Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Биохимический анализ крови

Кафедра пропедевтика внутренних болезней

Зав.кафедрой проф. А.В.Смирнов

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фрагмент N1

 

Выполнил: Кашин В.А.

(Группа 345)

Преподаватель: Волков М.М.

Пациент: Б.Е.В.

 

 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО: Б.Е.В.

Дата рождения: 27 апреля 1954г. (58 лет), Ленинград

Место работы: Пенсионерка

Дата поступления: 18 февраля 2013 года, в плановом порядке

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Отеки ног, голеней и стоп, увеличенный в размерах живот (асцит).

Одышка смешанного характера при физической нагрузке, а также во время сна (принимает вынужденное сидячее положение)

Жалобы на боли в грудной клетке, сердцебиение и работу сердца отсутствуют.

Головных болей нет. Лихорадки нет.

 

ANAMNESIS MORBI:

До 2011 года не обследовалась и к врачам не обращалась. С осени 2011 года стала отмечать одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке (подъем на пятый этаж). В ноябре обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Выявлено повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., назначена гипотензивная терапия с эффектом. В дальнейшем наблюдалась в различных стационарах города Санкт-Петербурга.

В последующем пациентка отметила ухудшение в виде прогрессирования одышки (подъем на второй этаж), увеличения в объеме живота, появления отеков голеней и стоп. Находилась в клинике факультетской хирургии в марте-апреле 2012 года.

На сцинтиграфии легких выявлена картина бронхообструктивной патологии легких.

Выполнялось УЗИ органов брюшной полости, на котором определялись: небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе до 1,2 см, в брюшной полости преимущественно в верхних отделах, над печенью - 6см. над селезенкой - 2,5 см, в малом тазу - 5,0 см; гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелеудочной железы, ЖКБ, уплотнение, утолщение, деформация стенки желчного пузыря. Производилось удаление жидкости в брюшной полости в объеме 11 л.

По данным ЭКГ зафиксированы последствия ОИМ в области переднебоковой стенки левого желудочка от 2010 года.

Выставлялся диагноз: ИБС. Первичная легочная гипертензия IIIст., легочное сердце, хроническая правожелудочковая недостаточность. А также В 2011 году, по данным КТ поставлен диагноз – рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей, а в 2012 году, по данным КТ, тромбоэмболия не обнаружена – частичная реконализация.

В 2011 году

Обследовалась в больнице Боткина в конце сентября - начале октября 2012 года по поводу диффузных измененений печени, выставлялся диагноз: Хронический вирусный гепатит В, цирротическая стадия, портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром.

В последнее время находилась в клинике факультетской хирургии СПбГМУ по поводу нарастания отечного синдрома, повышении отеков голеней и стоп, нарастания одышки на этом фоне. По данным ЭХО-КГ от 21.01.13: значительно увеличены правые камеры сердца, левые камеры сердца сдавлены правыми, давление в легочной артерии - 110 мм рт. ст., трикуспидальная недостаточность 3ст. жидкость в полости перикарда в патологическом количестве (расхождение листков перикарда задней стенкой ЛЖ - 1,7 см, за правыми - 1,3 см), миокард левого желудочка симметрично утолщен, глобальная сократимость не снижена, нарушений локальной сократимости нет. По УЗИ ’21.01.13: жидкость в правой плевральной полости 3,6x8,8 см, слева - минимально, асцит со взвесью - над печенью лежа до 5,0 - 6,0 см; гепатомегалия, диффузные изменения ткани печени и джелудочной железы, ЖКБ, неравномерное утолщение стенки желчного пузыря. Было эвакуировано 8 л асцитической жидкости. Получала гипотензивную терапию, препараты калия, диуретики.

 

ANAMNESIS VITAE:

Биографические данные: Место рождения – г.Ленинград, условия жизни в детстве удовлетворительные. Образование – среднее, дежурный по кпп. На пенсии 2 года

Перенесенные заболевания:

2002г – оперативное вмешательство – удаление правого яичника.

Вредные привычки: отрицает

Эпиданамнез:

Имеется гепатит В.

Туберкулез, малярию, венерические, заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на медикаменты: престариум

Опрос о родственниках: отец: ОИМ в 74 года

Социально-бытовой анамнез: условия жилья удовлетворительные. Качественное, регулярное питание.

Страховой анамнез:

Последние 12 месяцев листков нетрудоспособности не было. Инвалид I группы.

 

STATUS PRAESENS:

Общий осмотр

Общее состояние: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

В контакт: вступает легко

Эмоциональная лабильность: не выражена

Положение в постели: активное

 

Кожные покровы чистые, бледные умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Высыпаний, расчесов, рубцов нет. Отеки ног, асцит. Варикозное расширение вен нижних конечностей не определяется. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по женскому типу.

Подкожно жировой слой развит нормально, распределен равномерно.

Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, легко смещаемы, эластичны.

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме.

Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движение в суставах в полном объёме.

Щитовидная железа не увеличена.

 

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на aa.radiales ритмичный, 82уд/мин, слабого наполнения, не напряжен, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны мягкая.

Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior сохранена с обеих сторон.

АД: 100/60 мм рт.ст.

Определяются патологические пульсации шейных вен.

При осмотре сердечный горб не обнаруживается.

Верхушечный и толчки визуально не определяются. Пальпаторно определяется сердечный толчек.

 

Границы относительной сердечной тупости
Межреберье Правая Левая
  l.sternalis dex l.sternalis sin
  l.sternalis dex 1,0 см кнаружи от l.sternalis sin
  1,5 см кнаружи от l.sternalis dex l.parasternalis sin
  2,0 см кнаружи от l.sternalis dex 2,0 см кнутри от l.medioclavicul. sin
  - 1,0см кнутри от l.medioclavicul. sin
Расширение правых границ сердца

 

Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя Нижний край IV ребра
Правая l.sternalis sin.
Левая l.parasternalis sin.
Показатели абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

 

При аускультации сердца тоны приглушены. I тон не изменен. Акцент II тона на легочной артерии. Шумы: над легочной артерией, диастолический, дующий; над проекцией трикуспидального клапана – систолический, дующий

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Клинический анализ крови от 12.02.2013:

наименование Показатель Единицы Норма
Гемоглобин   г/л 132-164
Эритроциты 4.7 1012 4.0 -5.1х1012
Цветовой показатель 0.87   0,85-1,05
Гематокрит 42.2 % 40.0-48.0
Средний объем эритроцита 86.2 фл 85.0-105.0
Среднее содержание Hb в эритроците 29.1 пг 24.0-33.0
Средняя концентрация Hb в эритроците   г/л 300-380
Индекс распределения по объему эритроциту 21.9> % 11.5-15.5
Тромбоциты   109 150-400
Средний объем тромбоцита 8.3 фл 7.4-10.4
Лейкоциты 4.9 109 4-8.8
СОЭ 27> мм/ч 2-15
       
Повышенный индекс распределения по объему эритроцита. Повышение СОЭ

 

Наименование Относительное кол-во(%) Норма (%) Абсолютное кол-во(109/л) Норма (109/л)
Нейтрофилы 74.2> 46-72 3.64 2.2-4.8
Лимфоциты 15.4< 18-40 0.8< 1.2-2.5
Моноциты 9.5 3-11 0.47 0.09-0.60
Базофилы 0.2 0-1 0.010 0-0.065
Эозинофилы 0.7 0-5 0.034 0-0.3
Анизоцитоз 1+, относительный нейтрофильный лейкоцитоз, относительная и абсолютная лимфоцитопения

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Азотемия. Креатинин повышен.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Клинический анализ крови от 18.02.2013:

Показатель Полученные результаты Единицы измерения Норма
Общий белок   г/л 65-85
Альбумин 31.1< г/л 35.0-50.0
Альбумин-глобулиновый коэфицент 0.74<   1.00-1.60
Калий 3,7 ммоль/л 3,5-5,1
Натрий 148.6> ммоль/л 135,0-148,0
Билирубин общий 44.9> мкмоль/л 3,4-20,5
Билирубин прямой 19.8> мкмоль/л 0,0-3,4
Билирубин непрямой 25.1 мкмоль/л  
Глюкоза натощак   ммоль/л 3,9-6,1
Креатинин 0,159> ммоль/л 0,053-0,115
Мочевая кислота 767> мкмоль/л 155-428
Холестерин общий (12.02.13) 4.96 ммоль/л 3,10-5,20

ЭКГ – ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Ритм синусовый, ЧСС=82 уд/мин. AV-блокада I степени. Блокада задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо(130º). Очаговое изменение неизвестной давности в области передне-боковой стенке в виде Q(V1-V2) отсутствие нарастания R(V3-V6). Вероятнее всего рубцовые изменения.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЧЕК. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Гепатомегалия. Диффузные изменения структуры печени, поджелудочной железы. Расширение сосудов из системы НПВ. Асцит. Двухсторонний гидроторакс. ЖКБ. Мелкие подвижные конкрименты. Желчный пузырь деформирован, стенки утолщены до 0,8 см.

Почки обычных размеров. Паренхима обеих почек достаточна, эхогенность умеренно повышена. Умеренная пиелоэктазия слева. Умеренный правосторонний нефроптоз.

ЭХО-КГ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Значительно увеличены правые камеры сердца, левые камеры сердца сдавлены правыми. Легочная гипертензия 3ст. (давление в легочной артерии - 110 мм рт. ст.), трикуспидальная недостаточность 3ст. жидкость в полости перикарда в патологическом количестве (расхождение листков перикарда задней стенкой ЛЖ - 1,7 см, за правыми - 1,3 см), миокард левого желудочка симметрично утолщен, глобальная сократимость не снижена, нарушений локальной сократимости нет.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

1. Хроническая правожелудочковая недостаточность. Диагноз поставлен на основании:

1.1. Анамнеза заболевания: Ранее диагностированная хроническая правожелудочковая недостаточность

2. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV. Диагноз поставлен на основании:

2.1. Анамнеза заболевания: Ранее поставленный диагноз ГБ, с последующими осложнениями

2.2. Лабораторных и инструментальных исследований: измене функций органов-мишеней(Атеросклероз, ХБП, гепатомегалия)

3. Постинфарктный кардиосклероз без зубца Q. Диагноз поставлен на основании:

3.1. ЭКГ: Очаговое изменение неизвестной давности в области переднее-боковой стенке в виде Q(V1-V2) отсутствие нарастания R(V3-V6)

3.2. Анамнеза жизни:У отца ОИМ в 74 года

ИБС. Диагноз поставлен на основании лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ(Очаговое изменение неизвестной давности в области передне-боковой стенке в виде Q(V1-V2) отсутствие нарастания R(V3-V6). Вероятнее всего рубцовые изменения – перенесенный ранее острый инфаркт миокарда)

4. Сердечная недостаточность IIIст., IV функционального класса. Диагноз поставлен на основании:

4.1. Жалоб больного: Отеки ног, голеней и стоп, увеличенный в размерах живот (асцит).Одышка смешанного характера при физической нагрузке, а также во время сна (принимает вынужденное сидячее положение)

4.2. Анамнеза заболевания: ГБ, Постинфарктный кардиосклероз, ИБС

4.3. Данных объективного осмотра: Обширные отеки, асцит.

4.4. Лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ(AV-блокада 1 ст.) УЗИ(асцит, расширение сосудов из системы НПВ), ЭХО-КГ(Значительно увеличены правые камеры сердца, левые камеры сердца сдавлены правыми. Легочная гипертензия 3ст. (давление в легочной артерии - 110 мм рт. ст.), трикуспидальная недостаточность 3ст. жидкость в полости перикарда в патологическом количестве (расхождение листков перикарда задней стенкой ЛЖ - 1,7 см, за правыми - 1,3 см), миокард левого желудочка симметрично утолщен, глобальная сократимость не снижена, нарушений локальной сократимости нет.)

5. Хроническое легочное сердце. Диагноз поставлен на основании:

5.1. Анамнеза заболевания: Декомпенсация застоя крови в большом круге кровообращения по закону Франка-Старлинга

5.2. Данных объективного осмотра: увеличение правых границ сердца, акцент II тона на легочной артерии

5.3. Лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ(Отклонение электрической оси сердца вправо(130º)) ЭХО-КГ(Гипертрофия правого желудочка)

6. Недостаточность трикуспидального клапана 3ст. Диагноз выставлен на основании:

6.1. Анамнеза заболевания: Увеличение объема правого желудочка(отдаление папиллярных мышц и, как следствие, неполное смыкание створок клапана)

6.2. Данных объективного осмотра: При аускультации над проекцией трикуспидального клапана – систолический, дующий шум

6.3. Лабораторных и инструментальных исследований: ЭХО-КГ(трикуспидальная недостаточность 3ст)

7. Легочная гипертензия. Диагноз выставлен на основании:

7.1. Анамнеза заболевания: Легочное сердце, ранее диагностированной первичной легочной гипертензии

7.2. Лабораторных и инструментальных исследований: ЭХО-КГ(Легочная гипертензия 3ст. (давление в легочной артерии - 110 мм рт. ст.)), УЗИ(двусторонний гидроторакс)

8. Рецидивирующая ТЭЛА. Диагноз выставлен на основании:

8.1. Жалоб больного: Одышка смешанного характера при физической нагрузке, а также во время сна (принимает вынужденное сидячее положение)

8.2. Анамнеза заболевания: Ранее поставленный диагноз – ТЭЛА с реканализацией,

8.3. Данных объективного обследования:

9. Асцит. Диагноз выставлен на основании:

9.1. Жалоб больного: Увеличение живота в объеме

9.2. Анамнеза заболевания: Сердечная недостаточность IIIст., IV функционального класса

9.3. Данных объективного осмотра: Положительный симптом ундуляции.

9.4. Лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ(жидкость в брюшной полости)

 

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Этиологией данных процессов является правожелудочковая недостаточность. Правые камеры сердца не полностью справлялись со своей работой, вследствии чего возник застой, а далее и гипертензия в большом круге кровообращения. Повышается давление в капиллярах и жидкая часть крови переходит в интерстициальное пространство, а потом и в различные полости(отеки, асцит). Таким образом в венах большого круга кровообращения снижается скорость кровотока и повышается вязкость крови, что является оптимальными условиями для спонтанного тромбообразования. Образовавшиеся тромбы с током крови попадают в правое предсердие, затем в правый желудочек, ну и в конечном итоге обтурируют в ветвях легочной артерии.

Рубцовые изменения в стенке правого желудочка говорит о перенесенном бессимптомном ОИМ неизвестной давности, т.к. никаких жалоб не поступало. Причиной ОИМ могло стать атеросклероз, тромбоэмболия, спазм коронарной артерии. Далее на фоне постинфарктного кардиосклероза формируется сердечная недостаточность. Неспособность ослабленного левого желудочка обеспечивать адекватный отток крови из малого круга кровообращения, что привело к легочной гипертензии.

Так как давление в малом круге повысилось, то для систолы правого желудочка требуется больше усилий, следовательно, развивается гипертрофия и дилатация желудочка (появление симптома «легочное сердце»). При увеличении объема полости правого желудочка папиллярные мышцы расходятся, тем самым препятствуя плотному закрытию трикуспидального клапана, развивается трикуспидальная недостаточность

 

 

ДИАГНОЗ:

1. Хроническая правожелудочковая недостаточность

2. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV

3. Постинфарктный кардиосклероз без зубца Q

4. ИБС

5. Сердечная недостаточность IIIст., IV функционального класса

6. Хроническое легочное сердце

7. Недостаточность трикуспидального клапана 3ст.

8. Легочная гипертензия III ст.

9. Рецидивирующая ТЭЛА

10. Асцит

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...