 |
Вопрос №1. Геморрагический шок
|
|
|
|
– критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции и синдром полиорганной недостаточности со II-III стадией острого ДВС-синдрома, проявляющегося коагулопатическим кровотечением.
Понятие массивного кровотечения: более 30% ОЦК, 1,5% от массы тела, нарушение гемостаза, геморрагический шок.
Особенности акушерских кровотечений: массивность и внезапность появления; часто страдает плод, что диктует необходимость экстренного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей на фоне ИТТ; кровопотеря нередко сочетается с выраженным болевым синдромом; возникновение кровотечений на фоне гестационных изменений приводит к быстрому истощению компенсаторных изменений; исходный фон – гестоз, тромбофилия; исходная гиперкоагуляция -> ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции; дефицит плазменных факторов свертывания крови -> генерализация фибринолиза (III фаза ДВС-синдрома).
Определение степени кровопотери и величины дефицита ОЦК: подсчет шокового индекса Альтговера = пульс/АД сист. Норма – 0,5. При снижении ОЦК на 20-30% - 1,0; 30-50% - 1,5; более 50% > 1,5.
Классификация острой массивной кровопотери в акушерстве по дефициту ОЦК: компенсированная - 15% ОЦК до 1000 мл (консервативное лечение); субкомпенсированная - 40% ОЦК до 2500 мл (хирургическое лечение); декомпенсированная - > 40% ОЦК свыше 2500 мл (реанимационные мероприятия).
Основной принцип ведения III периода родов – принцип Альфельда
РУКИ – ПРОЧЬ ОТ МАТКИ!!!
Пошаговая терапия послеродового кровотечения:
- пособия (ручное обследование полости матки – однократно!!),
- введение утеротоников (окситоцин, метилэргобревин),
|
|
|
- сайтотек 800-1000 мг ректально однократно,
- промежуточные мероприятия (внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты).
Хирургический этап - лапаротомия:
- утеротоники в мышцу матки,
- ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки,
- гемостатические компрессионные швы (Линча),
- ангиографическая эмболизация маточных артерий,
- ампутация или экстирпация матки.
Гемостатические маточные швы: шов Линча, матрасный шов (соединение передней и задней стенки), шов, утягивающий нижний сегмент.
Схема возмещения кровопотери:
- до 10% ОЦК – возмещается 200%: кристаллоидами,
- от 10 до 20% ОЦК – возмещается 200%: кристалл. – 70%, коллоиды 30%,
- от 20 до 40% ОЦК – возмещается 200%: кристаллоиды – 30%, коллоиды – 30%, СЗП – 30%, ЭР-масса – 10%,
- более 40% ОЦК – возмещается 180%: кристалл. – 30%, кол. – 30%, СЗП – 30%, ЭР-масса – 10%.
Одна доза отмытых эритроцитов повышает Hb на 10 г/л, Ht на 4-6%.
В течение не менее 2-4 часов после остановки кровотечения для избежания его рецидива пациентку не следует перекладывать и транспортировать. Пациентку необходимо согреть.
Общий алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии:
- сбалансированные солевые растворы,
- гидроксиэтилированный крахмал,
- свежезамороженная плазма,
- криопеципитат,
- перфторан,
- отмытые эритроциты.
ИТ острой массивной кровопотери в акушерстве (Европейский протокол):
I. Компенсированная кровопотеря – консервативное лечение:
- мониторинг (гемодинамический и лабораторный),
- увлажненный кислород,
- инфузионно-трансфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды 1/1,5, СЗП по показаниям),
- клеммы по Бакшееву.
II. Субкомпенсированная кровопотеря – хирургическое лечение:
- перевязка маточных сосудов,
- перевязка подвздошных артерий,
- шов Линча,
- баллонная тампонада, эмболизация маточных сосудов,
- обязательное дренирование,
|
|
|
- ИТТ по протоколу.
III. Декомпенсированная кровопотеря: хирургическое лечение + экстирпация матки. ИТТ по протоколу.
Протокол объемозамещающей терапии при острой массивной кровопотере в акушерстве:
Степень I – кровопотеря менее 750 мл: 1.0 л кристаллоидов + гелофузин 20 мл/кг или до 20 мл/кг ГЭК (Венофундин, Волювен).
Степень II – кровопотеря 750 – 1500 мл: более 1.0 л кристаллоидов + Гелофузин 20 мл/кг + 20-30 мл/кг ГЭК + СЗП 15-20мл/кг.
Степень III – кровопотеря 1500-2000 мл: 1.5л кристаллоидов + Гелофузин 30-50 мл/кг + 30 мл/кг ГЭК + СЗП до 30 мл/кг + отмытые эритроциты.
Степень IV – кровопотеря 1500-2000: более 1.5 л кристаллоидов + Гелофузин 30-50 мл/кг + 30 мл/кг ГЭК + СЗП более 50 мл/кг + Перфторан 15-30 мл/кг + отмытые эритроциты + тромбоциты.
Геморрагический шок – острая гиповолемия. Инфузия: введение кристаллоидов более 1.0 л + ГиперХАЕС 250 мл + до 30 мл/кг ГЭК + СЗП 30-50 мл/кг + Перфторан 20-30 мл/кг + отмытые эритроциты. Данные объемы рассчитаны для пациентов с массой тела 50-70 кг. Предполагаемый ОЦК = (5.5 – 6.5) х Масса тела.
Перфторан вводится в/в струйно и капельно в дозе от 5 до 30 мл/кг м.т. Повторно препарат можно вводить в той же дозе 3 раза с интервалом 1-4 дня.
Вопрос №2. Гиперплазия эндометрия
– изменение желез и стромы эндометрия при гиперэстрагении. Гиперэстрогения может быть абсолютной (повышенная секреция эстрогенов персистирующим фолликулом, фолликулярная киста или опухоль) и относительной (хроническая гиперандрогенная ановуляция).
Основные виды нарушений, ведущие к избыточной эстрогенной стимуляции:
1. Преходящие (функциональные) изменения в яичниках: персистенция фолликулов, атрезия фолликулов -> повышенная секреция эстрогенов фолликулом. Волнообразная секреция эстрогенов, не достигающая высокого уровня, в условиях недостаточного влияния прогестерона.
2. Стойкие (органические) изменения в яичниках: фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани и хилюсных клеток яичника, СПКЯ, феминизирующие опухоли -> гиперсекреция эстрогенов эпителиальной выстилкой кисты. Секреция эстрогенов тека-тканью. Секреция андростендиона с последующей ароматизацией в эстрогены (эстрон). Преимущественная секреция андрогенов с последующей ароматизацией в эстрон. Секреция эстрогенов опухолью.
|
|
|
3. Изменения в метаболизме половых гормонов: ожирение, цирроз печени, гипотиреоз -> ароматизация андростендиона в эстрон в жировой ткани, снижение связывания эстрогенов. Снижение связывания и нейтрализации эстрогенов. Секреция эстрогенов, обусловленная ановуляцией при отсутствии влияния прогестерона.
4. Гиперплазия (аденома) коркового слоя надпочечников -> избыточная секреция эстрогенов гиперплазированной тканью (опухолью).
5. Неадекватная терапия эстогенами: прием высоких доз эстрогенов без гестагенов.
Формы гиперплазии эндометрия:
1. Простая гиперплазия – при гистологическом исследовании обнаруживается повышенное количество железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия. Синонимы: железистая и железисто-кистозная гиперплазия.
2. Сложная гиперплазия – железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники без клеточной атипии.
1.1)Простая гиперплазия с атипией – повышенное количество тесно сгруппированных желез с клеточной атипией. Структурные изменения желез отсутсвуют.
2.1)Сложная гиперплазия с атипией – железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники и клеточной атипией. Выраженная пролиферация железистого компонента, сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и на клеточном уровне, но без инвазии базальной мембраны железистых структур. Увеличивается митатическая активность, возрастают количество и спектр патологических митозов. Является предраковым процессом эндометрия.
Клиника и диагностика.
Аномальные маточные кровотечения (меноррагии, метроррагии, посткоитальные и постменопаузальные кровотечения); УЗИ (увеличение маточного эхо более 16 мм при исследовании в конце второй фазы цикла, более 6 мм в постменопаузе); гистероскопия (неровная поверхность слизистой с многочисленными складками различных оттенков красного цвета, имеющими широкое основание и тонкую вершину, резко выражен сосудистый рисунок); цитологическое исследование аспирата из полости матки (целесообразно у женщин старше 50 лет).
|
|
|
Согласно рекомендациям ВОЗ пациентка с гиперплазией эндометрия не может считаться полностью обследованной, если ей не была проведена гистероскопия.
Показания к диагностическому выскабливанию: аномальные маточные кровотечения, подозрение на патологию эндометрия по данным УЗИ при других нарушений менструального цикла, нарушение менструального цикла у больных группы высокого риска развития атипической гиперплазии и рака эндометрия.
Ограничения показаний к диагностическому выскабливанию эндометрия.
*подростковый возраст (за исключением витальных показаний и рецидивирующих АМК, не поддающихся гормональной коррекции),
*первый эпизод нарушений менструального цикла у женщины в возрасте до 40 лет, не входящей в группу высокого риска по атипической гиперплазии и раку эндометрия,
*противопоказания к проведению внутриматочных вмешательств на момент обращения (в частности, острые инфекционные, воспалительные заболевания),
*наличие в недавнем (3-4 месяца) анамнезе сведений о перенесенном диагностическом выскабливании при условии наличия морфологического заключения о состоянии эндометрия и отсутствии противорецидивной гормональной терапии (за исключением атипической гиперплазии).
Принципы лечения:
1. Репродуктивный возраст. Задача – восстановить овуляцию. Приоритетный метод лечения: гормонотерапия. Гиперплазия без атипии: эстраген-гестагены (Ригевидон, Жанин, Овисмен, Ярина, Марвелон), контроль по аспирату из полости матки и УЗИ в первую фазу цикла через 3,6 мес. и 1 год. При малой эффективности – перейти на дюфастон по 20 мг в сутки с 11-14 по 25 дни цикла. Гиперплазия с атипией - необходимо подавить менструальную функцию более 6 мес.: гестагены (Дюфастон 20 мг 14/16-26 дни, Провера 10 мг 16-26 дни, Мирена, Утрожестан 400 мг), синтетические агонисты релизинг-гормона ЛГ (Золадекс, Люкрин-депо, Бусерелин, Диферелин).
2. Предклимактерический и ранняя менопуза (менее 1 года). Задача – подавить менструальную функцию. Приоритетный метод лечения: гормонотерапия и/или хирургия. Гиперплазия без атипии: гестагены (Дюфастон 20 мг, Провера 10 мг в непрерывном режиме, Мирена, Утрожестан 400 мг). Контроль по аспирату из полости матки и УЗИ через 3, 6 мес и 1 год. При неэффективности – аблацио эндометрия, гистерэктомия. Гиперплазия с атипией: гестагены (17-ОПК, Провера 10 мг, Мирена). Контроль по РДВ и УЗИ через 3, 6 мес. и 1 год. При неэффективности – аблацио эндометрия, гистерэктомия.
3. Климактерический период. Задача – вызвать атрофию эндометрия. Приоритетный метод лечения – хирургический. Гиперплазия без атипии: полное обследование, колоноскопия, гестагены: 17-ОПК, Провера 10 мг. Наблюдение и контроль по РДВ и УЗИ через 3, 6 мес. и 1 год. Гиперплазия с атипией: аблацио эндометрия, гистерэктомия.
|
|
|
Увеличение толщины эндометрия отмечается при: гиперплазии эндометрия, полип эндометрия, гипертрофическая форма эндометрита, эктопическая беременность, синдром хронической ановуляции, рак эндометрия, карциносаркома матки, лечение тамоксифеном.
Билеты № 31, 32, 33, 34 – самостоятельно!!!
Билет № 35
|
|
|
