 |
 |
В хирургическом отделении помимо госпитальных палат, предусматривается создание функциональной инфраструктуры: таких как: операционный блок, перевязочные, процедурные, манипуляционные, санитарный узел, ванная, кабинет заведующего отделением, ординаторская, столовая, буфетная, помещения для хранения чистого грязного белья и т.д.
Многолетний опыт хирургии реализовался в достаточно стандартной планировке операционного блока. (рис…)
Успех профилактики экзогенного инфицирования у хирургических больных возможен при условии комплексного подхода на всех этапах пребывания больного в стационаре: приемное отделение — хирургическое лечение - диагностические кабинеты — перевязочная - операционная.
Общим для хирургических отделений любого профиля является принцип разделения потоков больных т.н. «чистых» и «гнойных. Раздельное пребывание больных с гнойно септическими заболеваниями и гнойными послеоперационными осложнениями и больных без признаков гнойных послеоперационных осложнений играет решающую роль в исходе заболевания. Размещение больных из этих двух групп вместе, в общих отделениях или палатах, является серьезным нарушением современных правил госпитализации хирургических больных и таит в себе опасность гнойных осложнений у больных, перенесших асептические операции.
Вся работа хирургического стационара по профилактике экзогенной инфекции начинается в приемном отделении, где проводятся первичный осмотр и обследование поступивших. Пациенты разделяют два потока больных: на «чистых» и «гнойных». В приемном отделении выполняют санитарно-гигиеническую обработку, которая предусматривает мытье больных (гигиеническая ванна или душ) и их переодевание При определенных условиях (педикулез, чесотка) проводят специальную обработку, а также дезинфекцию и дезинсекцию белья.
Изучение возможных путей инфицирования операционной раны показало, около 90% всех случаев нагноения необходимо отнести на контактный путь. Около 10% случаев приходится на воздушно-капельно-пылевой путь заражения.
Обеспечить абсолютную стерильность в общехирургической операционной практически невозможно. Известно что каждый член операционной бригады (в средней 6 человек) несмотря на специальную подготовку к операции: гигиенический душ,,смена белья на операционное,обязательное ношение маски выделяет в окружающий воздух до 1500 микроорганизмов в минуту. За 1-1,5 ч работы одной хирургической бригады бактериальная загрязненность воздуха в операционной увеличивается в двое. По санитарным нормам допустимое каличество микроорганизмов в 1 м3 воздуха операционного зала 500 микробных тел, во время операции - 1000 при условии отсутствия в воздухе патогенных микроорганизмов.
Важное значение имеет санитарный режим для персонала: душ перед началом работы, сменные одежда и обувь, ношение колпаков. Важным средством профилактики является обследование персонала на бациллоносительство (мазки из носа, глотки) и изоляция сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.
Ношение масок лицами работающими (посещающими) операционные залы- обязательно. Это позволяет уменьшать обсемененность выдыхаемого воздуха. Так, 3-слойные марлевые маски закрывающие нос и рот, задерживают до 70% выдыхаемых микроорганизмов, 4-слойные — 88%, 6-слойные — 96%. Однако
| Рис.5 Облучатель Рис… трехламповый передвижной ОБН-04-Я-ФП | Рис…6 Облучатель двух ламповый ОБН-05-Я-ФП настенный |
чем больше слоев, тем хирургу труднее дышать. Обильное обсеменение микрофлорой всех слоев 3-слойных марлевых масок наступает уже через 3 часа. Пропитывание масок хлоргексидином с последующим автоклавированием продлевает защитные свойства масок до 5-6 часов. Современные разовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 часа.
В хирургическом отделении для поддержания санитарного режима помимо регулярной уборки проводятся технические мероприятия с помощью специальных устройств системы вентиляции, режима работы и уборки операционной, дезинфекции воздуха. предметов. Наиболее распространены ультрафиолетовые облучатели открытого типа, (рис…….) которые включаются в период отсутствия персонала и позволяют достичь высокой степени стерильности воздуха и горизонтальных поверхностей подвергающихся прямому действию лучей. В последние годы все более широкое применение получают закрытые кварцевые бактерицидные облучатели, работа которых безопасна присутствующему персоналу. Это рециркуляторы семейства Дезар -современные ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа. Обеззараживание воздуха осуществляется за счет его принудительной циркуляции с помощью вентилятора через камеру с бактерицидными лампами УФ-излучения. (Рис….) В рециркуляторе Дезар-7 используются ультрафиолетовые безазоновые лампы мощностью 15Wt с излучением диапазоне 254 нм способным уничтожать микроорганизмы, споры, грибки и вирусы, что обеспечивает высокую степень дезинфекции и соответствуют требованиям, предъявляемым к состоянию воздуха в операционных, ожоговых и реанимационных палатах, родильных отделениях, т.е. там, где требуется полная стерильность. Рециркуляторы различных модификаций (передвижные и настенные) предназначены для использования в помещениях с повышенным риском распространения заболеваний, передающихся воздушно-капельно-пылевымым путем (приемные отделения, процедурные, перевязочные, столовые коридоры хирургических отделений).
| Рис 7 Рециркулятор Дезар – 7 Предназначен для стерилизации воздуха в: --операционные, -предоперационные, родильные, -стерильные зоны ЦСО Производительность:75 м3 в час Отсутствие прямых УФ-лучей и озона делает рециркуляторы ДЕЗАР безопасными для использования в присутствии людей. | Рис…8 1.Корпус с защитными решетками 2.Воздушный фильтр 3.Лабиринтные светозащитные экраны 4.Лампы ультрафиолетовые безозоновые 5.Покрытие светоотражающее 6.Вентиляторы бесшумные |
Рис…9 Изменение обсемененности воздуха в помещении в присутствии людей при использовании Дезар (на примере операционной)
Применение технических средств не уменьшают важность педантичной механической уборки помещений: операционных, предоперационных, перевязочных, процедурных.
В операционной, (перевязочной), существует несколько видов уборки:
1.Текущая периодическое удаление из ёмкостей использованного инструментария, перевязочного материала, белья и т.д., вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола и пр.
2. Послеоперационная, после каждой операции (вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение ёмкостей, при необходимости — мытье пола, горизонтальных поверхностей растворами антисептиков.
3. Заключительная. Операционный день завершается очищением всех ёмкостей обязательно проводится мытье полов и горизонтальных поверхностей (с применением антисептиков), выносится весь инструментарий, перевязочный материал и белье, включаются бактерицидные лампы. 1 раз в 3 дня — влажная уборка стен (протирание влажной щеткой, тряпкой).
4. Предварительная. В начале рабочего дня проводится подготовка к операционному дню (протирание от пыли горизонтальных поверхностей, пола).
5. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю операционный зал (перевязочная) моются с использованием антисептических растворов, обрабатываются все поверхности: пол, стены, потолки, лампы, анестезиологическое и передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении, а после убор-
ки устанавливается на рабочее место).
|
|
|
