Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Охарактеризовать тип нозогении.




Практикум по психосоматике

Задание для практикума по психосоматике:

1.1. Провести с подопечным клиническую беседу по методу Life-line. Обследование необходимо уложить в 60 минут. После обработки и обсуждения результатов должен произойти второй контакт с данными больными, когда психолог кратко сообщит подопечному «что он выяснил» и даст краткие рекомендации по образу жизни подопечного. На обработку, предоставление и обсуждение отчета (Заключения) отводится строго (!!!) три недели, начиная с проведения обследования.

Мотивировка обследования: обследование – фрагмент исследования по совершенствованию программ психологической работы с больными тем или иным заболеванием.

В ходе обследования необходимо проследить 3 значимые линии Life-line: собственное развитие и здоровье, семья, профессия и работа. Записать беседу на диктофон. Выделить и обсудить в Заключении основные события по каждой линии.

1.2. Охарактеризовать тип отношения подопечного к болезни.

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях, лекарств.

12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.

Охарактеризовать тип нозогении.

Большинство хронических соматических заболеваний сопровождается психическими симптомами либо 1) вследствие прямого повреждающего действия патологического процесса на функционирование головного мозга (например, нервозность, возбудимость при гипертиреозе, депрессия, тревога, изменения личности при опухолях головного мозга); либо 2) вследствие психологического реагирования на факт заболевания. Для обозначения психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим заболеванием, принят термин «нозогения» или соматопсихическое расстройство. Структура нозогений зависит от психологических, социальных, конституциональных и органических (параметры соматического заболевания) факторов. Типология нозогений основана на выделении двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни – гипер- и гипонозогнозии.

Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания. Человек воспринимает свое заболевание диффузно, неструктурированно, не отделимо от собственной личности (это называется Эго-синтонность). Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков – тенденция к недооценке значимости соматического страдания, проявления болезни воспринимаются оторвано от себя, как чужеродные (Эго-дистонное отношение) больной убежден в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от: 1.Способа формирования образа болезни; 2.Ведущей модальности реагирования; 3. Субъективной локализации контроля.

При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцептивной схемы непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии. Образ болезни складывается в виде концептуальной схемы.

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх); для гипонозогнозии – когнитивно-поведенческая, которая реализуется в субъективном анализе собственного поведения.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладание с заболеванием, характеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам.

Для гипонозогнозии, напротив, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер- и гипонозогнозия - это полюса, задающие крайние клинические варианты нозогений. В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, сформированные прежде всего ССР.

1.3. Подготовить психосоматическое заключение.

Основой для построения схемы обследования может являться структура психосоматического заключения. Само заключение, чтобы выполнить возложенную на него функцию, должно быть системным, синдромным, целостным и, в то же время, индивидуализированным. Психологическое заключение, как правило, пишется по основным моментам проведенного исследования. Схема написания заключения служит ориентировочной схемой движения в консультировании подопечного и задает основные линии беседы для психолога – консультанта. Написание заключения – это один из методов рефлексивного анализа проделанной психологом работы, это обобщение конкретного консультативного случая, структурирование предложенного подопечным материала, выделение общего механизма проблемы и основа для построения психологической помощи именно этому конкретному человеку. Наконец, заключение – формальный документ, который позволяет разделить сферы ответственности психолога и врача, позволяет показать, что поставленные перед психологией задачи решаются, и продемонстрировать, что освещается еще очень много других проблем, связанных с ситуацией заболевания, но не входящих в компетенцию врача. Подобное документальное разделение сфер деятельности - важный шаг в структурировании отношений психологов и врачей, который позволяет прекратить борьбу за «власть и влияние».

Подобно тому, как нет, и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора методик, тестов, вопросов, может не быть и четкого стандарта в составлении заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на поставленный психосоматической проблемой конкретный вопрос. Эти вопросы могут быть продиктованы, запросом лечащего врача и разрешать такие проблемы как: 1) установление дифференцированного диагноза между органическим нарушением и функциональным состоянием; 2) оценивание эффективности проводимого лечения; 3) поиск причин затруднений в лечении (в том числе, отсутствия желания больного лечиться и др.); 4) организация диалога между врачом и подопечным и т.п.

Основной метод проведения психосоматического исследования - это клиническая беседа, направленная на изучение не отдельных функций и специфики деятельности подопечного, (хотя в отдельных случаях возможны и необходимы именно данные процедуры), а на изучение особенностей переживания и личностного реагирования, на исследование жизненной ситуации подопечного, представленной в пространственном и временном контексте (основные сферы деятельности, их содержание в прошлом, настоящем и будущем), которые вызывают или трансформируют или сами изменяются в ситуации заболевания. Заключение является синдромным, системным анализом всего проведенного исследования, а также является вариативным в зависимости от каждого конкретного случая, от превалирующих тем беседы, от изменения стратегии и т.д., но, тем не менее, оно должно включать в себя следующие основные моменты:

1. Анамнез из медицинской истории болезни. В медицинской карте (желательно еще до обследования познакомиться с ней и сделать необходимые выписки) важно обратить внимание на основной диагноз подопечного, как давно он поставлен, каков был дебют заболевания, течение, развитие болезни, каковы лечебные мероприятия, была ли госпитализация, как изменяется состояние подопечного, каковы жалобы, предъявляемые врачу, чем болел ранее, как часто возникают рецидивы и др. Необходимо сравнить, насколько совпадает представление о заболевании подопечного с объективными показателями катамнеза (такой же диагноз поставил себе подопечный или нет, тяжелее он или легче; знает ли он свой диагноз, развернуты ли его страдания по традиционной для этого заболевания схеме или имеются особенности, развиты или неразвиты представления о болезни, уплощены и схематизированы, или наоборот, ВКБ богаче и дифференцированней и т д.), совпадает ли объективное ухудшение статуса болезни с какими-либо событиями в жизни и т.п.

2. Состояние подопечного на момент начала и окончания беседы. В этой части заключения описывается внешний вид подопечного («вегетатика», невротизация: покраснение, побледнение, покусывание губ, смотрит ли в глаза, особенности мимики, речи, и т п.), фон его настроения, отношение к беседе (смущен, взволнован, рад, равнодушен, зол и т.д.); обозначаются поводы для беседы, выбранные и предложенные психологом, и реакция на них подопечного). Необходимо отметить изменения в отношении подопечного к психологу и к процессу их взаимодействия по ходу беседы.

3. Структура ВКБ на настоящий момент. Это этап дифференцированного анализа каждого из уровней ВКБ.

а). Уровень ощущений - анализируется, насколько представлены ощущения, насколько выражен и дифференцирован спектр жалоб, насколько точна локализация ощущений, как это связано с объективными медицинскими показателями, с диагнозом, с его тяжестью, с прошлыми заболеваниями. Выделяют не только структуру болезненных ощущений, но и динамику: выражены ли проявления астении, истощаемости, присутствует ли лабильность ощущений в зависимости от деятельности, времени суток, изменения социальной ситуации и т.д.

Можно выделить несколько крайних вариантов проявлений этого уровня: 1. Отсутствие ощущений, бессимптомное протекание болезни (это может быть вследствие особенностей личностного реагирования и развития восприятия своей телесности – алекситимия, анозогнозия, игнорирования заболевания в результате иных ведущих мотивов и т.д.). 2. Многочисленность и многоплановость ощущений, их крайняя дифференцированность и лабильность, характерное усиление объективно незначительных соматических симптомов или появление симптомов без убедительных соматических оснований, восприятие нейтральных стимулов как болезненных и т.п. 3. Искажение ощущений, при котором возможно игнорирование объективных симптомов соматического заболевания, и развитое ощущение иных симптомов, свидетельствующих о другом субъективно воспринимаемом, но объективно не регистрируемом процессе в организме.(например, при нозофобии).

Для определения и интерпретации этого уровня кроме данных клинической беседы может быть использован, например, Гиссенский опросник соматических жалоб и т.п.

б). Эмоциональный, чувственный уровень – определяются эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека. Для выявления данных реакций анализируется ведущий фон настроения, степень выраженности эмоционального отношения к заболеванию, качество ведущего эмоционального реагирования (тревога, страх, агрессия, озлобленность, игнорирование, эйфория и т д.), его оценка, характер оценки, возможность вербализации эмоционального состояния (многоречивые красочные описания или отсутствие описания, классические штампы, социально приемлемое выражение эмоций и т. п., т.е. наличие признаков алекситимии). Важно обратить внимание на следующие характеристики - присутствует ли и насколько выражена лабильность эмоций, их суточные колебания, насколько они совпадают с лабильностью болевых ощущений и с различной (приятной/неприятной) деятельностью подопечного.

В психосоматике для определения этого уровня ВКБ разработано немало тестов, например, можно использовать Торонтскую алекситимическую шкалу.

в). Интеллектуальный уровень - на этом уровне анализируется представление подопечного о своем заболевании, его причинах, степени тяжести, прогнозе, определяется его осведомленность в процессе лечения, значении лекарственных средств, диагностических и терапевтических процедур, анализируется системность, точность, ясность представления о болезни, и ее оценка, изменение или искажение уровня ощущений и эмоций под влиянием концепта болезни, соответствие этого представления объективной медицинской картине заболевания, т.е. на этом этапе необходимо качественное изучение личностного значения болезни.

В этой части анализа можно выделить несколько линий исследования: 1. «Хронотоп больничной палаты» - последствия взаимодействия подопечного со всеми уровнями медицинского учреждения, с медсестрами, врачами поликлиники, врачами отделения, с соседями по палате. Этот материал позволяет определить, насколько представление о своем заболевании насыщено мифами, постулатами, насколько и в какой форме в нем отражены различные формы и прогнозы этого заболевания, присутствующие у соседей по палате, можно ли заметить явления ятрогении, плацебо-эффекта. 2. Социальный контекст болезни – насколько течение заболевания у подопечного соответствует культурным мифам и стереотипам данного времени, принятым в обществе по отношению к процессу боления в целом (принимает ли он традиционную роль больного, ее оценку, ее преимущества и недостатки, использует ли он эту роль в своих целях или противится роли больного, игнорируя свое заболевание), к процессу протекания именно этого заболевания; насколько целостно представление о синдроме заболевания и насколько оно совпадает с традиционным представлением об этом синдроме в обществе. Как отражены в означивании болезни представление общества о причинах и последствиях заболевания, как отражается в когнитивной картине болезни ведущее отношение к больному этой болезнью в обществе (избегают, жалеют, смеются и т.п.). 3. Представления о процессе боления в целом и представление о данном заболевании в семье. В этом пункте анализа выясняются основные установки по отношению к болезни, принятые в семье, основные заболевания членов семьи, методы лечения, способы отношения к больным остальных членов семьи, возможная разница в отношении к болеющим взрослым и детям, мужчинам и женщинам или выделении особого члена семьи и особого к нему отношения. Выясняется отношение семьи к конкретному заболеванию и отношение членов семьи к заболевшему этой болезнью подопечному, участие членов семьи в переживании данной ситуации. На основании данных линий возможно определение ведущего типа отношения к болезни, основного способа переживания, трактовки и интерпретации ситуации боления, что приводит к образованию личностного значения болезни (например, болезнь как препятствие, враг, наказание, слабость организма, облегчение, ущерб и т.д.), которое необходимо обосновать в заключении.

г). Мотивационный уровень - анализируется преморбидная мотивационная структура личности, прежние ведущие сферы деятельности и перестройка преморбидной структуры мотивов под воздействием новых мотивов, возникших в результате болезни, определение новой ведущей деятельности, личностного смысла болезни и основного способа преодоления, совладания (или иначе переживания или ведущего типа используемой защиты) с ситуацией болезни, оценка эффективности стратегии преодоления кризисной ситуации. Жизненное значение для подопечного обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности определяется по степени структурированности и многообразия его интересов, социальных ролей, сфер ответственности в профессиональной деятельности, в семье в отношении с друзьями и пр. и оценки им болезни как препятствия для реализации основных потребностей в этих сферах его деятельности.

Выделяют три основные варианта соотношения болезни и мотива, опираясь на которые возможен анализ мотивационного уровня: 1. Преградный или негативный смысл болезни, характеризующийся фрустрацией основных потребностей физического и социального существования, что может вызывать особый тип реагирования на заболевание – его отрицание, анозогнозию, сопровождающуюся искажением самооценки уровня здоровья (ее завышением), неопределенностью восприятия заболевания и других негативных ситуаций, нереалистичным планированием будущего, отказом от лечения. 2. Позитивный смысл болезни характеризуется созданием новой, более благоприятной ситуации для реализации старых мотивов, ранее не имевших возможности для воплощения, повышением самооценки в тех сферах, где ранее она была недостаточной, отсутствие проработанного уровня ощущений, «хронификация» состояния боления. 3. Конфликтный смысл болезни характеризуется порождением нового мотива сохранения здоровья, что воспринимается подопечным как препятствие для реализации прежних мотивов. Данная ситуация имеет два выхода: либо игнорирование болезни (тогда ситуация развивается по сценарию первого варианта), либо «сдвиг мотива на цель» и сужение круга мотивов до единственного - сохранение здоровья, жизни. Для этого состояния характерно усиленное внимание к процессу лечения, активное посещение всевозможных процедур, легкость в перенесении болезненных исследований и пр., образ будущего представлен только ситуацией ближайшего лечения.

Данные варианты личностного смысла определяют и тип реагирования в ситуации заболевания (или ведущий тип защиты), который может быть характерен только для данной ситуации или определяться всей жизнью подопечного, поэтому необходимо проанализировать не только планы на будущее, ведущие типы деятельности, основные сферы интересов, но и стандартный способ реагирования подопечного в других кризисных для него ситуациях. Это могут быть и прошлые случаи заболевания, и события, относящиеся к другим сферам жизни (конфликты с родными, проблемы на работе и др.), в которых выясняется основной способ решения этих проблем. Важно посмотреть не только способы совладания, присущие подопечному в настоящее время, но и способы реагирования на проблемную ситуацию членов его семьи, его способы, используемые в детстве, проанализировать сходства и различия, взаимозависимость и взаимодополняемость способов реагирования подопечного и членов его семьи, выделить стереотипные последовательности).

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...