Тактика ведения больных с рефрактерной АГ

 

Одной из самых частых причин рефрактерности АГ является неадекватность и ошибки антигипертензивной терапии, а также самостоятельное прекращение терапии или уменьшение доз препаратов пациентами. Немаловажное значение имеет совместное применение различных лекарственных и иных веществ. В рекомендациях Национального комитета США по предупреждению, контролю, ведению и лечению высокого АД представлен широкий спектр лекарственных средств, повышающих АД:

1. Рецептурные препараты: кортизон и другие стероиды (глюко- и минералокортикоиды) адренокортикотропный гормон (АКТГ); эстрогены (в особенности контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов); нестероидные противовоспалительные препараты; фенилпропаноламины и аналоги; циклоспорин и такролимус; эритропоэтин; сибутрамин; кетамин; десфлюран; карбамазепин); буспирон; клонидин, комбинация с бета-адреноблокаторами (БАБ); феохромацитома: БАБ без альфа-блокаторов, глюкагон; клозапин.

2. "Уличные лекарства" и другие "натуральные продукты": кокаин; Ma huang (алкалоид эфедры, "травяное экстэзи") и другие аналоги фенилпропаноламина; никотин; анаболические стероиды; наркотические средства; метилфенидат; фенциклидин; кетамин; эрготамин и другие эрготсодержащие травы; пищевые субстанции; натрия хлорид; этанол; ликорис; продукты, содержащие тирамин (с ингибитором моноаминоксидазы); химические элементы и другие индустриальные химикаты; ртуть, свинец, таллий и другие тяжелые металлы; соли лития, особенно хлорид.

Принципы терапии рефрактерной АГ:

• исправление ошибок в схеме антигипертензивной терапии;

• борьба с факторами риска (курение, прием наркотиков, ожирение, алкоголизм и т.д.);

• повышение приверженности больных терапии;

• контроль приема препаратов, повышающих АД.

 

 Контроль АД с применением эффективных схем антигипертензивной терапии и учетом факторов риска, подлежащих немедикаментозной коррекции позволяет снизить долю рефрактерных пациентов. Повышение приверженности больных к проводимой терапии и активное выявление и лечение АГ на ранних стадиях также вносят свой вклад в решение проблемы рефрактерности.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ БОЛЬНЫХ С АГ

 

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. ст., ДАД — от 100 до 110 мм рт. ст. или наличие поражений органов-мишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность. Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст., при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ. Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД "убирает" такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия. Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ (2003 г.) предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ (таблица 25).

                                                          Таблица 25                   

 Использование антигипертензивных препаратов у беременных

Агонисты α2-адренергических рецепторов. Чаще всего используется метилдопа. Безопасность и эффективность доказана рандомизированными исследованиями.

Антагонисты β-адренергических рецепторов Атенолол и метопролол безопасны и эффективны на поздних сроках беременности, при применении на ранних сроках описана задержка роста плода. Возможно развитие брадикардии и снижение толерантности к гипоксии у плода.

Антагонисты α-адренергических и β-адренергических рецепторов. Лабеталол так же высокоэффективен, как метилдопа, но отсутствуют данные длительного наблюдения за детьми, не решен вопрос о гепатотоксическом воздействии на матерей.

Периферические вазодилататоры. Гидралазин часто используется в дополнение к метилдопе и бета-блокаторам. В редких случаях описана тромбоцитопения у новорожденных.

Блокаторы кальциевых каналов. Эффективность и безопасность показаны лишь на небольших группах больных.

Ингибиторы АПФ. Каптоприл вызывает гибель плода у животных, различные ИАПФ вызывали олигогидрамнион и почечную недостаточность у новорожденных детей. Противопоказаны при беременности.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Никогда не применялись у беремен-ных. С учетом данных о воздействии иАПФ противопоказаны при беременности.

Диуретики Назначение беременным нежелательно, за исключением пациенток, получавших их до беременности, или случаев тяжелой сользависимой АГ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АГ ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

У детей принято стремиться к снижению АД до возрастной нормы. Принципиальных различий в терапии АГ у детей, подростков и взрослых не существует. Выбор препаратов проводится по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако, часто детям нужны меньшие дозы, и повышение их проводится осторожнее. ИАПФ и БРА желательно не применять девочкам после периода полового созревания. Многие современные препараты, особенно комбинированные, еще не получили разрешения на использование в педиатрической практике. В нашей стране пациенты в возрасте 15 лет и старше могут быть пролечены по принципам и схемам с использованием лекарственных препаратов и их доз, принятых в терапевтической практике (таблица 26).                                                                                 

                                                                                      

Таблица 26

Дозы, кратность введения, побочные действия наиболее употребимых гипотензивных препаратов (рекомендуемые для детей)

Название группы	Доза суточная	Интервал в часах	Побочные действия

БРА