 |
Классификация черепно-мозговой травмы
|
|
|
|
Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. К открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоёв кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки.
Классификация черепно-мозговой травмы (Гайдар Б. В. и соавт., 1996):
сотрясение головного мозга;
ушиб головного мозга: лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести;
сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой — острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отёк-набухание; пневмоцефалия.
При этом очень важно определить:
состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление — нормотензия, гипотензия, гипертензия; воспалительные изменения;
состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;
состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;
сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).
Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трёх слагаемых:
1) состояние сознания;
2) состояние жизненно важных функций;
3) состояние очаговых неврологических функций.
Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ
Удовлетворительное состояние. Критерии:
|
|
|
1) ясное сознание;
2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;
3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
Состояние средней тяжести. Критерии:
1) состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;
2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
3) очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.
Тяжёлое состояние. Критерии:
1) состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;
2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1–2 показателям;
3) очаговые симптомы:
а) стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
б) полушарные и краниобазальные — выражены чётко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).
Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.
Крайне тяжёлое состояние. Критерии:
1) состояние сознания — кома;
2) жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;
3) очаговые симптомы:
а) стволовые — выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);
|
|
|
б) полушарные и краниобазальные — выражены резко.
Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.
Терминальное состояние. Критерии:
1) состояние сознания — терминальная кома;
2) жизненно важные функции — критические нарушения;
3) очаговые симптомы:
а) стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
б) полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Выживание, как правило, невозможно.
Внутричерепные гематомы
Виды внутричерепных гематом
Внутричерепная гематома (скопление крови) – серьёзная, угрожающая жизни патология, как правило, требующая безотлагательной медицинской помощи. Возникает она при разрыве кровеносного сосуда, локализующегося либо в головном мозге, либо между ним и черепом. В роли причинного фактора здесь очень часто выступает травма головы (нередко вследствие дорожно-транспортного происшествия) или кажущееся на первый взгляд незначительным событие (удар головой и т.п.). При этом наличие открытой раны, кровоподтёка или же другого внешнего признака совсем не обязательно. У лиц пожилого возраста даже лёгкая травма способна вызвать гематому.
Симптоматика может развиться непосредственно после перенесенной травмы, либо через какое-то время после неё. С течением времени клиника в результате увеличения давления на головной мозг нарастает и провоцирует появление головных болей, головокружения, тошноты, рвоты, сонливости, спутанности сознания. У пациентов отмечается анизокория (разница величины зрачков), замедление/потеря речи, слабость в конечностях на соответствующей стороне тела.
При больших размерах гематомы или узком пространстве между головным мозгом и костями черепа могут иметь место и другие нарушения по типу летаргии (сонной болезни), судорог и даже комы.
В зависимости от локализации кровоизлияния выделяют субдуральные гематомы,, которые формируются при разрыве сосудов (в основном вен), локализующихся между веществом головного мозга и покрывающей его твёрдой мозговой оболочкой. При этом изливающаяся в ткани кровь образует гематому, оказывающую давление на ткани головного мозга. В случае неуклонного прогрессивного увеличения её размеров начинает происходить угасание сознания пациента, что, в конце концов, может привести к тяжёлым, необратимым изменениям.
|
|
|
Субдуральные гематомы бывают трёх типов: острые (клиника обычно проявляется сразу же после получения тяжёлой травмы), подострые (симптомы становятся заметны через несколько часов) и хронические (дают о себе знать спустя несколько дней и даже месяцев). Все три варианта требуют оказания квалифицированной медицинской помощи при первом же проявлении их признаков во избежание серьёзных последствий. Риск субдуральной гематомы выше у лиц, ежедневно принимающих антикоагулянты или препараты из группы антиагрегантов (аспирин и др.), у очень молодых либо пожилых пациентов и у тех, кто злоупотребляет алкоголем.
Епидуральные (экстрадуральные) гематомы развиваются в случае разрыва сосуда (обычно артерии), расположенного между твёрдой мозговой оболочкой и черепом. Часто подобное повреждение возникает в результате перелома черепа. Кровь, протекая между ним и твёрдой мозговой оболочкой, образует массу, сдавливающую ткани головного мозга. Вероятность летального исхода при эпидуральной гематоме очень значительна, поэтому лечение следует начинать безотлагательно. Некоторые пациенты, имеющие такого рода травмы, могут оставаться в сознании, однако большинство всё же находится в оглушённом (сонном) либо коматозном состоянии. Чаще всего подобные гематомы являются результатом дорожно-транспортных происшествий и наиболее распространены у детей и подростков.
Внутримозговые (интрапаренхиматозные) гематомы возникают при проникновении излившейся из сосудов крови в головной мозг. Травмы, обусловливающие появление таких гематом, часто вызывают поражение белого вещества, буквально разрывая нейриты (соединения, передающие импульсы от нейронов головного мозга к остальным частям человеческого тела).
Необходимо отметить, что травма – это отнюдь не единственная причина формирования внутримозговых гематом. Здесь имеют значение и опухоли головного мозга, и длительный гипертензивный анамнез, и артериовенозные мальформации, аневризмы, неврологические заболевания (церебральная амилоидная ангиопатия и т.д.), заболевания печени, крови (лейкоз, гемофилия, серповидно-клеточная анемия), аутоиммунная патология.
Лучшим способом установить локализацию и определить размер гематомы являются такие методы визуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лечение оперативное. Вид хирургического вмешательства (трепанация черепа, наложение фрезевого отверстия) зависит от характеристики гематомы.
|
|
|
