 |
Некоторые дополнительные способы, облегчающие процесс совершенствования
|
|
|
|
Мы считаем очень полезным детальное словесное описание мелодии сердца каждого больного, производимое в определенной последовательности, повторяющей последовательность аускультации. Описание должно включать характеристику тонов сердца во всех точках выслушивания, а также основных свойств шумов. Целесообразно использовать применяемое во многих клиниках графическое изображение мелодий сердца. Оба эти способа имеют своей целью воспитание привычки к систематической аускультации.
Мы считаем также весьма полезным прослушивание записей мелодий пороков сердца, изданных массовым тиражом как в виде приложения к медицинской энциклопедии, так и отдельно, однако отдаем предпочтение выслушиванию больных.
Самообучением аускультации нужно заниматься упорно, не огорчаясь неизбежными на первых порах неудачами. Следует помнить, что «период аускультации длится всю жизнь».
Аускультация артерий
Аускультация артерий является старым методом обследования больного и широко отражена в учебниках и руководствах по пропедевтике внутренних болезней и диагностике внутренних болезней (В.Х.Василенко, Н.А.Куршаков, Н.Д.Стражеско, М.В.Черноруцкий, А.А.Шелагуров). А.В.Покровский и Д.М.Цирешкин отмечают важной значение аускультации грудной и брюшной аорты, сонных, подключичных и бедренных артерий для диагностики аортоартериита.
Эти авторы считают, что ввиду высокого диагностического значения звуковой симптоматики аускультация магистральных артерий и различных сегментов аорты «должна стать таким же рутинным методом исследования, как аускультация сердца». Метод аускультации артерий используется относительно редко, а некоторые врачи знают о нем недостаточно. Вместе с тем при весьма частых атеросклеротических поражениях брюшной аорты, сонных, почечных, бедренных и других артерий аускультация может выявить несомненно много ценных симптомов для диагностики заболевания.
|
|
|
Аускультация общих сонных артерий. Аускультации предшествует осторожная (чтобы не сдавить артерию полностью и не вызвать головокружение) пальпация общей сонной артерии, сначала не одной, затем на другой стороне.
Пальпация может выявить плотность стенки артерии, ее неровность, иногда в виде выбухающих небольших аневризм, недостаточную пульсацию при частичной облитерации артерии, а иногда даже почти полное отсутствие пульсации вследствие далеко зашедшей облитерации атеросклеротическим процессом.
Для аускультации наиболее пригодны фонендоскопы малого диаметра, однако и при обычном их диаметре можно обнаружить характерные изменения, которые заключаются в наличии стенотического систолического шума в зоне сужения общей сонной артерии. Выслушивать следует при задержке дыхания (после выдоха).
Фонендоскоп не следует приставлять с большим нажимом и помещать глубоко, чтобы не вызвать ишемии мозга и головокружения, но он должен прилегать плотно (без большого придавливания артерии). Особенно характерны шумы в тех случаях, когда над областью сердца, и в частности во втором межреберье справа (над аортой), систолический шум не определяется или незначителен.
В этих случаях систолический шум над общей сонной артерией никак нельзя рассматривать как шум, проводящийся из сердца или аорты по сосудам. Он является местным шумом стеноза и частичной облитерации сонной артерии и не зависит от непосредственного придавления артерии фонендоскопом, т.е. не является шумом, искусственно созданным. Аускультация общей сонной артерии последовательно с обеих сторон позволяет диагностировать ее атеросклеротическое поражение, весьма частое в клинической практике.
|
|
|
Систолический шум на общей сонной артерии может быть зафиксирован на фонокардиоартериограмме.
Аускультация дуги аорты. У лиц с выраженной широкой надключичной (югулярной) ямкой при отсутствии жира в этой области и некороткой шее удается сначала прощупать плотную дугу аорты и ее напряженную пульсацию (при ее атеросклерозе, при артериальной гипертонии), а затем и выслушать ее. Для аускультации в этом случае наиболее пригодна фонендоскопы с узким коническим раструбом (типа детских), которые можно удобно расположить над дугой аорты в югулярной ямке.
При атеросклерозе дуги аорты удается выслушать грубый систолический шум. Диагноз атеросклероза в этих случаях может быть подтвержден обнаружением разного наполнения лучевых артерий на верхних конечностях, вплоть до почти полного отсутствия пульса (так называемый синдром поражения дуги аорты, обусловленный у лиц старшего возраста атеросклерозом ее и крупных отходящих от нее ветвей, т.е. плечеголовного ствола справа или подключичной артерии слева). В практической деятельности терапевты аускультацию (как и прощупывание) дуги аорты, к сожалению, почти не производят.
Аускультация брюшной аорты. Пальпация брюшной аорты (по срединной линии или несколько левее от нее) выше и ниже пупка, а также выслушивание ее (по протяжению) составляют важный момент в обследовании больного. Пальпация и аускультация могут помочь в распознавании атеросклероза как процесса и его локализацию именно в брюшной аорте как особенно частую. Мы используем обычный фонендоскоп. Прикладываем его на место наибольшей ощутимой пульсации брюшной аорты, на высоте выдоха, причем больного просим некоторое время не дышать. Нередко фонендоскоп приходится погружать глубоко в брюшную стенку. Невозможна аускультация при очень жирной и толстой брюшной стенке, при значительном вздутии и напряжении живота. Наличие кишечных шумов мешает аускультации, но все же и в этих случаях можно услышать патологический шум на аорте. Главный феномен аускультации – грубый, довольно длинный систолический шум в месте пальпируемой и иногда выбухающей брюшной аорты; нередко этот шум слышен на протяжении всей брюшной аорты, вплоть до бифуркации, и продолжается через подвздошные артерии на бедренные, где также определяется. Грубый систолический шум на брюшной аорте может быть единственным патогномичным симптомом выраженного язвенно-тромботического атеросклероза. Очень нередко у таких больных аускультация сердца и, в частности, места восходящей аорты и ее клапанов (второе межреберье у грудины справа, 5 точка), а также митрального клапана никаких грубых шумов не выявляет; в то же время на брюшной аорте хорошо определяется грубый и довольно длинный систолический шум. Признак этот все же не является абсолютным, так как встречаются случаи, когда при явном атеросклерозе, гиперлипидемии, поражении коронарных артерии над брюшной аортой нет аускультативных грубых изменений. По-видимому, и это хорошо известно клиницистам, атеросклероз нередко имеет преимущественно коронарную локализацию (особенно у мужчин). Иногда шум на брюшной аорте отсутствует даже при ее явной аневризме.
|
|
|
В некоторых случаях нежный систолический шум на брюшной аорте бывает слышен у худощавых и впечатлительных лиц молодого возраста, особенно на фоне невроза. При подозрении на атеросклероз аускультацию брюшной аорты весьма часто убедительно его подтверждает или делает его весьма вероятным. Как пальпация, так и аускультация брюшной аорты совершенно необходимы для выявления расширений аневризм аорты. Сам феномен шума, по-видимому, связан не со сдавлением аорты фонендоскопом, а с гемодинамическими механизмами вследствие быстрого прохождения крови по аорте при наличии в ней неровностей стеной, бляшек, изъязвлений, тромботических наложений, кальцинирования. Аускультацию необходимо проводить осторожно, не очень резко «давить» на аорту, поскольку больные иногда испытывают болевое ощущение так же, как и при ее пальпации.
Аускультация почечных артерий. Этот прием обследования больных терапевтами применяется шире, чем аускультация других артерий. Он используется для распознавания реноваскулярной артериальной гипертонии. Последняя может быть обусловлена, как известно, разными причинами: в молодом возрасте, особенно у женщин, - фибромышечной гиперплазией почечной артерии, у лиц молодого и среднего возраста – своеобразным аллергическим эндоваскулитом (панартериитом брюшной аорты и ее ветвей), в более старших возрастных группах – атеросклерозом почечных артерий. Бляшки атероматозных масс могут суживать одно или два устья почечных артерий, располагаться по протяжению сосуда и вызывать диффузную облитерацию просвета. Аускультация почечных артерий осуществляется фонендоскопом в глубине параумбиликальной (околопупочной) области справа и слева от пупка при задержке больным дыхания после глубокого выдоха. Следует сосредоточиться, в палате должна быть тишина и в случае стеноза почечной артерии удается услышать в глубине довольно грубый, протяжный, дующий систолический шум с одной стороны или с обеих сторон. Стенозирование может быть односторонним, при атеросклерозе, особенно на фоне предшествующей гипертонической болезни, и двусторонним. Диагностическая ценность этого симптома при распознавании вазоренальной гипертонии особенно велика в тех случаях, когда шум определяется локально в околопупковой области и отсутствует на протяжении брюшной аорты (выше пупка).
|
|
|
Как при атеросклерозе брюшной аорты, так и при стенозе почечных ртерий систолический шум может быть записан фонографически (фоноаортограмма или фоноартериограмма).
В работе А.В.Покровского и Д.М.Цирешкина имеются указания на проведение систолического шума при поражении нисходящей грудной аорты на VIII-X позвонки, а при поражении брюшной аорты (при аортоартериите) на X-XI позвонки.
Выслушивать больного со стороны спины и поясницы удобнее в положении его на боку, при задержке дыхания и полной тишине в палате и коридоре; фонендоскоп следует приставлять плотно к коже над остистыми отростками и перемещать от зоны слабо слышимого шума до пункта его максимального звучания. Шум нередко проводится до уровня крестцовых позвонков и даже ниже.
Аускультация бедренных артерий. Вслед за пальпацией бедренных артерий в глубине паховых областей (что важно для оценки плотности, напряжения, облитерации) нередко бывает необходимым ее выслушивание. Поскольку артерия лежит довольно поверхностно и имеет широкий просвет, на ней без большого придавления фонендоскопом определяется однотонный систолический шум; большинство врачей считают его шумом, возникающим от сдавления фонендоскопом. Однако шум может свидетельствовать и об атеросклерозе сосуда, а также быть проводным с подвздошных артерий и из брюшной аорты. Весьма ценна аускультация бедренной артерии при недостаточности клапанов аорты, что давно хорошо известно из пропедевтики аортальных пороков сердца. Следует только сказать, что к выслушиванию бедренных артерий молодые терапевты прибегают теперь почему-то редко, возможно потому, что вошла в практику фонокардиография, которая позволяет определить диастолический шум недостаточности клапанов аорты на сердце и поставить диагноз этого порока. Но все же периферическими симптомами этого многозвукового насыщенного гемодинамическими сдвигами пороков сердца не следует пренебрегать. Пульс быстрый и высокий, капиллярный пульс Квинке, шум Дюрозье, тон Траубе на бедренной артерии – все эти классические симптомы остаются весьма ценными. Мы хотели бы также обратить внимание на диагностический прием, который неизвестен терапевтам и не описан в литературе. Имеются случаи, когда при аускультации сердца не представляется возможным распознать недостаточность оартальных клапанов и только аускультация бедренной артерии с обнаружением четкого второго (диастолического, обратного) шума Дюрозье позволяет сделать это.
|
|
|
Аускультация щитовидной железы. Аускультация щитовидной железы терапевтами и эндокринологами не производится. Однако в практике сравнительно нередки «шумящие» или «звучащие» диффузные узлы щитовидной железы. А.А.Шелагуров объясняет шум на щитовидной железе при тиреотоксикозе «ускорением кровотока». Возможно имеется в этих условиях и «перестройка» сосудистой сети с образованием артерио-венозных шунтов (анастомозов), о чем свидетельствует диастолический компонент шума. Шум на щитовидной железе может быть записан и фонокардиографически.
Таковы возможности аускультации артерий, имеющие определенной и важной значение в терапевтической диагностической практике.
Литература
1.Василенко В.Х. – БМЭ. 2-е изд. М., 1957, Т.2, С.1155.
2.Куршаков Н.А. – В кн.: Клиническая диагностика. Киев,1939, С.271.
3.Покровский А.В., Цирешкин Д.М. //Клин.мед. 1978. № 10. - С.17-25.
4.Стражеско Н.Д. Непосредственное выслушивание сердца и сосудов с целью диагностики изменений в них. 2-е изд. Киев,1964.
5.Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. 3-е изд.М.,1949.
6.Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. М.,1975.
|
|
|
