 |
Ультразвуковое исследование
|
|
|
|
В I триместре беременности прогностически неблагоприятными для развития ПН являются:
- низкая имплантация плодного яйца
- нечеткая визуализация эмбриона
- отставание размеров плодного яйца от гестационного возраста
- наличие участков отслойки хориона
- напряженность (повышенный тонус) стенок матки
- расширение межворсинчатого пространства
Во II и III триместрах наиболее информативными признаками ПН являются:
- изменения структуры плаценты, не соответствующие сроку гестации
- признаки ЗВРП
- изменение частоты дыхательных движений и мышечного тонуса плода
- изменение объема околоплодных вод
- изменение визуальной структуры околоплодных вод
В диагностике ПН важным диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса является определение структурности плаценты.
Выделяют 4 степени зрелости плаценты:
0 – прямая, ровная хориальная пластина. Паренхима плаценты гомогенная, пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется. Чаще всего выявляется при сроке 20-30 недель беременности.
I – слегка волнистая хориальная пластина с наличием линейных структур повышенной эхоплотности. В субхориальной зоне выявляются чередующиеся участки повышенной и пониженной звукопроводимости с нечеткими контурами. В структуре паренхимы визуализируются эхопозитивные включения различной формы. Базальный слой не идентифицируется. Отмечается на 30-32 неделях.
II – на хориальной пластине выявляются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, не доходящие до базального слоя. Звукопроводимость паренхимы плаценты снижается, в ней определяются эхогенные включения в виде линий, точек, запятых, которые становятся более выраженными и многочисленными. Вдоль базального слоя – линейные эхогенные зоны. НА 34-35 неделях, иногда на 40.
|
|
|
III – наличие углубления в хориальной пластинке, переходящие в линейные уплотнения, доходящие до базального слоя. В паренхиме округлые участки повышенной эхоплотности с эхоразрежением в центре, а также уплотнения неправильной формы, дающие акустическую тень. В области базального слоя – обширные, частично слившиеся эхопозитивные зоны. На 39-40 неделях.
Патологические изменения плаценты:
- аномальное расширение МВП
- экстраплацентарные аневризмы МВП
- апоплексия плаценты
- истинные и ложные инфаркты плаценты
- истинные и ложные кисты плаценты
- опухоли плаценты (хориоангиомы, тератомы)
Толщина плаценты: измеряется в средней части в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивают с номограммой.
Расположение плаценты: благоприятным признаком является расположение плаценты на задней стенке, где маточное кровоснабжение наиболее интенсивное. При низком расположении (на 5 см и менее от области внутреннего зева в III триместре) функция плаценты нарушается, что отрицательно сказывается на состоянии плода. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.
Объем околоплодных вод: уменьшение до 500 – маловодие, более 1500мл – многоводие. Индекс амниотической жидкости – сумма измерений в 4х квадрантах, результат сравнивают с нормальными показателями в зависимости от срока беременности.
Доплерометрическое исследование.
Практическую значимость для представления о состоянии гемодинамики имеет исследование кровотока в маточных артериях МА, артериях пуповины АП, аорте плода А, средней мозговой артерии СМА, вене пуповины ВП. Для оценки кривых скоростей кровотока в указанных сосудах рассчитывают следующие индексы сосудистой резистентности: систоло-диастолическое отношение СД, индекс резистентности ИР, пульсационный индекс ПИ, церебро-плацентарное отношение ЦПО. Оптимальный срок первичного проведения допплерометрии – 22-24 недели, когда возможно ее совмещение со вторым скрининговым УЗИ.
|
|
|
Классификация нарушений плацентарного кровообращения и плодовой гемодинамики:
1 степень:
А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном
Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока, при сохраненной маточно-плацентарном
II степень – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток)
III степень – критические нарушения плодово-плацентарного кровообращения (отсутствие или реверсный конечный диастолический кровоток) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Кардиотокография
Диагностические критерии разработаны для беременности сроком 32 нед и более.
· Наиболее значимые диагностические критерии нарушения функционального состояния плода при беременности:
1 снижение амплитуды моторнокардиального (миокардиального) рефлекса и/или
2 снижение амплитуды осцилляций сердечного ритма.
Необходимо помнить, что снижение амплитуды можно наблюдать не только при нарушении функционального состояния плода, но и в связи с выполнением записи в период спокойного состояния плода в цикле активность-покой, патологической незрелостью ЦНС плода на фоне ПН, приёмом лекарственных средств беременной.
· Основной диагностический признак нарушения функционального состояния плода в родах — характер реакции сердечного ритма плода на схватку.
· Исследование циклической организации функциональных состояний (становление цикла «активность-покой»). В физиологических условиях цикл «активность-покой» формируется к 34–35 нед беременности. Задержка или отсутствие формирования цикла свидетельствует о нарушении функционального состояния ЦНС плода (задержка созревания её координирующей и интегрирующей функции) на фоне ПН.
СКРИНИНГ
Ультразвуковую диагностику за время беременности необходимо выполнять 3-кратно в сроки 11–14, 20–24 и 32– 34 нед.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Развитие ПН связано с морфологическими изменениями в плаценте, на фоне которых возникают, прежде всего, гемодинамические расстройства, поэтому достигнуть излечения этих процессов невозможно. Основная цель лечения заключается в пролонгировании беременности и своевременном родоразрешении.
· Пролонгирование беременности осуществляют за счёт оптимизации кровообращения и коррекции расстройств метаболизма в плаценте при наличии значительной незрелости плода (до 34 нед беременности) и невозможности оказать ему адекватную неонатальную помощь после родов.
· Своевременный выбор срока и метода родоразрешения при достижении плодом жизнеспособного для внеутробного существования срока (как правило, после 34 нед беременности). Для этого требуется адекватная диагностика степени нарушения плацентарной функции.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания к госпитализации в акушерский стационар определяют индивидуально с учётом сопутствующей патологии.
Выделяют показания во время беременности и перед родоразрешением.
· Показания во время беременности:
1 декомпенсация (по данным допплерометрии) плацентарного кровообращения независимо от её степени;
2 нарушение функционального состояния плода, выявленное другими диагностическими методами;
3 наличие ЗРП.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Терапия ПН в большой мере определяется необходимостью устранения причин нарушения кровообращения в плаценте. У пациенток с угрозой прерывания важным компонентом лечения ПН является снижение тонуса маточной мускулатуры; при гестозе – устранение ангиоспазма и улучшение микро и макрогемодинамики. Важно также осуществлять патогенетически обоснованную терапию при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, СД, АФС и др.
Комплексная патогенетическая терапия
В комплексную патогенетическую терапию ПН включают, прежде всего, препараты, обладающие вазоактивным действием. С целью улучшение плодовоплацентарного кровообращения целесообразно примененять сочетание актовегина с b-адреномиметиками. Актовегин назначают в виде внутривенных инфузий: 80–160 мг (2–4 мл) актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы. Количество инфузий зависит от динамики допплерометрических показателей в плодовоплацентарной циркуляции (до 10 инфузий). В последующем возможно применять актовегин и гексопреналин перорально: актовегин в виде драже пролонгированного действия (200 мг) по 1 драже в сутки,
|
|
|
гексопреналин 0,5 мг по 1/4–1/2 таблетки от двух до шести раз в день.
В последние годы широкое применение в акушерской практике для профилактики заболеваний, обусловливающих развитие ПН и её лечения, применяют антиагреганты: дипиридамол, пентоксифиллин. К антиагрегантам, применяемым в акушерстве, предъявляются следующие требования:
· отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия;
· нормализация соотношения ПГ за счёт увеличения синтеза ПГ PGI;
· улучшение микроциркуляции и плацентарного кровотока;
· отсутствие риска кровотечения и ослабления гипотензивного эффекта препаратов, применяемых для лечения гестоза.
Показания к приёму антиагрегантов:
· заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, АГ, варикозная болезнь вен нижних конечностей);
· хронические заболевания почек и печени;
· тромбофлебит и тромбоз венозных сосудов;
· эндокринные заболевания (СД и др.);
· АФС;
· ДВС-синдром.
Наиболее безопасный антиагрегант и ангиопротектор — дипиридамол. Его можно применять в любые сроки беременности и комбинировать с гипотензивными препаратами, ацетилсалициловой кислотой, гепарином. Он улучшает микроциркуляцию в плаценте за счёт увеличения интенсивности коллатерального кровотока, повышения синтеза PGI2, снижения активации и агрегации тромбоцитов. Препарат как средство профилактики и лечения ПН у беременных с гестозом назначают в дозах 75–225 мг/сут. Его максимальная суточная доза составляет 450 мг. При приёме дипиридамола отсутствует опасность передозировки и развития кровотечений, поэтому препарат можно применять вплоть до родоразрешения, а при необходимости начиная с первых дней после родов.
При сочетании беременности с тяжёлыми формами инсулинзависимого СД, а также у женщин, у которых причиной неблагоприятных исходов беременностей служит АФС, эффективными средствами для профилактики и лечения ПН являются низкомолекулярные гепарины и гепариноиды (фраксипарин, сулодексид). Сроки проведения и длительность терапии этими препаратами в каждом случае следует подбирать индивидуально. Кроме того, при АФС в качестве основных средств, кроме антиагрегантов и низкомолекулярных гепаринов, применяют внутривенное введение иммуноглобулинов, а в качестве дополнительной терапии рекомендуют прием рыбьего жира и вобэнзима.
|
|
|
В последнее время предпочтение отдают препаратам комбинированного вазоактивного и метаболического типа.
Например, при нарушениях гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод в/в капельно назначают 5,0 мл 10% раствора триметилгидразиния пропионата в 200 мл 0,9% р-ра NaCl или 5% раствора глюкозы, предпочтительно в сочетании с введением 5,0 мл 5% аскорбиновой кислоты. Препарат обладает нейропротективным эффектом, не обладает эффектом «обкрадывания»; действие его обратимо.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Основная причина острой и хронической гипоксии плода, а также рождения детей с неврологическими нарушениям — плацентарная недостаточность, поэтому выбор оптимальных сроков и способа родоразрешения женщин с данной патологией позволяет существенно снизить перинатальные потери.
При выявлении симптомов нарушения функционального состояния плода по клиническим, лабораторным и инструментальным данным до наступления родовой деятельности вопрос о сроках и способе родоразрешения
решают индивидуально с учётом, прежде всего, тяжести выявленных нарушений, готовности родовых путей к родам и совокупности акушерских и экстрагенитальных заболеваний беременной.
Показания для досрочного прерывания беременности (при сроке беременности более 30–32 нед):
· критические нарушения плодовоплацентарного кровотока;
· III степень нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.
Перинатальные исходы при более раннем родоразрешении сомнительны. Метод выбора для родоразрешения в интересах плода — КС. При выявлении симметричной формы ЗРП в первую очередь следует исключить ошибку в определении гестационного срока, а затем — исключить наличие хромосомной патологии у плода. При наличии ПН с гемодинамическими нарушениями I–II степени нецелесообразно пролонгировать беременность свыше 37 нед.
Показания к досрочному прерыванию беременности при неэффективности пролонгирования беременности (до 37- й нед беременности):
· отсутствие положительной динамики показателей фетометрии и/или допплерометрии после 10-дневного курса терапии ПН;
· гипотрофия плода.
При отсутствии биологической готовности мягких родовых путей к родам, наличии ЗВРП с признаками нарушения функционального состояния плода у первородящих старшего возраста, имеющих отягощенный акушерско- гинекологический анамнез, методом выбора для родоразрешения является операция КС.
Показания для ведения родов через естественные родовые пути: благоприятная акушерская ситуация и удовлетворительные показатели состояния плода (по данным УЗИ, КТГ, допплерометрии, функциональных нагрузочных проб).
При этом основное внимание следует уделить своевременной подготовке родовых путей (ламинарии, динопростон), мониторному наблюдению за состоянием плода, адекватному обезболиванию.
Если планируется ведение родов через естественные родовые пути, проводят родовозбуждение с ранней амниотомией под постоянным мониторным наблюдением за функциональным состоянием плода с применением прямой КТГ. При необходимости в родах целесообразно проводить пробу Залинга.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
· Фетометрические показатели определяют 1 раз в две недели.
· Частота выполнения допплерометрического исследования сосудов функциональной системы мать–плацента–плод зависит от степени гемодинамических нарушений.
· Динамическое наблюдение за функциональным состоянием плода методом КТГ осуществляют не реже, чем один раз в неделю.
ПРОФИЛАКТИКА
Она включает широкий спектр медикментозных и немедикаментозных меро-приятий.
· Лечение акушерских и экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к развитию ПН.
· Регуляция тканевого обмена и окислительно-восстановительных процессов у беременных групп риска по развитию ПН. С этой целью назначают антиоксиданты (a-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту), гепатопротекторы (эссенциале, экстракт листьев артишока [хофитол ]).
· Нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС у беременных с астенической конституцией и повышенным уровнем тревожности. Для этого используют ноотропы (пирацетам); глицин, оказывающий значительный антистрессовый эффект.
· При вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу хороший эффект оказывают адаптогены (настойка лимонника, элеуторококка, женьшеня, аралии).
· Для нормализации сна используют комплексные фитопрепараты, содержащие экстракты валерианы, боярышника, мелиссы, хмеля, перечной и лимонной мяты: ново-пассит, лекарственной корневищ с корнями настойка + мелиссы
лекарственной травы экстракт + мяты перечной, валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + хмеля шишек экстракт.
Лечебно-профилактические мероприятия должны включать диетотерапию, витаминотерапию, продукты и пищевые добавки, стимулирующие функцию кишечника (кисломолочные продукты, хлеб из муки грубого помола, ламинолакт).
Вопрос №2. Заболевания, передаваемые половым путем. Диагностика, лечение, профилактика.
Сегодня науке известно примерно 20–25 болезней, передающихся половым путем. Рассмотрим некоторые из них. За последние годы стремительно растёт количество больных с инфекциями, передаваемых половым путем. Вместе с этим растёт количество возбудителей, устойчивых к воздействию многих современных лекарственных препаратов.
Особенностью инфекции, передаваемые половым путем, является её высокая контагиозность, вплоть до развития пандемия среди населения. Инфекции, передаваемые половым путем во много
|
|
|
