 |
Заболевания соединительной ткани 8 глава
|
|
|
|
5) сухой салфеткой осушить кожу промежности в том же направлении;
6) убрать судно и клеенку.
Задача№ 8
Вы работаете на ФАПе. К вам обращается женщина 32 лет с жалобами на сердцебиение, чувство жара, потливость, мышечную слабость, снижение массы тела несмотря на повышенный аппетит, чувство внутренней дрожи, раздражительность, бессонницу.
Объективно: больная возбуждена, плаксива. Питание понижено. Кожные покровы розовой окраски, на ощупь теплые, влажные, эластичные. Экзофтальм. Изменение формы шеи. T=37,3°. Тоны сердца громкие, аритмичные. PS=92 в минуту, хороших свойств. АД = 140/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул – частые поносы.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Расскажите о возможных осложнениях при данном заболевании.
4. Определите ваши действия в отношении данной пациентки.
5. Подготовьте пациента к радиоизотопному исследованию щитовидной железы.
Эталон ответа
1. Предположительный диагноз:диффузный токсический зоб – это болезнь, обусловленная избыточной секрецией тиреоидных гормонов (Т3и Т4) диффузно увеличенной щитовидной железой.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб: сердцебиение, потливость, чувство жара, мышечную слабость, повышенный аппетит, похудание, симптомы поражения ЦНС – раздражительность, бессонница, чувство внутренней дрожи, плаксивость, поносы;
- данных общего осмотра: теплая, влажная, бархатистая кожа; увеличение щитовидной железы на глаз; наличие пучеглазия;
- симптомов поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение АД за счет систолического, громкие сердечные тоны, наличие аритмии сердца;
|
|
|
- субфебрилитет.
Все эти симптомы подтверждают наличие тиреотоксикоза. Чаще болеют женщины.
2. Дополнительные обследования, для подтверждения диагноза:
- наличие глазных симптомов:
симптом Грефе – отставание верхнего века при движении глазного яблока вниз;
симптом Штельвага – редкое мигание;
симптом Краузе – блеск глаз;
симптом Мебиуса – нарушение конвергенции глазных яблок;
- определение содержания Т3и Т4в сыворотке крови;
- радиоизотопное исследование щитовидной железы;
- ЭКГ.
3. Возможные осложнения заболевания:
- тиреотоксический криз, тиреотоксическая миокардиодистрофия;
- помутнение роговицы, атрофия глазных мышц;
- сдавление органов шеи и средостения увеличенной щитовидной железой (нарушение речи, глотания и т. д.).
4. Действия фельдшера.
Рекомендовать в ближайшие дни обратиться к терапевту (эндокринологу) для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении.
Учитывая выраженные явления тиреотоксикоза, больная нуждается в стационарном лечении.
5. Подготовка к радиоизотопному исследованию щитовидной железы.
За 30-50 дней до исследования отменяют все йод и бром-содержащие препараты, антитиреоидные, гормональные, седативные средства, смазывание кожи спиртовой настойкой йода, проведение рентгенконтрастных исследований с помощью йод-содержащих контрастных веществ. Из рациона питания исключить морские продукты, хурму, орехи, минеральную воду.
Исследования проводят в два этапа: через 2 часа и 24 часа после введения радиоизотопов йода (J131).
Заболевания соединительной ткани
Задача 1
Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес.
|
|
|
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД.
Эталоны ответов
1. Ревматоидный артрит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· ноющие боли в мелких суставах, чувство скованности и тугоподвижности;
· постепенное начало заболевания;
2) объективные данные: субфебрильная температура;
· при осмотре: деформация мелких суставов кистей;
· при пальпации: болезненность и ограничение движения в мелких суставах кистей;
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка, ревматоидного фактора, рентгенография суставов: сужение суставной щели, разрежение костной ткани, появление узур и эрозий.
3. Стойкая деформация суставов, ведущая к инвалидности, поражение внутренних органов (почек, сердца, легких)
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета разнообразная, высококалорийная
Нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, пироксикам, напросин
Кризанол, пеницилламин
При неэффективности или непереносимости этих препаратов применяют цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин)
Местное применение димексида
Физиотерапия
Лечебная физкультура
Массаж
Санаторно-курортное лечение
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Стойкая деформация суставов может привести к утрате трудоспособности и переводе пациентки на группу инвалидности.
Профилактика:
|
|
|
· санация очагов хронической инфекции;
· устранение фактора переохлаждения;
· соблюдение режима труда и отдыха;
· диспансерное наблюдение.
5. Техника подсчета ЧДД ‑ согласно алгоритму действия.
Задача№ 2
Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 42 лет с жалобами на одышку при небольшой физической работе, сердцебиение, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, в ногах. В анамнезе – частые ангины.
Объективно: бледен, губы несколько цианотичны. Т=36,6°. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД=24 в минуту. Перкуторно левая граница сердца смещена кнаружи на 1,5-2 см. При аускультации I тон на верхушке ослаблен, здесь же выслушивается систолический шум. PS=90 в минуту, АД=100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень выступает из под реберной дуги на 1-1,5см, край ее ровный, плотноватый. Стул в норме. Отеки на стопах, голенях.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Расскажите о возможных последствиях данного заболевания.
4. Определите ваши действия в отношении данного пациента.
5. Подготовьте все необходимое для подсчета водного баланса, объясните проведение данной манипуляции.
1. Можно предположить наличие у пациента ревматического порока сердца (недостаточность митрального клапана), в стадии декомпенсации.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза (частые ангины);
- данных субъективного обследования (одышка, сердцебиение, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье), которые указывают на проявление хронической недостаточности кровообращения;
- данных объективного обследования:
а) бледность, наличие акроцианоза, данные аускультации легких, пальпации печени, наличие отеков – свидетельствуют о наличии недостаточности кровообращения;
б) ослабление I тона на верхушке и наличие здесь систолического шума; смещение кнаружи левой границы сердца – подтверждают наличие порока сердца.
|
|
|
Основной клинический синдром – синдром нарушения клапанного аппарата сердца (недостаточность митрального клапана); при этом во время систолы желудочков кровь устремляется не только в аорту, но и в левое предсердие.
Декомпенсация у пациента возникла в связи с ослаблением работы левого желудочка, что клинически проявилось симптомами недостаточности кровообращения.
2. Дополнительные обследования, для подтверждения диагноза:
- УЗИ сердца, ФКГ, ЭКГ, общий анализ крови (исключить активность ревматизма).
3. Возможные последствия заболевания:
- прогрессирование сердечной недостаточности с возможными проявлениями отека легких;
- нарушения ритма и проводимости сердца;
- тромбоэмболии в различные органы (почки, легкие и т.д.).
-
4. Действия фельдшера.
Обязательная срочная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов «на себя» врача, с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача..
5. Водный баланс – это соотношение между количеством принятой и выделенной из организма жидкости.
Для подсчета водного баланса готовят:
1) 0,5 л банку (градуированный сосуд), лежащему больному – судно;
2) лист учета водного баланса.
Объясняют, что в 6.00 больной мочится в унитаз, а последующие мочеиспускания (до 6.00 следующего дня) осуществляет в банку (судно). Медсестра подсчитывает количество выделенной за сутки мочи и другой жидкости (жидкий стул, рвотные массы, обильная мокрота, обильное потоотделение), а также количество принятой жидкости (фрукты и овощи за 100%).
Аллергология
Задача 1
К фельдшеру обратился мужчина 32 лет, с жалобами на сильный кожный зуд, появление волдырей по всему телу. Заболевание связывает с употреблением рыбы. Болен 2-й день.
Объективно: температура 37,10С. Состояние удовлетворительное. Кожа гиперемированная, по всей поверхности тела определяется волдырная сыпь разного размера, возвышающаяся над поверхностью кожи. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.
Эталоны ответов
1. Острая крапивница.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· сильный кожный зуд, появление волдырей;
|
|
|
· связь заболевания с употреблением рыбы;
2) объективные данные:
· субфебрильная температура;
· при осмотре: волдырная сыпь по всему телу на гиперемированном фоне кожи.
2. Общий анализ крови: может быть увеличение количества эозинофилов. Аллергологические тесты. Исследование желудочно-кишечного тракта: желудочное и дуоденальное зондирование, исследование кала для выявления гельминтозов.
3. Переход в хроническую форму.
4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета молочно-растительная, бессолевая.
Очистительная клизма.
Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, пипольфен.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при выявлении причины пищевой аллергии.
Профилактика:
· исключение из питания продукта, вызвавшего аллергическую реакцию;
· своевременное выявление и эффективное лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
· проведение дегельминтизации.
5. Техника постановки очистительной клизмы ‑ согласно алгоритму действия.
|
|
|
