 |
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
|
|
|
|
Паспортная часть
Иванов Иван Иванович, 62 года.
Место работы: пенсионер.
Образование: средне специальное
Дата и время поступления: 23.10.2015 22:40
Жалобы
При поступлении пациент предъявлял жалобы на чувство нехватки воздуха в покое, общую слабость, повышение температуры до 37,5о, головную боль, шум в ушах. Кашель с отделением мокроты, зеленовато-серого цвета, вязкой консистенции, чувство заложенности в груди. Нарушение сна. Повышенную потливость.
Анамнез болезни
При поступлении: t 37,3о, ЧСС 90 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., ЧДД 28 в минуту.
Почувствовал ухудшение самочувствия с 21/10/15, когда начал отмечать повышение температуры. Появилась общая слабость, головная боль, кашель с отделением мокроты. Усилилась одышка. Связывает свое состояние с переохлаждением накануне заболевания. За медицинской помощью не обращался, принимал лечение самостоятельно (парацетамол, горячее питье, грудной сбор, сальбутамол). 23/10/15 в связи с нарастанием интенсивности симптомов и появления одышки в покое, вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ТО БСМП.
Считает себя больным с 2005 года, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. Ранее беспокоил постоянный кашель с отделением мокроты, обычно в утренние часы. Связывает свое заболевание с длительным стажем курения (более 30 лет) и вредными условиями труда (работа зимой на открытом воздухе), работал сварщиком. Обращался за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства. С 2005 года поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит. Неоднократно проходил лечение амбулаторно по поводу обострений основного заболевания, с периодичностью 1-2 раза в год. Постоянно принимает «Сальбутамол» при одышке.
|
|
|
Анамнез жизни
Родился 20 сентября 1953 года. Общие условия жизни больного и состояние здоровья в детстве удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Отслужил в армии 2 года. Начало трудовой деятельности с 20 лет. С 1973 года по 2013 год, работал сварщиком. Работа больного характеризуется тяжелой физической нагрузкой, возможность переохлаждения в связи с постоянным нахождением на открытом воздухе и не стабильным режимом работы. Социально - бытовые и материальные условия жизни удовлетворительные.
Курит в течение 30 лет, 20 сигарет в день. Употребляет алкоголь в умеренном количестве, не злоупотребляет. Наркотики не принимает.
Наследственность со слов больного по системе органов дыхания не отягощена.
Психические, венерические заболевания, гепатит, туберкулез, ВИЧ отрицает.
Аллергий не отмечает. В контакт с инфекционными больными не вступал.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост 168 см, вес 63 кг. Развитие подкожной жировой клетчатки удовлетворительное, толщина кожной складки на передней брюшной стенке 1,5 см и в подлопаточной области 1 см. Отеков нет.
Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности, эластичность и тургор несколько снижен. Сыпей, эрозий, трещин, язв, геморрагий, расчесов, не обнаружено. Гнойников, пролежней, нет.
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, отделяемого нет.
В области костей выбухании, видимых наростов и деформаций нет.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, в тонусе, болезненности нет.
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Шейные лимфатические узлы безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются.
|
|
|
При визуальном осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена.
Сердечнососудистая система
Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст.
Выпячивания, пульсации и варикозного расширения вен нет.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, эпигастральная пульсация отсутствуют.
При пальпация верхушечный толчок в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см2. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями
Границы абсолютной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.
Поперечник сердца - 14 см.
При аускультация сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела не выслушивается.
Система органов дыхания
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, поверхностное, ЧД 24 в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 6 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 7 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 8 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка11 грудного позвонка |
|
|
|
Подвижность легочных краев: справа 6 см, слева 5 см
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Миндалины нормальной величины.
Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный.
При пальпации печень не выходит за пределы реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 10 см
2.поперечник по передней срединной линии 9см
3.поперечник по левому реберному краю 8см.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются
Мочевыводящая система
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Почки в положении стоя, на боку и в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.
Нервная система
Реакция зрачков на свет сохранена, тремор вытянутых пальцев рук, век, языка отсутствует. Коленные и брюшные рефлексы присутствуют.
Предварительный диагноз
При поступлении основными жалобами были кашель с отходящей густой мокротой зеленоватого цвета, одышку при легкой физической нагрузке, появление одышки в покое, повышение температуры. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание возникновение одышки около 10 лет назад, которая нарастала в динамике и периодически усиливалась. Хронический обструктивный бронхит, с периодическими обострениями. В анамнезе жизни длительное курение (более 30 лет) и характер работы (сварщик) с профессиональными вредностями. Из объективных данных: при перкуссии легких - коробочный перкуторный звук, перкуторные границы смещены вниз; при аускультации легких жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы.
|
|
|
На основании четырех основных симптомов: повышения температуры, кашля, мокроты и одышки, а также учитывая характер дыхания и наличие хрипов можно выявить синдром бронхиальной обструкции. Отмечаются усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке, и не частые обострения. На основании перечисленного можно предположить диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелое течение (стадия II), фаза обострения, дыхательная недостаточность III ст, эмфизема легких.
План обследования
Лаболаторные исследования:
1. клинический анализ крови
2. биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий, алт, аст, креатенин, мочевина, глюкоза, срб)
3. общий анализ мочи
4. исследование мокроты и бронхиального содержимого
5. посев мокроты на чувствительность к антибиотикам
6. газы крови
Инструментальные исследования:
1. рентгенологическое исследование грудной клетки
2. бронхоскопия
3. исследование функции внешнего дыхания (спирография)
4. бронхолитическая проба
5. ЭКГ
6. эхокардиография
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови 23/10/15
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 124 г/л | 120-170 г/л |
| Эритроциты | 4,2*1012 | 3,5-5,0*1012/л |
| Лейкоциты | 12,2*109 | 4,0-9,0*109 |
| Сегментоядерные | 75 % | 47-72 % |
| Палочкоядерные | 6 % | 1-6 % |
| Лимфоциты | 10 % | 19-37 % |
| Моноциты | 7% | 3-11 % |
| Эозинофилы | 0,5-5 % | |
| Базофилы | 0-1 % | |
| Тромбоциты | 180-320*109/л | |
| СОЭ | 20 мм/ч | 3-15 мм/ч |
Общий анализ крови 26/10/15
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 121 г/л | 120-170 г/л |
| Эритроциты | 4,0*1012 | 3,5-5,0*1012/л |
| Лейкоциты | 12,1*109 | 4,0-9,0*109 |
| Сегментоядерные | 76 % | 47-72 % |
| Палочкоядерные | 5 % | 1-6 % |
| Лимфоциты | 12 % | 19-37 % |
| Моноциты | 7 % | 3-11 % |
| Эозинофилы | 1 % | 0,5-5 % |
| Базофилы | 0-1 % | |
| Тромбоциты | 180-320*109/л | |
| СОЭ | 18 мм/ч | 3-15 мм/ч |
Общий анализ крови 30/10/15
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 118 г/л | 120-170 г/л |
| Эритроциты | 3,9*1012 | 3,5-5,0*1012/л |
| Лейкоциты | 10,3*109 | 4,0-9,0*109 |
| Сегментоядерные | 69 % | 47-72 % |
| Палочкоядерные | 4 % | 1-6 % |
| Лимфоциты | 23 % | 19-37 % |
| Моноциты | 3 % | 3-11 % |
| Эозинофилы | 1 % | 0,5-5 % |
| Базофилы | 0-1 % | |
| Тромбоциты | 277*109/л | 180-320*109/л |
| СОЭ | 14 мм/ч | 3-15 мм/ч |
|
|
|
