 |
Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде
|
|
|
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ
Физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК (до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения).
Патологическая кровопотеря – от 10% до 30% ОЦК (более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения).
Массивная кровопотеря – превышающая 30% ОЦК (свыше 1500 мл), скорость 150 мл в 1 мин и больше.
ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ, ПРЕВЫШАЮЩЕМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОБЪЕМ, НО НЕ БОЛЕЕ 1500 МЛ
Ограничиваются консервативными мероприятиями, инвазивные процедуры сводятся к минимуму:
• осмотр родовых путей,
• ручное обследование полости матки,
• ушивание разрывов мягких тканей, родовых путей,
• внутриматочный гемостатический баллон,
• утеротоники,
• антифибринолитики.
Инфузионная терапия – до 1500 мл в течение 30 мин из расчета 20 мл/кг: синтетические коллоиды (гелофузин, ГЭК, препараты желатина) и кристаллоиды (1:2). Общий объем не более 300% от объема кровопотери.
Для поддержания САД 80-90 мм.рт.ст. начать инфузию дофамина (до 20 мкг/кг/мин).
При остановленном кровотечении компоненты крови – только по строгим показаниям:
• трансфузия эритроцитной массы только при уровне Hb менее 70 г/л (3-4 дозы),
• трансфузия СЗП только при наличии коагулопатии: повышенная кровоточивость + концентрация фибриногена менее 1 г/л, MHO и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы,
• может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела,
• переливание тромбоцитной массы (1 доза на 10 кг массы тела) только при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50 • 109/л,
• при отсутствии кровотечения показаний для введения рекомбинантного активированного фактора VII (коагила VII) нет;
|
|
|
Условия:
• Hb ≥ 70 г/л, фибриноген ≥ 0,5 г/л, тромбоциты ≥50×109/л
• рН >7,2 (коррекция ацидоза)
• Согревание пациентки
В/в до 90мг/кг, возможно повторное введение ч/з 20 мин.
ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ ГИПОТОНИЧЕСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ И ОБЪЕМЕ КРОВОПОТЕРИ БОЛЕЕ 1500 МЛ ИЛИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ ОБЪЕМОМ БОЛЕЕ 1000 МЛ
После выполнения лапаротомии:
• введение простагландина E2α в миометрий в дозе 0,25 мг, (динопростон)
• наложение лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии),
• гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра),
• перевязка внутренних подвздошных артерий,
• при продолжающемся кровотечении и неэффективности выполненных хирургических приемов – экстирпация матки.
Начать введение антифибринолитиков – транексамовая кислота (транексам 15 мг/кг), повторяется через 2 ч либо проводится постоянная инфузия 1-5 мг/кг в час.
Инфузионная терапия
Общий объем – до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Начать терапию компонентами крови:
• трансфузия эритроцитной массы 4-6 доз. Уровень гемоглобина должен быть более 70 г/л,
• трансфузия СЗП не менее 15 мл/кг,
• криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела,
• переливание тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг массы тела) при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50 000 в 1 мкл,
• после введения компонентов крови и при продолжающемся кровотечении ввести рекомбинантный активированный фактор VII в дозе 90 мкг/кг (желательно коагил VII предпослать гелофузину).
При массивной критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдают протокол массивной трансфузии: в первые 2 ч ввести компоненты крови (свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей (более 2000 мл) вызывает дилюционную коагулопатию. Стартовый раствор – кристаллоид, при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляцию параметров гемодинамики при необходимости осуществляют ранним применением вазопрессоров (норадреналина, адреналина, допамина) и/или инотропных препаратов (добутамина, левосимендана).
|
|
|
Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде
| Консервативный этап (кровопотеря менее 1000 мл) | |||||||||
| Пособия | Этиология | «Тонус» | Ручное обследование стенок полости матки (однократно) | ||||||
| «Ткань» | |||||||||
| «Травма» | Осмотр родовых путей, ушивание разрывов. При разрыве матки – лапаротомия | ||||||||
| «Тромбин» | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы). Антифибринолитики | ||||||||
| Утеротоники | Очередность | 1-я очередь ОКСИТОЦИН | 2-я очередь МЕТИЛЭРГОМЕТРИН | 3-я очередь ПРОСТАГЛАНДИНЫ | |||||
| Начальная доза и способ введения | 5 ЕД в/в (медленно) или 10 ЕД в/м | Только в толщу матки | Динопростон 0,25 мг в/м (возможно в шейку матки) Миролют (Мизопростол) 800-1000 мкг per rectum однократно | ||||||
| Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) | 10 ЕД в/в капельно в 500 мл раствора со скоростью 60 капель в мин (+ энзапрост 2,5 мг первые 30 мин, поддерживающая доза 5 мг 1-3 ч) | - | 0,25 мг каждые 15 мин | ||||||
| Максимальная доза | не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (2 мг) | ||||||
| Противопоказания, предупреждения | - | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма, глаукома, артериальная гипертензия | ||||||
| Промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапом | Внутриматочный гемостатический баллон Сдавление брюшной аорты | ||||||||
| Хирургический этап (лапаротомия) (кровопотеря более 1000 мл) | |||||||||
| Поэтапный хирургический гемостаз | менее 1500 мл | более 1500 мл | |||||||
| Инъекция простагландинов в миометрий (динопростон 0,5 мг) | |||||||||
| Лигатуры на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии) | Перевязка внутренних подвздошных артерий | ||||||||
| Перевязка внутренних подвздошных артерий | |||||||||
| Экстирпация матки | |||||||||
| Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении | ||||
| Кровопотеря (мл) | До 1000 | 1000-1500 | 1500-2100 | 2100 и более |
| Кровопотеря % ОЦК | До 15 | 15-25 | 25-35 | 35 и более |
| Кровопотеря % массы тела | До 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5 и более |
| Кристаллоиды (мл) | 200% V кровопотери | |||
| Коллоиды (мл) | 500-1000 | 1000-1500 | 1500 мл за 24 часа | |
| Свежезамороженная плазма (мл/кг) | 15-30 | |||
| МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген < 1 г/л, продолжающееся кровотечение | ||||
| Эритроциты (мл) | При Hb < 70 г/л при угрожающих жизни кровотечениях | |||
| Тромбоциты | 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата | |||
| Если уровень тромбоцитов < 50•109/л и клинические признаки кровотечения | ||||
| Криопреципитат | 1 доза на 10 кг м.т. | |||
| Если фибриноген < 1 г/л | ||||
| Транексамовая кислота | 15 мг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч | |||
| Активированный VII фактор свертывания | 90 мкг/кг | |||
| Условия для эффективности: тромбоциты >50•109/л, фибриноген > 0,5 г/л, рН > 7,2 | ||||
| Протромплекс 600 (протромбиновый комплекс (ПТК) | При остром кровотечении 50 МЕ/кг | |||
| Только при дефиците факторов ПТК |
|
|
|
Рис. 1. Техника наложения компрессионного шва по B-Lynch
| 
Рис. 2. Техника наложения компрессионных швов
|
Перевязка маточных сосудов на двух уровнях
Рис. 3. Лигирование маточных сосудов
| 
Рис. 4. Лигирование внутренних подвздошных артерий
|
|
|
|
