Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Дифференциальная диагностика




Дифференциальную диагностику проводят у пациенток с нормальной массой тела с ВГКН, а при ожирении — с вторичными поликистозными яичниками у пациенток с метаболическим синдромом. При формировании вторичных поликистозных яичников гормональная и эхографическая картина не отличается от таковой при СПКЯ с ожирением. Только на основании данных анамнеза (наличие периода регулярных менструаций, беременностей, родов, вторичное нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела) можно отличить СПКЯ с ожирением от вторичных поликистозных яичников. Это важно для практикующих врачей, поскольку длительность хронической гиперандрогенной ановуляции будет значительно выше у пациенток с СПКЯ (с менархе) и ожирением, что, в первую очередь, будет отражаться на эффективности различных методов стимуляции овуляции.

 

Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела

 

Показатель ВГНК СПКЯ
Морфотип Интерсексуальный Женский
Гирсутизм II-III степени Скудный – I степени
Менструальный цикл Неустойчивый, реже “нестойкая” олигоменорея Олигоаменорея с менархе
Генеративная функция Невынашивание – 90% Бесплодие – 10% Бесплодие I – 90%
ТФД НЛФ, периодическая ановуляция Ановуляция
ЛГ/ФСГ <1,5 >2,5 – 70%
ДГЭАС у 100% у 30-35%
УЗИ Норма или мультифолликулярные яичники Чаще I тип поликистозных яичников

 

 

Дифференциально-диагностические критерии вторичных ПКЯ на фоне МС и СПКЯ с ожирением

 

Показатель НОЭС (нейрообменно-эндокринный синдром) СПКЯ
Морфотип “кушингоидный” “кушингоидный” у 80%
Гирсутизм Вторично на фоне прибавки массы тела С менархе
Нарушение менструальной функции Вторично на фоне прибавки массы тела С менархе
Генеративная функция Бесплодие II – 80% Бесплодие I – 90%

 

Лечение

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на:

●нормализацию массы тела и метаболических нарушений;

●восстановление овуляторных менструальных циклов;

●восстановление генеративной функции;

●устранение гиперпластических процессов эндометрия;

●устранение клинических проявлений гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином — препаратов из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Препарат назначают по 1000–1500 мг в сутки под контролем глюкозотолерантного теста. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции. Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции назначением эстрогенгестагенных препаратов, основанный на ребаунд-эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. Кломифена цитрат относится к синтетическим антиэстрогенам — классу селективных модуляторов ЭР. Механизм его действия основан на блокаде ЭР на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день. Если нет эффекта при назначении 100 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена цитрата нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифена цитрату. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче.

Гиперинсулинемия снижает эффективность стимуляции овуляции, поэтому инсулинорезистентным пациенткам с СПКЯ кломифена цитрат назначают на фоне приёма метформина, что повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Длительность гиперандрогенной ановуляции (более 10 лет), возраст старше 28 лет также могут способствовать резистентности к кломифена цитрату. Можно выделить следующие критерии кломифенрезистентности: возраст старше 30 лет, индекс массы тела >25, объём яичников >10 см3, уровень ЛГ >15 МЕ/л, уровень эстрадиола <150 пмоль/л.

Комбинированные схемы лечения кломифена цитратом. Назначение овуляторной дозы 10000 МЕ ХГЧ может увеличить вероятность наступления беременности при отсутствии реакции только на кломифена цитрат. При этом необходим ультразвуковой мониторинг растущего фолликула, ХГЧ вводят при диаметре доминантного фолликула не менее 18 мм, после чего овуляция отмечается через 34–36 ч. Ультразвуковой мониторинг проводят также с целью оценки состояния эндометрия, толщина которого должна быть не менее 6 мм, иначе нарушается процесс имплантации. В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. Поэтому эффект кломифена цитрата в отношении индукции овуляции выше, чем в наступлении беременности. С целью лечения этих нежелательных эффектов рекомендуют назначение натуральных эстрогенов — эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла. При НЛФ можно увеличить дозу кломифена цитрата или назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты натурального прогестерона (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).

Комбинированная терапия кломифена цитратом и гонадотропинами более эффективна. Кломифена цитрат назначают по 100 мг с 2–3-го по 6–7-й день цикла, далее — на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13й день вводят рекомбинантный ФСГ по 50–150 МЕ в сутки под ультразвуковым контролем фолликулогенеза. При диаметре преовуляторного фолликула не менее 18 мм вводят 10000 МЕ ХГЧ. Вторую фазу можно поддержать назначением гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия.

В последние годы используют антагонисты ГнРГ с целью получения ребаунд-эффекта после их отмены (по аналогии с эстрогенгестагенными препаратами). Но на фоне антагонистов ГнРГ происходит более выраженное подавление гонадотропной функции, поэтому и эффект в стимуляции овуляции после отмены выше, чем после эстрогенгестагенных препаратов. Рекомендуют 4–6 инъекции антагонистов ГнРГ. Данный метод стимуляции овуляции предпочтительнее рекомендовать у молодых пациенток с нормальной массой тела при I типе поликистозных яичников во избежание развития СГЯ.

На втором этапе стимуляции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ, планирующих беременность, назначают гонадотропины. Препараты последнего поколения созданы принципиально новыми технологиями. Одним из первых был рекомбинантный препарат чистого ФСГ — пурегон©, его аналог — гоналФ©, при применении которых меньше риск развития СГЯ. При назначении гонадотропинов пациентку нужно информировать о риске многоплодной беременности, возможном развитии СГЯ, а также о высокой стоимости лечения. В связи с этим лечение следует проводить только после исключения патологии матки и труб, мужского фактора бесплодия. Существует множество схем лечения гонадотропинами (подробно они описаны в соответствующих руководствах). Основной принцип лечения гонадотропинами — строгий трансвагинальный ультразвуковой мониторинг для своевременного прекращения стимуляции с целью предотвращения развития СГЯ. Применение антагонистов ГнРГ в протоколах стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ находит всё более широкое применение, поскольку подавляет пики избыточной секреции ЛГ, что улучшает качество овоцитов и снижает риск развития СГЯ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургический метод стимуляции овуляции лапароскопическим доступом наиболее популярен у кломифенрезистентных женщин с СПКЯ в связи с доступной стоимостью лечения. Кроме того, к преимуществам лапароскопии относится отсутствие риска СГЯ, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии предложена каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена цитрата, а у инсулинорезистентных пациенток — метформина, что повышает частоту наступления беременности. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается.

Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции — проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов стимуляции овуляции (75–80%) в восстановлении овуляции и фертильности у пациенток СПКЯ, большинство практикующих врачей отмечают рецидив симптоматики. В основном рецидив наблюдают у пациенток, которые реализовали генеративную функцию при использовании консервативных методов лечения, а также после каутеризации поликистозных яичников. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, как и риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдалённых последствий инсулинорезистентности — сердечнососудистые заболевания, инсулинонезависимый сахарный диабет. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (ярина©, жанин©, марвелон©, диане© и др.), а у пациенток с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы НоваРинг©, при использовании которой нет прибавки массы тела. При плохой переносимости КОК можно рекомендовать гестагены во второй фазе цикла.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтверждённой гистологическим исследованием, на первом этапе проводят терапию эстрогенгестагенами, прогестагенами или антагонистами ГнРГ, при ожирении предпочтительнее прогестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, что тормозит фолликулогенез и, как следствие этого, снижает эндогенный синтез стероидов; местное действие гормональных препаратов способствует атрофическим процессам эндометрия. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия у инсулинорезистентных пациенток с СПКЯ проводят на фоне метаболической терапии. Без коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) закономерен рецидив, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также гиперинсулинемии в усугублении имеющихся эндокринных нарушений при СПКЯ.

Для регуляции менструального цикла и лечения андрогензависимых дерматопатий рекомендуют КОК с антиандрогенным действием. Пролонгированный режим приёма КОК более эффективен в редукции гирсутизма, поскольку в семидневный перерыв восстанавливается гонадотропная функция гипофиза, а, следовательно, и синтез андрогенов.

 

Билет №4

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...