 |
Клиническая картина при пневмониях
|
|
|
|
Основными клиническими симптомами пневмонии являются:
Легочные проявления пневмонии:
• одышка;
• кашель;
• выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, "ржавая" и т.д.);
• боли при дыхании;
• локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры);
• локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).
Внелегочные проявления пневмонии:
• лихорадка;
• ознобы и потливость;
• миалгии;
• головная боль;
• цианоз;
• тахикардия;
• кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);
• спутанность сознания;
• диарея;
• желтуха;
• изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение
Жалобы
Кашель
Является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, у многих больных наблюдается в первые сутки просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. Если пациент болеет хроническим бронхитом, то кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, естественно, является не впервые возникшим симптомом. При развитии пневмонии у больного с предшествующим хроническим бронхитом отмечается значительное усиление кашля, и увеличивается количество отделяемой слизисто-гнойной мокроты.
У больных долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто появляется «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. [3]
Кровохарканье является более редким признаком, однако его прогностическая значимость всегда свидетельствует о тяжелом поражении органов дыхания. Появления кровохарканья при пневмониях связывают с повышенной проницаемостью капилляров и проникновению эритроцитов в просвет дыхательных путей. Наличие «ржавой» мокроты требует проведения дифференциальной диагностики с другими наиболее частыми причинами кровохарканья — туберкулезом, раком легкого и др. [9]
|
|
|
Боли в грудной клетке
Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле, дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» ее и придерживает рукой. При очаговой пневмонии боль в грудной клетке при дыхании и кашле бывает реже, значительно менее интенсивна и может вовсе отсутствовать.
Одышка
Одышка отражает нехватку доставки кислорода к тканям организма, накопления углекислоты и неспособность эффективно вывести её из организма. Одышка относится к числу сенситивного восприятия человеком нарушенного транспорта кислорода. Основными механизмами гипоксемии при пневмонии является нарушения вентиляционно-перфузионного баланса в легких и развитие внутрилегочного шунтирования крови.
Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа. При тяжелом течении пневмонии возможна острая дыхательная недостаточность с резко выраженной одышкой, цианозом. Одышка нередко сочетается с ощущением «заложенности в груди».
Лихорадка, ознобы
Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдаются озноб и повышение температуры тела до 39°С и выше. Температурная кривая обычно с небольшими колебаниями утром и вечером. Длительность повышения температуры тела различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Современная антибактериальная терапия значительно сократила длительность лихорадочного периода, температура тела при адекватно назначенной терапии может быть повышенной всего лишь несколько дней.
|
|
|
Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесенной вирусной инфекции. Повышение температуры тела не внезапное и, как правило, не выше 38,0-38,5°С, продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы. Озноб при очаговой пневмонии не закономерен.
Синдром интоксикации
Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (в первые дни даже полным отсутствием) аппетита, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжелом течении заболевания — спутанностью сознания, бредом. Особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков.
Выраженное поражение нервной системы у больных пневмонией является плохим прогностическим признаком. Поражение нервной системы наблюдается при тяжелом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии.
Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией. При тяжелом течении долевой пневмонии желтуха может быть обусловлена развитием гепатита.
В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей (в этом случае необходимо в первую очередь исключить инфекционные заболевания тонкого и толстого кишечника), протеинурией и цилиндрурией (особенно на высоте лихорадки).
Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяженности, обширности пневмонии и наибольшая при долевой пневмонии.
|
|
|
Физикальные признаки локального легочного воспаления
На стороне поражения соответственно локализации воспалительного очага определяется притупление (укорочение) перкуторного звука. Следует заметить, что притупление перкуторного звука всегда четко определяется при долевой и не всегда выражено при очаговой пневмонии. При небольшом и глубоко расположенном воспалительном очаге перкуторный звук может оказаться неизмененным, тем более, что даже при самой сильной перкуссии удар не проникает глубже 6-7 см, при средней силе перкуссии — 4-5 см, и, следовательно, глубоко расположенный патологический очаг не попадает в перкуторную среду. При долевой пневмонии над очагом поражения определяется усиление голосового дрожания в связи с уплотнением легочной ткани.
Самым характерным аускультативным признаком пневмонии является крепитация, выслушивающаяся над очагом воспаления. Она напоминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если растирать пальцами пучок волос около уха. Крепитация обусловлена разлипанием во время вдоха стенок альвеол, пропитанных воспалительным экссудатом. Крепитация выслушивается только во время вдоха и не слышна во время выдоха. Появление и исчезновение крепитации, ее громкость и обширность зоны выслушивания обусловлены протяженностью и стадией пневмонического очага. Крепитация прослушивается в начале пневмонии (в первые дни) —и в начале выздоровления (разрешения пневмонии) В разгар легочного воспаления, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом, крепитация не прослушивается. В начале пневмонии и фазе разрешения альвеолы не заполнены экссудатом, пропитаны лишь их стенки, что и вызывает появление феномена крепитации. Выслушивается на более обширном участке и как бы непосредственно под ухом. Нередко крепитация выслушивается в течение всего времени существования пневмонии. Это обусловлено тем, что отдельные стадии воспаления начинаются и заканчиваются в различных участках пораженной доли легкого не одновременно — в одних отделах воспалительный процесс начинается, в других — он в разгаре или уже заканчивается. Иногда крепитация не выслушивается при поверхностном дыхании, так как для полного расправления альвеол при инфильтрации их стенок воспалительным отеком необходим глубокий вдох. Для оптимального выявления крепитации необходимо предложить больному дышать глубоко.
|
|
|
При оценке важнейшего аускультативного признака пневмонии — крепитации следует учесть, что она может выслушиваться у людей с нормальными легкими: у лиц, находящихся длительное время в постели, у пожилых людей сразу после сна или продолжительного лежания, а также у пациентов, почему-либо дышавших продолжительное время поверхностно. При длительном постельном режиме при первых 3-4 глубоких вдохах выслушивается крепитация в области нижних краев легких, которая при дальнейшем дыхании обязательно исчезает. При длительном поверхностном дыхании верхушки легких находятся в условиях гиповентиляции, и при всём этом возможна незначительная транссудация в альвеолярные стенки, поэтому при глубоком вдохе появляется крепитация (во время расправления альвеол и разлипания их стенок). Отличить такую крепитацию от настоящей, обусловленной пневмонией, можно на основании того, что она выслушивается преимущественно в области нижних краев легких с обеих сторон, реже — в области верхушек, не звучная, исчезает после первых 3-4 глубоких вдохов. Кроме того, она не сопровождается другими физикальными признаками легочного воспаления. Наряду с крепитацией при пневмонии над очагом воспаления могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. Они наиболее характерны для очаговой пневмонии. Появление мелкопузырчатых хрипов в проекции очага воспаления обусловлено тем, что основной путь проникновения инфекции в легочную ткань бронхогенный, и естественно, что вначале возникает локальный бронхит, и далее процесс распространяется с бронхов на альвеолярную ткань. Таким образом, локально прослушивающиеся мелкопузырчатые хрипы являются отражением сопутствующего бронхопневмонии локального бронхита и могут служить признаком пневмонии. В начальной фазе пневмонии и фазе разрешения мелкопузырчатые хрипы могут прослушиваться одновременно с крепитацией. Следует учесть, что если пневмония развивается на фоне хронического бронхита, то, естественно, влажные хрипы прослушиваются не в одном каком-либо участке легких, а диффузно, и не могут служить признаком пневмонии. В этом случае, разумеется, решающее значение следует придавать локально прослушивающейся крепитации. При пневмонии отмечается также изменение везикулярного дыхания. В начальной стадии и фазе разрешения пневмонии везикулярное дыхание ослаблено, а при долевой пневмонии в фазе выраженного уплотнения легочной ткани везикулярное дыхание не прослушивается. Такой характер изменения везикулярного дыхания при пневмонии обусловлен поражением альвеол. При пневмонии в связи с пропитыванием стенок альвеол воспалительным инфильтратом напряжение их уменьшается, амплитуда колебаний снижается, что и обусловливает ослабление везикулярного дыхания. При полном заполнении альвеол воспалительным экссудатом везикулярное дыхание полностью исчезает. При долевой пневмонии в фазе значительного уплотнения легочной ткани (на 2-4 день болезни) определяется также бронхофония — усиление голоса больного, выслушиваемого через грудную клетку (больной произносит шепотом «раз, два, три»).
|
|
|
При достаточно обширном участке воспаления легочной ткани появляется чрезвычайно характерный аускультативный признак — бронхиальное дыхание. Как известно, бронхиальное дыхание возникает в гортани при прохождении вдыхаемого и выдыхаемого воздуха через узкую голосовую щель. В норме бронхиальное дыхание прослушивается в области щитовидного хряща (в проекции гортани) и VII шейного позвонка. При пневмонии имеется очаг плотной легочной ткани, которая хорошо проводит бронхиальное дыхание, поэтому оно хорошо прослушивается над участком воспаления. Обязательным условием для возникновения патологического бронхиального дыхания является сохраненная бронхиальная проходимость. В фазе разрешения пневмонии патологическое бронхиальное дыхание исчезает.
При вовлечении плевры в патологический процесс (плевропневмония) над участком воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры. Его следует дифференцировать с крепитацией и хрипами. Различить их можно на основании следующих признаков:
• шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;
• шум трения плевры воспринимается как прерывистые скребущие звуки, а хрипы — как непрерывные протяжные звуки;
• шум трения плевры не исчезает и не изменяется при кашле, хрипы могут после кашля исчезать или прослушиваться в значительно меньшем количестве.
Сердечно- сосудистая система часто вовлекается в процесс при пневмониях. Изменения со стороны центральной гемодинамики (снижение артериального давления, как систолического так и диастолического) расценивают как прогностически неблагоприятный признак. Проявлениями интоксикации служат тахикардия, аритмичный пульс. Следует помнить, что эти симптомы могут быть обусловлены развитием миокардита.
1.4. Диагностика, лечение
Лабораторная и инструментальная диагностика пневмоний.
1.Осмотр грудной клетки: При пневмонии пораженная сторона часто отстаёт при дыхании от здоровой стороны.
2. Перкуссия необходима для диагностики пневмонии и локализации пораженных областей. При перкуссии производится пальцевое простукивание грудной клетки в проекции легкого. В норме звук при простукивании звонкий как коробчатый (из-за наличия воздуха) при пневмонии звук притуплен и укорочен, так как вместо воздуха в лёгком накапливается патологическая жидкость называемая экссудатом.
3. Аускультация (выслушивание легкого) производится с помощью специального прибора названого стетофонедоскопом. Этот простой прибор состоит из системы пластиковых трубок и мембраны, которая усиливает звук. В норме слышен чистый легочной звук, то есть звук нормального дыхания. Если же в лёгких присутствует воспалительный процесс, то дыханию мешает экссудат и появляется звук затрудненного, ослабленного дыхания и различного рода хрипы.
4. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: повышение количества лейкоцитов - клеток отвечающих за наличие воспаления, и повышенное СОЭ.
Общий анализ мочи: осуществляется, чтобы исключить инфекционный процесс на уровне почек. Исследование мокроты (микроскопия окрашенного препарата и посев для выявления возбудителя)
5.Инструментальные исследования:
Рентгенография легких является важнейшим методом диагностики пневмонии. В начальной стадии пневмонии (в первые дни) обнаруживается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого, охваченных воспалением (участки инфильтрации легочной ткани). При крупозной пневмонии, захватывающей целую долю или большую ее часть, тень однородна, гомогенна, в центральных отделах более интенсивна. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, однако, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. При очаговой пневмонии воспалительная инфильтрация локализуется в виде отдельных очагов (поражение одного или нескольких сегментов). [6]
В трудных случаях показана компьютерная томография: например, для дифференциальной диагностики между плевральным выпотом и изменением легочной ткани, увеличенными прикорневыми лимфоузлами и объемным образованием, абсцессом легкого.
Лечение:
Симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии:
Симптоматическое лечение пневмонии направлено на устранение или облегчение основных симптомов болезни. В качестве симптоматического лечения назначают жаропонижающие средства и муколитические препараты.
Снижение температуры у больных пневмонией нужно проводить только при наличии видимой необходимости для этого: температура выше 39 С у взрослых, тяжелое состояние больного.[9]
Муколитические препараты используются для облегчения выведения мокроты из бронхов. Также некоторые современные муколитики повышают активность антибиотиков, используемых в лечении пневмонии. Рекомендуется применение таких муколитиков, как Амброксол (Лазолван, Амбробене), АЦЦ (Ацетилцистеин, Мукобене), Карбоцистеин (Мукодин, Мукопронт). Дозировка, а также длительность лечения муколитиками устанавливаются лечащим врачом.
Питание и питье:
Питание больного пневмонией должно быть калорийным, однако рекомендуется исключить из рациона больного трудноперевариваемые продукты (например, избыток жиров). Целесообразно обогатить рацион больного пневмонией овощами и фруктами.
На всем протяжении болезни больному нужно обеспечить обильное питье – это повышает выделение мокроты и предотвращает развитие обезвоживания на фоне температуры. В период высокой температуры больной должен выписать до 3 литров жидкости в день. Рекомендуется пить молоко, фруктовые соки, минеральную воду (щелочную).
На всем протяжении болезни (пневмонии) больному необходим покой и уют. Соблюдение постельного режима строго рекомендуется.
Лечебная гимнастика (лечебная физкультура) во время пневмонии:
Лечебная гимнастика значительно ускоряет выздоровления больного и предупреждает развитие некоторых осложнений, и потому показана всем больным пневмонией.
Лечебную гимнастику нужно начинать уже с первых дней болезни:
Впервые дни больному нужно часто менять положение в постели. При наличии болей в грудной клетки больные пневмонией предпочитают лежать на больном боку, однако это может повысить риск образования плевральных спаек. Поэтому больным рекомендуется периодически ложиться на здоровый бок, а также на спину. На 2-3-4 день болезни рекомендуется проводить дыхательную гимнастику: для этого больной в положении лежа кладет руки на живот и глубоко вдыхает. Выдох делается медленно, постепенно втягивая мышцы живота. Такие вдохи повторяют 10-15 раз по 4-5 раз в день. Дыхательную гимнастику можно проводить и в положении стоя или сидя, при всём этом можно делать вспомогательные движения руками (руки при вдохе поднимаются вверх, а при выдохе опускаются вниз). Дыхательную гимнастику можно дополнить движениями в руках и ногах. Во время пневмонии особенно полезны упражнения в грудной клетке (вращение туловища, наклоны вперед и в стороны). Занятия лечебной гимнастикой рекомендуется проводить и некоторое время после выздоровления.
Общие принципы лечения пневмонии (воспаления легких) антибиотиками:
Перед началом лечения пневмонии, как и любой другой болезни, нужно определить степень тяжести воспаления легких – от этого зависит дальнейшая тактика лечения болезни и связанный с ней риск.
В медицинской практике, в соответствии со степенью тяжести пневмонии и риска для жизни больного, принято разделять всех больных воспалением легких на несколько основных групп:
В первую группу входят больные моложе 60 лет без каких-либо тяжелых сопутствующих болезней, у которых пневмония развивается без осложнений. В лечении пневмонии у этих пациентов могут применяться антибиотики из группы пенициллинов и макролидов. Такие больные могут принимать лечение дома, под присмотром врача.
Во вторую группу входят больные старше 60 лет, у которых помимо пневмонии есть еще и другие болезни (сахарный диабет, сердечная или почечная недостаточность, нарушения психики, хронический алкоголизм, гипертония и пр.). В лечении воспаления легких у этих больных применяются антибиотики из группы защищенных аминопенициллинов, а также цефалоспорины третьего поколения. В связи с тяжелым течением пневмонии у этих больных и высоким риском развития осложнений, лечение пневмонии предпочтительно проводить в условиях стационара, то есть больного нужно положить в больницу.
В третью группу входят пациенты всех возрастных групп, у которых наблюдается тяжелое течение пневмонии и присутствует высокий риск развития осложнений.
Для оценки тяжести состояния больного (ребенок, взрослый, пожилой человек) используются следующие критерии: одышка (частота дыхания выше 30 в минуту), спутанность сознания, синюшность покровов (цианоз), температура выше 39 ̊С, ускоренный пульс (от 90 и выше), пониженное артериальное давление (100/60 мм. рт. столба).
Лечение пневмонии у этой группы больных нужно проводить только в стационаре.Как показывают клинические исследования, лечение пневмонии у такого контингента больных лучше проводить препаратами из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). У этих больных также рекомендуется провести определение типа микроба вызвавшего пневмонию.
1.5. Особенности оказания сестринской помощи при пневмониях
1. Пациента, больного пневмонией, обязательно госпитализируют и назначают постельный режим.
2. Для уменьшения одышки пациенту лучше находиться в полусидящем положении.
3. Для уменьшения чувства боли в грудной клетке порекомендовать лежать на пораженной стороне.
4. Ослабленным пациентам несколько раз в день менять положение тела в постели.
5. Палата должна быть просторной, солнечной. Прохладный (+18°С) чистый воздух улучшает состояние пациента и углубляет дыхательные движения.
6. Трижды в день в палате делать влажную уборку, используя дезинфицирующие средства.
7. Обеспечить пациента индивидуальными предметами: полотенцем, чашкой, ложкой и тарелкой.
8. При наличии мокроты обеспечить пациента индивидуальной плевательницей, на дно которой налить соответствующий дезинфицирующий раствор. Каждый вечер проводить дезинфекцию мокроты и использованной плевательницы.
9. Своевременно и регулярно выполнять антибактериальную терапию.
10. Перед назначением антибиотиков пациент должен сдать мокроту на антибиотикограмму.
11. Перед введением первой инъекции антибиотика сделать пробы на индивидуальную чувствительность организма к препарату. Собрать аллергический анамнез.
12. Для предотвращения мочекаменной болезни при применении сульфаниламидных препаратов порекомендовать запивать их щелочной минеральной водой и выпивать много жидкости.
13. Ухаживать за пациентом при лихорадке. Быть внимательным в период критического снижения температуры (возможно развитие коллапса).
14. Следить за пульсом, измерять артериальное давление.
15. Проводить дыхательную гимнастику.
16. Следить за физиологическими отправлениями.
17. Осуществлять гигиенические процедуры тяжелобольному в постели, проводить профилактику пролежней.
18. Кормить часто небольшими порциями полужидкой, высококалорийной, витаминизированной пищей.
Профилактика пневмонии
Пневмония – сейчас одна из наиболее часто встречающихся болезней. Не смотря на успехи медикаментозной терапии, пневмония все еще считается опасной, а подчас даже смертельной болезнью. Предупредить развитие воспаления легких поможет качественная профилактика пневмонии.
Что же делать, чтобы не допустить болезнь?
• закаливание. Закаливающие процедуры укрепляют иммунную защиту и повышают сопротивляемость организма любым инфекциям. Профилактика пневмоний обычно включает контрастные водные процедуры и обливание ног. Стоит помнить, что стартовая температура воды не должна быть ниже 35?, постепенно ее доводят до 25?.
• дыхательная гимнастика. Этот вид профилактики применяется даже у лежачих больных. Дыхательная гимнастика направлена на улучшение вентиляции легких. Чтобы предупредить воспаление, нужно надувать воздушные шары, или регулярно делать глубокие движения типа вдох-выдох.
• излечение хронических очагов инфекции. Известно, что банальный тонзиллит или не вылеченный кариозный зуб может привести к тяжелейшей пневмонии, ведь в каждый подобный больной орган – источник болезнетворной флоры, которая затем может попасть в легкие.
• укрепление иммунитета. Для этих целей часто применяются иммуномодуляторы растительного происхождения: эхинацея, ромашка, левзия, элеутеракокк и другие. Все они принимаются в виде настоев или чаев.
• массаж. Как средство профилактики воспаления легких массаж применяется и у взрослых, и даже новорожденных. Причем массаж при этой болезни использует основную технику «похлопываний».
• избегание переохлаждений и других стрессовых факторов. К примеру, очень вредно для легочной ткани вдыхание пыли, паров бензола или других сильнодействующих химических соединений.
• избегание контакта с больными. Вирусная пневмония сейчас очень распространена, поэтому нужно стараться избегать любого контакта с людьми, которые больны.
2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1. База исследования: терапевтическое отделение Скопинской ЦРБ.
2. Методы исследования:
- Анализ;
- Субъективное и объективное обследование пациента;
- Работа с медицинской документацией;
- Сравнение.
Мной был осуществлен сестринский процесс в отношении пациента находящегося на стационарном лечении в терапевтическом отделении Скопинской ЦРБ.
Паспортная часть.
Ф.И.О. Соколов Николай Анатольевич
Возраст: 44 года
Место жительства: г.Скопин ул.Рязанская д.90
Место работы, профессия: пенсионер
Дата поступления: 2 марта 2014 года
Порядок поступления: плановый
Субъективное обследование:
Жалобы больного на момент поступления:
Больной жалуется повышение температуры, днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью, также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера.
История болезни:
Считает себя больным с июня 1996 года (26 лет), когда появились следующие жалобы: Впервые появилась повышенная температура (до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где был обследован участковым терапевтом: были выполнены флюорография, клинический анализ крови и состояние было расценено, как острое респираторное заболевание и больному был выдан больничный лист. Лечение по этому поводу не получал и температура не снижалась; через две недели вышел на работу. В ноябре с жалобами на плохое самочувствие повышенную температуру, которая повышалась, как правило, к вечеру и сопровождалась ознобами, головной болью, слабостью; также примерно с этого времени стал отмечать появление кашля с отхождением скудной мокроты светлого цвета повторно обратился к участковому терапевту. Был заподозрен туберкулез, в связи, с чем был направлен на обследование в противотуберкулезный диспансер, где диагноз не подтвердился, и с диагнозом острая пневмония был госпитализирован больницу.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1970 году в городе Скопине, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 1985 по 1989 служил в рядах Советской армии. После службы в армии закончил среднее техническое училище по специальности автомеханик.С 1990 года и по настоящее время работал по своей специальности. Семейный анамнез: женат с 1993 года, имеет дочь.
Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает.
Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Объективное обследование:
Общий осмотр:
Рост: 175 см
ОТ 65 см
ОБ 74 см
Вес: 69 кг
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Осанка и походка: в норме
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное
Конституция: Нормостеник
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи:
пульс на магистральный артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца:
тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное. Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева, над лопаткой.
Перкуссия легких:
при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в левой надолопаточной области.
Аускультация легких:
Дыхание жесткое, ослабленное отделах легких,также выслушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких слева.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей, и в левую надлопаточную область.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок:
Границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.Поджелудочная. не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Клинический диагноз:
Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония. На основании жалоб на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1- 2 ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Лабораторные методы исследования:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глобулины и их фракции, альбумин)
исследование мокроты, посев мокроты на бациллу Коха, на антибиотикорезистентность.
Инструментальные исследования:
Рентгенография легких
Спирография
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови от 22.10.96
гемоглобин 146 г\л
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 4х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 35
моноциты 4
СОЭ 18 мм\ч
Заключение по клиническому анализу крови - повышенная СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз говорят в пользу наличия воспалительного процесса.
На рентгенограмме легких 4.02.14: слева в S6 неоднородная сливная инфильтрация.
2.Постановка сестринских диагнозов.
1.Выявление нарушенных потребностей: быть здоровым, выделять, дышать.
2.Выявление проблем пациента
а) Настоящие проблемы: Боли в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, одышка, повышенная температура тела, слабость, головокружение.
б) Приоритетные проблемы: одышка, боли в грудной клетке, кашель с макротой.
в) Потенциальные проблемы: риск развития осложнений острой дыхательной недостаточности, абсцесс и гангрена легкого, экссудативный плеврит.
3.Постановка целей ухода:
Цели:
а) краткосрочные: У пациента будет отмечаться уменьшение боли в грудной клетке, уменьшится кашель, понижение температуры тела в течение 1-2 дней, улучшиться отхождение мокроты в течение 3-4 дней, уменьшится одышка.
б) долгосрочные: пациент к моменту выписки отмечает улучшение с
|
|
|
