Морфологическая диагностика

В истории развития морфологии выделяют 4 основных периода: 1) анатомический (с древности и до начала IX века);

2) микроскопический (с первой трети IX века и до середины XX века);

3) ультрамикроскопический (после 50-х годов XX века);

4) современный - этот период можно охарактеризовать, как период морфологии живого человека.

Возможность изучения патологических изменений органов человека появилась в XV-XVII веках благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительный вклад в создание метода анатомического изучения строения органов и их взаиморасположения в середине XVI века имели научные труды анатомов Везалия, Фаллопия, Коломбо, Евстахия.

Анатомические исследования второй половины XVI и начала XVII веков способствовали появлению интереса к анатомии у клинических врачей. В XVIII веке (1761 год) в Италии был опубликован научный труд итальянского анатома Джованни Морганьи, который лично провел 700 аутопсий и написал книгу «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом». Этот труд был написан в виде писем к другу. Именно в этой книге впервые в мире клинические проявления болезней сопоставлялись с морфологическими изменениями органов.

В 1884 году Карл Рокитанский в Венском университете создал крупнейший в мире морфологический музей. Именно с его именем связывают окончательное выделение морфологии в самостоятельную врачебную специальность. Карл Рокитанский опубликовал 3-хтомное руководство, в котором обобщил и систематизировал морфологические изменения в органах при заболеваниях человека. Это руководство было переведено на многие языки и стало пособием для студентов в медицинских вузах большинства стран мира. Рокитанский был одним из последним ученых, который придерживался гуморальной теории патологии человека, пытаясь с помощью ее положений объяснить частое несоответствие (несовпадение) клинической и морфологической картин болезней.

В 1855 году немецкий ученый Рудольф Вирхов создал теорию клеточной патологии, после чего начался микроскопический период в развитии морфологии. Долголетние исследования Вирхова привели его к выводу о доминирующем значении клеточных элементов в тканях организма и о происхождении клеток только из клеток. Основные труды Вирхова – «Целлюлярная патология» и «Болезнетворные опухоли» - явились заключающими описаниями анатомических и микроскопических изменений при большом числе болезней, в которые было внесено очень много нового.

Создателем русской школы морфологии явился профессор Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) М. М. Руднев. Он стал систематически применять сочетание основных методов: микроскопическое исследование органов и тканей и воспроизведение патологических процессов и болезней в опытах на животных.

В 1849 году на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России кафедра патологической анатомии, руководителем которой стал А. И. Полунин, являющийся основоположником московской школы морфологов (А. И. Абрикосов, М. А. Скворцов, И. В. Давыдовский, А. И. Струков, В. В. Серов, М. А. Пальцев и др.) и зачинателем клинико-анатомического направления в морфологии.

Объекты морфологической диагностики. Все объекты, изучаемые в клинике морфологическими методами, можно подразделить на следующие группы:

- органы;

- ткани и их части;

- клетки и их части;

- продукты секреции;

- жидкости.

Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Диагностическая роль исследования очень велика, и его результат нередко определяет формулировку клинического диагноза. При этом существует правило: нельзя приступать к изучению поступившего материала, не обладая полной и адекватной клинической информацией о нем. Последняя должна сопровождаться не только паспортными данными больного, но и клиническим диагнозом, а также сведениями о локализации, продолжительности и особенностях течения патологического процесса. При необходимости должны быть приведены и данные лабораторных анализов. Объекты, взятые оперирующими клиницистами, исследуют гистологически и цитологически.

Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. При поступлении в лабораторию операционного материала клинический диагноз, как правило, уже установлен. Требуется лишь гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза.

Все биологические объекты (органы, их части, тканевые фрагменты), удаляемые из организма пациента в ходе любой операции, подлежат обязательному гистологическому исследованию. Каждый врач должен уметь правильно заполнить бланк направления операционного материала в лабораторию, которое должно содержать следующие данные: название лечебного учреждения, где произошло взятие материала; название лечебного учреждения, в котором находится гистологическая лаборатория; название отделения, в котором находится пациент; номер истории болезни; фамилия, имя, отчество больного; возраст и пол больного; адрес больного; характер исследования (первичное или повторное); дата взятия материала; характер материала; клинический диагноз; краткие клинические данные; фамилия лечащего врача.

В случае биопсии и сама операция, и взятие материала (биоптата) производятся с целью установления диагноза, в данном случае гистологического.

Биопсия – от греческих слов bios –жизнь и opsis –зрительное восприятие. Под биопсией понимают гистологическое изучение кусочков тканей, взятых у живого человека в диагностических целях.

Различают несколько видов биопсии по способу ее выполнения. Например, при опухолях кожи чаще других применяется инцизионная биопсия, заключающаяся в иссечении фрагмента патологического очага острым путем. Если при этом образование удаляется полностью, манипуляция получает название тотальной биопсии. В настоящее время широкое распространение получил метод пункционных биопсий (аспирационные биопсии). Такие биопсии проводятся с помощью соответствующих игл и шприцев путем пункции внутренних органов и засасывания в шприц материала из органа (почки, печень, щитовидная железа, кроветворные органы и др.). Разновидностью пункционной биопсии является трепанобиопсия, при которой получают материал из костей или хрящей с помощью специального инструмента — трепана.

После взятия материала для гистологического исследования чрезвычайно важна немедленная фиксация удаленных тканей в формалине (10-15% водный раствор формальдегида), в крайнем случае – в 70-96% этиловом спирте или в ацетоне. Даже не очень долгое пребывание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искусственно вызванным изменениям в материале, которые затруднят или исключат постановку правильного гистологического диагноза. Большие фрагменты и части органов перед помещением в фиксатор разрезают на пластины толщиной 0,5 см, проложив их затем лоскутами ваты или марли. Разрезы стараются делать без пересечения анатомических магистралей (каналы обязательно вскрывают), без нарушения анатомо-топографических связей, особенно между патологическим очагом и окружающими тканями. Объём фиксатора должен превышать объём объекта не менее чем в 10, лучше в 15-20 раз. При комнатной температуре время фиксации составляет 1-2 суток, в 37-градусном термостате оно сокращается до 15-17 часов.

Из фиксированного материала острой бритвой вырезают кусочки не более 1 см диаметром, затем их закладывают в специальные кассеты и помещают в автоматы для гистологической проводки. В них они проходят через ряд спиртов восходящей крепости, масел, затем через хлороформ и жидкий парафин. Вся эта процедура занимает несколько часов. Затем обезвоженный и обезжиренный материал, пропитанный парафином, заливают в специальных формах другим жидким парафином, охлаждают и иссекают в виде отдельных парафиновых блоков. Последние закрепляют в микротоме, после чего нарезают с них гистологические срезы толщиной 5-10 мкм. Срезы наклеивают на предметные стекла, депарафинируют, окрашивают тем или иным способом, затем заключают в оптически прозрачные среды под покровное стекло.

При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных вмешательств, с целью быстрого получения гистологического диагноза, часто определяющего ход и объем операции, фиксируют небольшие кусочки (биоптаты) в кипящем формалине. Ткань, фиксированную таким способом, охлаждают, затем замораживают и нарезают на криостате или замораживающем микротоме. Замороженные срезы обычно толще парафиновых, но они пригодны для предварительной диагностики. В этом случае на приготовление гистологического препарата затрачивается 15-30 мин, после чего морфолог, исследовав препарат, сообщает клиницисту свой диагноз. Криостат и замораживающий микротом применяют также и в других ситуациях: с целью избежать гистологической проводки и сохранить спирторастворимые и прочие компоненты в ткани, которые бывают важны для диагностики (например, жир).

Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Тинкториальные, т.е. красящие, свойства гематоксилина реализуются в слабощелочной среде, и структуры, окрашенные этим красителем в синий или темно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отложения солей извести и колонии бактерий. Слабую базофилию могут давать некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при рН менее 7 окрашивает так называемые оксифильные компоненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску по Ван-Гизону (I.Th. van Gieson), элективно, т.е. избирательно окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становятся желтыми или зеленовато-желтыми. Метод Ван-Гизона позволяет обнаружить даже небольшое количество соединительной ткани, неразличимое при окраске гематоксилином и эозином. Существует множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов.

Цитологическое исследование. Данному виду морфологической диагностики подлежит материал следующего характера:

мазки, сделанные из содержимого полых или трубчатых органов (например, мазок из полости носа и зева)

мазки-отпечатки (например, мазок-топечаток, выполненный с изъязвленной поверхности опухоли кожи, подозрительной на злокачественную)

соскобы (например, соскоб с удаленного опухолевого узла из печени)

пунктаты (например, жидкость, полученная из плевральной полости)

аспираты (аспирационные пунктаты, отсасываемые шприцем).

Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамация, эксфолиация), например, с шейки матки. Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов. Если материал соскоба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагностическими соскобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет в цитологическую обработку. Нередко препараты изготавливают из мокроты, слизи, тканевых вытяжек и осадков в жидкостях. Осадки можно получить после центрифугирования взвесей.

В онкологической практике распространено получение пунктатов с помощью специальной длинной и тонкой иглы без мандрена, снабженной выраженным косым срезом. В частности, широко используют аспирационные пунктаты, для которых нужны ультратонкие иглы. Аспирационную пункцию (FNA, Fine-needle aspiration) глубоко расположенных тканей и органов проводят под контролем ультразвукового исследования или компьютерной магнитно-резонансной томографии.

Цитологический материал фиксируют обычно прямо на предметном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны окраски азур-эозином (его тинкториальные свойства близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папаниколау (C.N. Papanicolau, 1883-1962, американский цитолог, основатель клинической цитологии, по аббревиатуре имени которого укоренилось обозначение цитологических мазков как Papsmears). Сейчас созданы системы массового анализа (скрининга) PapNET, выводящие одновременно по 20 полей зрения и более с цитологических мазков на экран компьютера и позволяющие изучить до 1000 полей зрения в одном препарате. Применение PapNET повышает результативность цитологической диагностики на 30% по сравнению с обычной микроскопией мазков.

Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Подобные трудности возникают и при установлении вида возбудителя инфекции. Между тем верификация здесь имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод. При нем на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам.

Все антигены по своему происхождению делятся на следующие разновидности: опухолевые; вирусные; микробные; аутоантигены. Антигены при обычных гистологических окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на себе метку: либо флуорохром, то есть краситель, светящийся в темном поле (иначе говоря, дающий флуоресценцию), либо красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуемых тканях или клетках, то возникающий комплекс антиген-антитело плюс маркер точно укажут его локализацию, количество, помогут изучить некоторые свойства.

Иммунофлуоресценцию чаще всего используют при изучении срезов, приготовленных в криостате или на замораживающем микротоме, а также при исследовании цитологических перепаратов. Применяют сыворотки с антителами (так называемые антисыворотки), конъюгированные чаще всего с таким надежным флуорохромом, как флуоресцин-изотиоцианат. Наиболее популярен непрямой метод, позволяющий выявить антигены с помощью двойной реакции с антителами. Для этого препарат обрабатывают сывороткой крови больного, содержащей антитела, затем после ее удаления и промывки – антисывороткой с антителами, мечеными флуорохромом. Так поступают при поиске тканевых антигенов (белков, гормонов), микрооргнанизмов, а также иммунных комплексов.

Еще более распространен иммунопероксидазный метод. Антитела красящей сыворотки несут не флуорохром, а фермент – пероксидазу хрена, реже другой энзим, например, щелочную фосфатазу. Существует несколько вариантов указанного метода. Наиболее часто используют два из них – пероксидазно-антипероксидазный (РАР-method, ПАП-метод) и метод авидин-биотинового комплекса (ABC-method, АВС-метод). При ПАП-методе цепь промежуточных антител, связывающих энзим с антигеном, несколько длиннее, чем при непрямом иммунофлуорецентном методе. Энзимное, т.е. пероксидазное, антитело связывается с первичным антителом, уже находящимся на антигене, посредством еще одного антитела-мостика. Последний как бы развернут к связываемым звеньям так, чтобы своими короткими иммуноглобулиновыми цепями связать их длинные цепи. Таким образом, имеется три слоя субстанций: антиген со связанным антителом в ткани, антитело-мост и ПАП-комплекс, в котором молекулы пероксидазы располагаются между двумя короткими цепями двух связанных антител, несущих энзим.

При авидин-биотиновом методе первичное антитело, находящееся на антигене и меченное биотином, связывается с ПАП-комплексом через промежуточное антитело, меченное авидином. Оба белка – авидин и биотин – резко повышают качество реакции, и потому АВС-метод считается более чувствительным.

Для иммуногистохимических реакций используют два типа антител: поли- и моноклональные. Первые получают из антисывороток иммунизированных кроликов, у которых, правда, могут формироваться различные дополнительные иммуноглобулины, дающие помехи в реакциях, что является недостатком метода. Однако его достоинствами являются дешевизна и чувствительность к широкому спектру антигенов. Моноклональные антитела получают в культуре тканей или из асцитической жидкости, полученной из брюшной полости лабораторных животных. Последним перед этим вводят внутрибрюшинно взвесь клеток миеломы (опухоль из плазматических клеток – продуцентов антител), которые отобраны для выработки антител. Эти селективные клеточные линии (клоны) получают предварительно путем искусственного слияния клеток миеломы с лимфоцитами селезенки лабораторных мышей, иммунизированных искомым антигеном. Такое слияние является частью метода гибридизации соматических клеток. Моноклональные антитела абсолютно специфичны по отношению к антигену и не дают перекрестной реактивности. Однако их не всегда можно применять на тканях, фиксированных, например, в формалине.

Популярность иммунопероксидазного метода связана, в основном с его простотой и доступностью. Существует множество коммерческих наборов (kits) сывороток к различным антигенам, специфичным для тканей или опухолей и получившим название маркеров. Термин «маркер», как бы приравненный к понятию «признак», указывает на диагностическое значение этих антигенов при выявлении и типировании тканей или патологических процессов в них. Выгоды применения иммунопероксидазных реакций объясняются высокой чувствительностью (по сравнению с иммунофлуоресценцией ПАП-метод чувствительнее в 1000 раз, а АВС-метод – в 10 000 раз), относительной стойкостью, возможностью применения некоторых реакций на депарафинированных срезах, прошедших и фиксацию, и проводку через спирты.

Молекулярнобиологическое исследо вание В хорошо оснащенных научно-исследовательских институтах для морфологической диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику гибридизации in situ, т.е. на месте, на гистологическом срезе.

Первый метод необходим для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей и других патологических субстратов. С этой целью исследуемый кусочек нефиксированной ткани с помощью ферментов подвергают дезагрегации, т.е. разъединению и размельчению до отдельных клеток. Затем в специальной установке поток суспензии изолированных клеток толщиной в 1 клетку, окруженный обволакивающей жидкостью, проходит через считывающий лазерный пучок. Недавно научились изолировать ядра клеток и проводить их в более узких потоках, что усовершенствовало и без того точный анализ.

Свечение, испускаемое люминесцирующими клетками, предварительно помеченными флуорохромами, например, по непрямой методике, попадает на фотоиндикаторы, с которых сигнал определенной силы подается на компьютер. Сигнал, перемещающийся с компьютера, заряжает жидкостный поток, вызывая его отклонения на соответствующую величину согласно величинам искомых параметров клеток (например, количества ДНК) при прохождении между заряженными электродами. Так осуществляется сортировка, а отсортированные клетки направляются в разные емкости. Размеры клеток или изолированных ядер определяют в компьютере после анализа переднего углового светового рассеивания, которое прямо пропорционально этим размерам. Для параллельного определения содержания в клетках ДНК и РНК клеточную суспензию окрашивают акридин-оранжем – флуорохромом, который окрашивает ДНК в зеленый, а РНК – в оранжево-красный цвет.

С помощью гибридизации in situ достигается совмещение генетического материала (фрагментов ДНК, генов) in vitro на основе комплементарности, т.е. взаимного соответствия, на­пример, пуриновых или пиримидиновых оснований у нуклеи­новых кислот. Этот метод применяется в основном в трех об­ластях патологии: для идентификации по геному микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях; для изучения ге­нома при его врожденных нарушениях; при диагностике опухо­лей, в частности для распознавания вирусных онкогенов. Есть множество модификаций метода.

Очень популярна полимеразная цепная реакция, которая осуществляется прямо на гистологических срезах. Вначале про­водят денатурацию исследуемой ДНК, т.е. разъединение двух ее спиральных нитей и получение одной из них в изолированном состоянии. Затем наслаивают другую, инородную нить (чаще РНК), меченную флуорохромом или ПАП-комплексом. Моле­кулярная структура этой нити, т.е. последовательность ее осно­ваний, заведомо известна. Если, например, имеется комплементарность с исследуемой нитью (взаимное соответствие основа­ний); то красящая реакция на гистологическом пре­парате положительна, а строение этой нити становится извест­ным.

Исследование хромосом. Во многих современных морфологических лабораториях и научно-исследовательских инсти­тутах проводят хромосомный анализ, позволяющий определять отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имею­щие врожденный или приобретенный характер (хромосомы — прерывистые единицы генома, состоящие из ДНК и белков). Этот анализ приобретает особое значение при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровож­даются вполне специфическими, маркерными перестройками или аберрациями хромосом. Для этого прижизненно взятую ткань культивируют, т.е. выращивают на искусственных сре­дах. Такой метод культивирования позволяет путем пересевов и отбора клеток добиться получения культуры клеток одного тканевого типа и даже одного клона, т.е. линии, происходящей от одной стволовой клетки. Сейчас научились культивировать практически любые ткани, однако чаще всего культивируют кровь, костный мозг и фибробласты.

Основные этапы хромосомного анализа на примере исследо­вания лимфоцитов крови состоят в следующем. В культуру гепаринизированной крови (гепарин — антикоагулянт) добавляют фитогемагглютинин, стимулируя Т-лимфоциты к трансформа­ции в бласты (менее зрелые формы, способные к митозу и деле­нию). Через 2—3 сут инкубации в культуру вносят колхицин для задержки митозов на стадии метафазы у делящихся лимфоци­тов. Именно в метафазе хромосомы как бы распластываются, что удобно для изучения. Затем клетки переносят на предмет­ное стекло, фиксируют и окрашивают, чаще всего по методу Гимзы (G.Giemsa). В результате в каждой паре хромосом выяв­ляются светлые (неокрашенные) и темные (окрашенные) поло­сы (bands), поэтому метод называют бэндингом хромосом. Рас­положение полос в нормальном кариотипе (наборе хромосом) высокоспецифично для каждой пары хромосом, и диаграммы (карты) бэндинга в норме хорошо известны. Короткие плечи хромосом обозначают буквой р, длинные — буквой q. В каждом плече выделено по нескольку сегментов и подсегментов. Удлинение или укорочение плеч обозначаются знаками «+» или «—», которые ставят сразу после буквы, относящейся к ка­кому-либо плечу. При патологии возникают различные качест­венные и количественные аберрации, как внутрихромосомные, так и межхромосомные. К ним относятся делеция (del), т.е. ут­рата генов, подссгментов и даже целых сегментов хромосом; формирование кольцевых хромосом (г), появляющихся при со­единении обломков хромосом; инверсия (i, inv), возникающая вследствие двух разрывов, причем перед воссоединением частей хромосом сегмент, находящийся между разрывами, поворачива­ется на 180 градусов; транслокация (t) (реципрокная транслока­ция характеризуется обменом, т.е. взаимным перемещением ге­нетического материала с хромосомы на хромосому внутри генома, нереципрокная — также переносом материала, но в одну сторону, с одной хромосомы на другую).

Приведем примеры обозначения некоторых аберраций. Так, делеция длинного плеча хромосомы 1-й пары ниже ее сегмента q34 символизируется как del (I) (q34), а транслокация части ма­териала длинного плеча той же хромосомы на длинное плечо хромосомы 19-й пары — как t (1;19) (q34; qll), или, проще, t (lq-, 19q+). Количественные аберрации хромосом тоже имеют специальные обозначения. Назовем основные: увеличение ко­личества хромосом в нормальном диплоидном наборе (триплоидия, тетраплоидия, полиплоидия), наличие недостаточного или избыточного количества отдельных хромосом или их фрагмен­тов (моносомия, трисомия).

Хромосомный анализ относится к экономически дорогим методам и потому применяется нечасто.

Электронная микроскопия. В ходе диагностических исследо­ваний на материале, взятом при жизни больного, нередко ис­пользуется электронная микроскопия — трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности). Первую при­меняют чаще, особенно для изучения в ультратонких срезах ткани деталей строения клеток, выявления микробов, вирусов, отложений иммунных и других комплексов и др. Основные этапы обработки материала следующие.

Только что иссеченный маленький кусочек ткани диаметром 1—1,5 мм немедленно фиксируют в глутаральдегиде или другом фиксаторе, затем в четырехокиси осмия. После проводки мате­риал заливают в специальные эпоксидные смолы или другую плотную среду. Ультратонкие срезы, нарезанные в ультрами­кротомах, контрастируют (окрашивают), помещают на специ­альные сетки и исследуют в трансмиссионном электронном микроскопе.

Ультраструктурное исследование стоит очень дорого, однако нередко применяется в онкоморфологии с диагностической и научной целями.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Периоды развития морфологии.

2. Диагностические и лечебные возможности морфологических методик.

3. Виды материала, подлежащего морфологическому исследованию.

4. Методика выполнения гистологического исследования.

5. Порядок проведения цитологического исследования.

6. Диагностические возможности иммуногистохимии в морфологии.

7. Возможности применения микробиологических методов в морфологических исследованиях.

8. Методы окраски гистологических препаратов.

9. Методы окраски цитологических препаратов.

10. Показания и противопоказания к бронхоскопии.

11. Современные возможности электронной микроскопии.

12. Исследование хромосом в морфологической диагностике.

13. Значение морфологических методов исследования в клинической диагностике заболеваний.

14. Биопсия. Виды и диагностическое значение.

15. Различия в выполнении планового и срочного гистологических исследований.

ЛИТЕРАТУРА

Основная: 1. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: учебник в 2 т. Том 1. – М.: Медицина, 2000. – 528 с.: ил.

2. Общая патологическая анатомия (общий курс). Учебное пособие к практическим занятиям по патологической анатомии/ Под ред. О.В. Зайратьянца. – М.: МГМСУ, 2007. – 264 с.

3. Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие./ Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. — М., 2003. — 254 с.

4. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными. «Уроки доброты»: учеб. пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 416 с., ил.

Дополнительная: 1. Давыдов М.И.; Демидов Л.В.; Поляков Б.И.; Современные основы онкологии: Учебник. — М.: Эра;2002.

2. Черенков В.Г. Клиническая онкология: Учебник; 2-е изд; доп.; с цв. приложением и тестовым контролем - М.; ВУНМЦ МЗ РФ; 2003.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика — наука о применении излучений для исследования строения и функций нормальных и патологически измененных органов и систем человека с целью профилактики и распознавания заболеваний.

В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, радионуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная визуализация, термография, СВЧ-термометрия, магнитно-резонансная спектрометрия. Еще одно очень важное направление лучевой диагностики — интервенционная радиология: выполнение инвазивных диагностических и лечебных вмешательств под контролем лучевых исследований.

Рентгенологический метод — это способ изучения строения и функции различных органов и систем, основанный на качественном и количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека.

При прохождении через тело человека пучок рентгеновского излучения ослабевает. Тело человека представляет собой неоднородную среду, поэтому в разных органах излучение поглощается в неодинаковой степени ввиду различной толщины, состава и плотности ткани. При равной толщине слоя излучение сильнее всего поглощается костной тканью, содержащей металл - кальций, почти в 2 раза меньшее количество его задерживается паренхиматозными органами, состоящими в основном из воды, и свободно проходит через газ, находящийся в легких, желудке, кишечнике. Чем сильнее исследуемый орган поглощает излучение, тем интенсивнее его тень на приемнике излучения, и наоборот, чем больше лучей пройдет через орган, тем прозрачнее будет его изображение. Таким образом, метод прекрасно подходит для исследования костей и газовых скоплений (пневмоторакса, пневмоперитонеума, раздутого кишечника, легких, газа в мягких тканях при анаэробной инфекции).

Рис 9. Газ под диафрагмой (пневмоперитонеум)

Рис 10. Уровень жидкости в абсцессе легкого

Рис 11. Газ в правой плевральной полости (пневмоторакс)

Рис 12. Жидкость в правой плевральной полости (гемоторакс)

Рис 13. Раздутые петли кишечника с уровнями жидкости

(кишечная непроходимость)

Различение мягких тканей и жидкостных образований (желчный пузырь, почки, мышцы, нераздутая кишка и т.д) рентгенологическим методом невозможно из-за отсутствия разницы в поглрщении излучения. Для того чтобы получить дифференцированное изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение, применяют искусственное контрастирование. С этой целью в организм вводят вещества, которые поглощают рентгеновское излучение сильнее (препараты йода, сульфат бария) или, наоборот, слабее (газ), чем мягкие ткани, и тем самым создают достаточный контраст с исследуемыми органами. Эти вещества можно вводить в сосудистое русло для изучения сосудов, кровоснабжения органов, мочевыводящих путей, а можно также вводить их в просвет полых органов для изучения их структуры и функции.

Рис 14. Контрастирование мочевыводящих путей – экскреторная урография. Двухстороннее расширение лоханок и мочеточников.

Рис 15. Ретроградное контрастирование желчевыводящих путей при помощи дуоденоскопа. Конкременты в холедохе.

Рентгеноскопия - метод рентгенологического исследования, основанный на получении рентгеновского изображения на флюоресцентном экране или телевизионном экране рентгеновской установки.

Рентгеноскопия позволяет исследовать органы в процессе их функционирования, например дыхательные движения диафрагмы, сокращения сердца, перистальтику пищевода, желудка, кишечника, а также определять взаиморасположение анатомических структур, локализацию и смещаемость патологических образований. Данный метод позволяет визуализировать заполнение органов контрастным веществом в динамике. Кроме того, под контролем рентгеноскопии выполняют многие диагностические и лечебные манипуляции (пункции, катетеризацию бронхов и др.). Исследование проводят при различном положении пациента (вертикальном, горизонтальном и др.), а также при различном направлении пучка рентгеновского излучения.

Рентгеноскопию с помощью флюоресцентного экрана, обладающего малой яркостью свечения, проводят в затемненном кабинете. Для полной темновой адаптации зрения врач-рентгенолог прежде чем приступить к исследованию должен находиться в затемненном помещении не менее 15—20 мин, а после пребывания на ярком свету — до 30 мин.

Рентгеноскопия с применением телевизионной системы проводится на свету. Использование рентгенотелевизионного просвечивания значительно облегчает исследование, не требует темновой адаптации, сопровождается более низкой лучевой нагрузкой на больного и персонал, обеспечивает лучшее, чем на флюоресцентном экране, различение деталей изображения. Рентгенотелевидение позволяет также документировать ренгеноскопическое изображение с помощью записи.

Продолжительность облучения больного при рентгеноскопии должна быть максимально короткой, например при исследовании органов грудной клетки не превышать 2—4 мин, желудка — 5—6 мин. Снижение лучевой нагрузки во время рентгеноскопии достигают также путем диафрагмирования (сужения) и фильтрации пучка рентгеновского излучения.

Недостатками метода являются сравнительно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача и низкая разрешающая способность метода.

Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором получают фиксированное изображение исследуемого объекта (рентгенограмму). Преимущество рентгенографии заключается в более высоком качестве и детализации изображения, а также в возможности наблюдать по рентгенограммам за динамикой процесса. С помощью рентгенографии могут быть изучены практически все области тела человека. В одних случаях это происходит за счет естественной контрастности ряда органов и структур, вследствие чего можно получить рентгенограммы костей и суставов, сердца, легких, диафрагмы; в других случаях рентгенографию выполняют в условиях искусственного контрастирования, например при урографии, ангиографии.

Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом конкретном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат беременность, крайне тяжелое состояние или сильное возбуждение больного, а также острые состояния, при которых требуется экстренная хирургическая помощь (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).

Специальных мер подготовки обычно не требуется. Рентгенографию выполняют с помощью рентгеновских аппаратов: стационарных или переносных.

Изображение может быть получено путем прямого воздействия рентгеновского излучения, прошедшего через исследуемый объект, на фотопленку, которую затем проявляют и фиксируют. Для уменьшения лучевой нагрузки на больного, а также с целью получения более качественного изображения рентгеновское излучение преобразуют в световое, для чего используют два люминесцентных усиливающих экрана, между которыми помещают кассету с фотопленкой.

Рентгенографию обычно проводят в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Наряду с этим широко используют дополнительные и специальные проекции — косые, аксиальные, тангенциальные и др., что дает возможность изучать невидимые или плохо видимые объекты, осматривать объект со всех сторон, что важно в случае наложения одной структуры на другую.

Снимки, охватывающие часть тела (например, грудную клетку, брюшную полость), называют обзорными. На обзорных рентгенограммах могут быть выявлены повреждения костей и суставов, перфорации полого органа, патологического скопления газа и жидкости, отложения солей кальция и др. Прицельная рентгенограмма — изображение какой-либо части исследуемого органа или структуры, небольшого патологического объекта.

Рис 16. Перелом костей голени

Рис 17. Пневмония

За счет расхождения рентгеновских лучей отображение любой структуры на рентгенограмме несколько больше ее истинного размера. Степень увеличения тем больше, чем ближе исследуемый объект к рентгеновской трубке и чем дальше он находится от пленки, это используется дл

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: