 |
Широко распространенные заболевания эндокринной системы 11 глава
|
|
|
|
В начальной стадии или у больных гипертиреозом в слабой степени кошек концентрация общего Т4 в сыворотке в конце концов поднимется до диагностируемого тиреотоксического уровня до повторного обследования через 3-6 недель. Сопутствующий гипертиреоз всегда должен подозреваться у тяжело больных кошек, у которых концентрация общего Т4 в сыворотке находится в средних пределах - на верхней границе референтных величин. Таким образом, дальнейшие диагностические пробы для вызывающих подозрения случаев требуются редко. Протоколы проведения некоторых из этих проб представлены в таблице 15.3.
Таблиц 15.3 Часто используемые протоколы для динамических проб оценки функциональной активности щитовидной железы. Цитируемые показатели являются лишь ориентировочными. Каждая конкретная лаборатория должна предоставлять свои собственные референтные величины. Т3 –трийодтиронин, Т4- тироксин, ТТГ-тиреотропный гормон, ТЛ – тиролиберин
| Супрессия с Т3 | Стимуляция ТТГ | Стимуляция ТЛ | |
| Препарат | Тертроксин | ТТГ убойного скота | ТЛ |
| Доза | 20мкг каждые 8 часов 7 доз | 0,5 МЕ/кг | 0,1 мг/кг |
| Путь введения | Внутрь | Внутривенно | Внутривенно |
| Время взятия пробы | 0 и 2-4 часа после последнего введения | 0 и 6 часов | 0 и 4 часа |
| Анализ | Общий Т3 | Общий Т4 | Общий Т4 |
| Интерпретация: Эутиреоз Гипертиреоз | <20 нмоль/л с 50 % подавления > 20 нмоль/л ± < 50 % подавления | > 100 % повышение Минимальное/ отсутствие повышения | > 60 % повышение < 50 % повышение |
| Ссылки | Peterson et al., 1990 | Mooney et al., 1996b | Peterson et al., 1994 |
Супрессивная проба с Т3
У здоровых особей Т3 оказывает супрессивный эффект на секрецию ТТГ гипофизом и соответственно на продукцию Т4 щитовидной железой. При гипертиреозе из-за автономного производства тиреоидных гормонов и хронической супрессии ТТГ, этот супрессивный эффект теряется. Таким образом, после введения Т3 наблюдается минимальное снижение концентрации общего Т4 в сыворотке или отсутствие реакции у больных гипертиреозом кошек. Одновременное измерение концентрации общего Т3 требуется для того, чтобы убедиться в адекватном введении и всасывании препарата и, таким образом, исключить ложно положительные результаты.
|
|
|
Проба с тиреотропным гормоном (ТТГ)
Экзогенный ТТГ является мощным стимулятором секреции тиреоидных гормонов. Однако концентрация общего Т4 в сыворотке возрастает мало или реакция отсутствует после введения ТТГ у больных гипертиреозом кошек. Это, возможно, обусловлено тем, что щитовидная железа пораженных кошек секретирует тиреоидные гормоны не зависимо от контроля ТТГ или тем, что Т4 уже был произведен почти в максимальной степени с ограниченной резервной мощностью. Не считая дороговизну и трудность получения ТТГ, кошки с сомнительно повышенными концентрациями общего Т4 в сыворотке склонны показывать результаты, которые неотличимы от здоровых животных. Потому проведение этой пробы не рекомендуется.
Проба с тиролиберином (ТЛ)
ТЛ менее дорогой и его легче достать, чем ТТГ. Концентрация общего Т4 в сыворотке повышается минимально после введения ТЛ у больных слабовыраженным гипертиреозом кошек. По сравнению с супрессивной пробой с Т3, эта проба быстрее и исключает введение таблеток. Однако ТЛ ассоциируется с временными побочными реакциями, такими как саливация, рвота, тахипноэ и дефекацией в неподходящем месте.
Концентрация свободного Т4 в сыворотке
При гипертиреозе имеется высокая корреляция между концентрацией свободного и общего Т4 в сыворотке. Однако концентрация общего Т4 в сыворотке, например, измеренная равновесным диализом, чаще всего повышается в случаях слабовыраженного гипертиреоза (Peterson et al., 1995). Кроме дороговизны, необходимо проявлять осторожность в использовании измерений свободного Т4 в сыворотке путем равновесного диализа, как единственного диагностического исследования при гипертиреозе, так как кошки с нетиреоидными заболеваниями иногда имеют повышенные показатели (Mooney et al., 1996а). Имеются противоречивые данные в отношении ценности других методов, особенно включающих аналоги, для точного измерения концентрации свободного Т4, и поэтому они маловероятно обеспечивают дополнительную информацию при оценке общего Т4 в одиночку.
|
|
|
Лечение
Лечение гипертиреоза направлено на контролирование избыточной секреции тиреоидных гормонов аномально функционирующей железой. Этого достигают путем медикаментозного угнетения синтеза тиреоидных гормонов, хирургического удаления тканей щитовидной железы или ее абляции радиоактивным йодом. На сегодня только последние два метода являются доступными методами излечения заболевания. Основные преимущества и недостатки этих трех видов терапии представлены в таблице 15.4. Лечение подбирается каждой кошке индивидуально, с учетом факторов, представленных в таблице 15.5.
Таблица 15.4 Преимущества и недостатки трех различных методов лечения гипертиреоза у кошек.
| Показатели | Лечение радиоактивным йодом | Хирургическая тиреоидэктомия | Продолжительное медикаментозное лечение |
| Стойкий/рецидивирующий гипертиреоз | Редко | Возможен (если используется соответствующая техника) | Часто встречается (в зависимости от податливости владельца/кошки) |
| Время для достижения эутиреоза | 1-20 недель | Рекомендовано предварительное лечение | 3-15 дней |
| Госпитализация | 30 дней | 1-10 дней (в зависимости от после операционных осложнений) | Не требуется |
| Побочные реакции | Отсутствуют | Часто встречается гипопаратиреоз | Возможны |
| Доступность | Ограничена | Требуется опытный хирург | Всегда доступно |
| Стоимость | Высокая | Умеренная | Низкая |
Таблица 15.5 Факторы, которые необходимо учесть до выбора метода лечения гипертиреоза у кошек.
| Тяжесть клинического тиреотоксикоза Наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний Возраст кошки Доступность, список ожидающих лечения радиоактивным йодом Наличие опытного хирурга Возможность адекватного ухода после тиреоидэктомии Степень согласия владельца/кошек с введением препаратов стоимость |
|
|
|
Медикаментозное лечение
Длительное медикаментозное лечение является практическим методом лечения многих больных гипертиреозом кошек. Оно не требует специального лицензирования, всегда доступно и довольно не дорогое. При нем достигается быстрое возвращение к эутиреозу, которое может быть желательным у тяжело пораженных кошек. Исключаются анестезия, до- и послеоперационные осложнения, ассоциированные с хирургической тиреоидэктомией, а так же продолжительная госпитализация, необходимая после введения радиоактивного йода. Однако медикаментозное лечение не является исцеляющим, оно сильно зависит от адекватной податливости владельца и кошки и требует регулярного биохимического мониторинга, чтобы убедиться в эффективности лечения. Поэтому его часто оставляют для кошек старого возраста или для кошек с сопутствующими заболеваниями и для случаев, когда владельцы отказываются или не имеют возможности для лечения либо хирургическим путем или радиоактивным йодом. Однако из всех методов лечения медикаментозное лечение является единственным методом с непродолжительным эффектом и поэтому является лучшим способом для пробного лечения, когда возможно ухудшение функции почек после восстановления эутиреоидного состояния.
Медикаментозное лечение также необходимо до хирургической тиреоидэктомии, чтобы снизить осложнения со стороны метаболизма и сердца, ассоциированные с гипертиреозом, и может быть желательным для обеспечения симптоматического контроля, пока дожидаются лечения радиоактивным йодом.
В таблице 15.6 описаны различные препараты, тип действия, дозировки, показания и противопоказания для медикаментозного лечения гипертиреоза у кошек.
Таблица 15.6 Препараты, используемые ля лечения гипертиреоза у кошек. Т3 Трийодтиронин, Т4 тироксин
|
|
|
| препарат | Тип действия | Форма выпуска | Показания | Дозировка | противопоказания |
| карбимазол | Угнетение реакций, катализируемых тиреоидной пероксидазой ? Нарушение структуры тироглобулина | Таблетки 5мг | До операции Хроническое лечение | 5 мг 3 раза в день 5 мг два раза в день | Непосредственно до лечения 131 I |
| Стабильный йод | Угнетение реакций, катализируемых тиреоидной пероксидазой Угнетение высвобождение гормона | SSKI (50 мг йода в капле) Раствор Люголя (6 мг йода в капле) Таблетки 85 мг калия йодата (50 мг свободного йода) | До операции | 30-100 мг один раз в день или ÷ два раза вдень | Один до операции До лечения 131I Длительное лечение |
| Пропаналол | β 1/ β2 адреноблокатор | Таблетки 10 мг | До операции Симптоматический контроль | 2,5-5 мг три раза в день | Один до операции Длительное лечение |
| Атенолол | β1 адреноблокатор | Таблетки 25 мг Сироп 25 мг/5 мл | До операции Симптоматический контроль | 6,25 -12,5 мг один раз в день | Один до операции Длительное лечение |
| Кальция йподат | Угнетает периферическое превращение Т4 в Т3 Высвобождает йод | Капсулы 500 мг | До операции | 15 мг/кг два раза в день | До лечения 131I Длительное лечение |
Антитиреоидные препараты на основе тиомочевины
Антитиреодные препараты на основе тиомочевины (пропилтиоурацил, метимазол (мерказолил) и карбимазол) используются для предоперационного контроля гипертиреоза, из-за их стойкого достоверного угнетения продукции гормонов. Это единственные препараты доступные на сегодня для длительного лечения гипертиреоза. При применении пропилтиоурацила часто возникают побочные реакции (иммуно-опосредованная гемолитическая анемия и тромбоцитопения), и он не рекомендован для использования. Метимазол недоступен в Объединенном Королевстве. Карбимазол оказывает свой антитиреоидный эффект за счет непосредственного превращения в метимазол, таким образом, доза карбимазола в 5 мг приблизительно равна дозе метимазола в 3 мг. Это может объяснить, по крайней мере, частично, различия в рекомендованных дозах между этими двумя средствами и видимое низкое возникновение побочных эффектов, ассоциированных с карбимазолом по сравнению с метимазолом (Peterson et al., 1988; Mooney et al., 1992a; Peterson и Aucoin, 1993). Дополнительное преимущество карбимазола в том, что он безвкусный, тогда как метимазол горький. Эти препараты активно концентрируются в щитовидной железе, где они ингибируют синтез тиреоидных гормонов, но не захват йода или высвобождение уже синтезированных гормонов.
Начальное лечение: Карбимазол первоначально назначается в дозе 5 мг, строго каждые 8 часов. Продолжительность времени, чтобы добиться биохимического эутиреоза коррелирует с базальной концентрацией общего Т4 в сыворотке, но обычно занимает в среднем 5-7 дней (колебания 3-15 дней). Клинические признаки эутиреоза склонны запаздывать, но обычно проявляются через 2 недели и, таким образом, из практических соображений первоначально предписан 2-недельный курс. В это время, если концентрация общего Т4 в пределах или ниже референтных величин, можно провести хирургическую тиреоидэктомию, с введением последней таблетки утром перед операцией. Для тяжело пораженных кошек может потребоваться более длительный период лечения, прежде чем их будут рассматривать как хороших кандидатов для операции, и эти животные должны впоследствии длительно лечиться до тех пор, пока операция не будет проведена. В небольшом количестве случаев эутиреоз не достигается за 2 недели, и тогда необходим более длительный курс лечения. Повышение дневной дозы (прибавление 2,5 – 5 мг) редко требуется, так как отсутствие терапевтического эффекта часто связано с плохой податливостью владельца/кошки.
|
|
|
Повышенные концентрации АлАТ и ЩФ в сыворотке постепенно снижаются, по мере того как достигается эутиреоз (рис. 15.3). Таким образом, их измерение может быть использовано как неспецифический индикатор терапевтической эффективности.
Рис. 15.3 Постепенное снижение концентрации аланинаминотрансферазы (АлАТ) при серийном исследовании больной гипертиреозом кошки, которая стала эутиреоидной при лечении карбимазолом в дозе 5 мг три раза в день. (Напечатано и изменено с разрешения Mooney et al., 1992).
По вертикали- концентрация АлАТ (МЕ/Л)
По горизонтали –Дни лечения
Reference range- референтный предел.
Длительное лечение: После того как достигли эутиреоза, дозу понижают до 5 мг два раза в день и продолжают вводить всю оставшуюся жизнь. Концентрацию общего Т4 измеряют через 2 недели после каждого подбора дозы, а после того как достигли стабильности, каждые 3-6 месяцев или по клиническим показаниям.
Побочные реакции: Большинство побочных реакций возникает в течение первых 3 месяцев лечения гипертиреоза. Слабо выраженные клинические побочные эффекты рвоты с анорексией или без нее и угнетение возникают приблизительно у 10 % пораженных кошек, обычно в течение первых 3 недель лечения. В большинстве случаев эти реакции временные и не требуют отмены препарата. В начале курса лечения слабые и временные гематологические нарушения, включая лимфоцитоз, эозинофилию или лейкопению, возникают приблизительно в 5 % случаев, но без любых видимых клинических эффектов. Редко описывали самотравмирование кожи головы и шеи, обычно в течение первых 6 недель лечения. Требуется длительная отмена препарата наряду с симптоматическим лечением. Более серьезные побочные реакции не были отмечены при применении карбимазола. Агранулоцитоз и/или тромоцитопения, которые отмечены менее чем у 5 % кошек, леченных метимазолом, оставляют такую возможность. По этой причине рекомендован полный анализ крови и подсчет тромбоцитов каждые две недели, по крайней мере, в первые 3 месяца лечения для того, чтобы выявить такие реакции. Однако, так как они редко встречаются и непредсказуемы, проведение полного анализа крови, если клинические признаки указывают, может быть более рентабельным путем работы с этими реакциями. Гепатопатия и появление сывороточных антинуклеарный антител без системных признаков волчаночно-подобного синдрома также описано при лечении метимазолом, но не описано при лечении карбимазолом.
Концентрации общего Т4 в сыворотке часто понижаются ниже референтных величин у кошек, леченых карбимазолом. Клинические признаки, напоминающие гипотиреоз, не развиваются. Это возможно обусловлено тем, что соответствующие концентрации общего Т3 в сыворотке склонны оставаться в референтных пределах вследствие повышенного превращения из Т4 в “клетках-мишенях” или преимущественной продукции Т3 щитовидной железой.
Любое лечение гипертиреоза ассоциировано с понижением степени клубочковой фильтрации, допуская обнаружение латентного заболевания почек. Поэтому почечная дисфункция всегда должна подразумеваться как возможная побочная реакция при лечении и оцениваться, если появляются клинические признаки. Если видимое ухудшение почечной функции отсутствует, после того как достигнут эутиреоз, могут быть рассмотрены другие способы лечения, дающие более стойкий эффект (операция, лечение радиоактивным йодом). Если нарушается функция почек, то эффект от карбимазола исчезнет в течение 48 часов после его отмены. Решение продолжать ли лечение гипертиреоза зависит от того, какое из заболеваний более тяжелое.
Альтернативное медикаментозное лечение
Иногда требуется альтернативное медикаментозное лечение кошек, не переносящих карбимазол. Большей частью это лечение кратковременное и требуется только перед хирургической тиреоидэктомией. Лечение карбимазолом непосредственно перед лечением радиоактивным йодом противопоказано, так как оно может повысить радиоустойчивость тиреоидной ткани, хотя этим никогда объективно никто не занимался. Поэтому обычно рекомендуют его отменять, по крайней мере, за 2-6 недели до лечения. В этот промежуток времени может быть желателен симптоматический контроль клинических признаков тиреотоксикоза.
Стабильный йод: Большие дозы стабильного йода сильно понижают степень синтеза тиреоидных гормонов (эффект Вольфа-Чайкова) и их высвобождение, хотя эти эффекты непостоянны, переменчивы, короткой продолжительности и может возникнуть феномен “ускользания”. Таким образом, он редко используется как монотерапия, а обычно в сочетании с β-адреноблокаторами до операции. Отмеченное преимущество стабильного йода – это его видимое влияние на понижение васкуляризации и рыхлость щитовидной железы. Калия йодид может вызывать чрезмерную саливацию и неполную или полную аноресию у кошек. Этого можно избежать путем его разбавления, помещения доз в желатиновую капсулу или путем использования таблеток калия йодата. Стабильный йод противопоказан до введения радиоактивного йода.
β-Адреноблокаторы: β-Адреноблокаторы не оказывают заметного влияния на концентрацию тиреоидных гормонов в сыворотке, но полезны для контроля тахикардии, тахипноэ, гипертензии и перевозбуждения, ассоциированных с гипертиреозом. Наиболее часто используется пропранолол. Он рекомендован, когда желательно получить быстрый контроль над клиническими признаками, и может быть использован в комбинации со стабильным йодом или карбимазолом. Монотерапия пропранололом является полезной у кошек, ожидающих радиотерапию, или в тех случаях, когда имеется замедленное восстановление эутиреоза после лечения. Пропранолол неселективный β-адреноблокатор и противопоказан кошкам с уже имеющейся неконтролируемой астмой или застойной сердечной недостаточностью. Атенолол является полезной альтернативой, из-за его селективного β1-адреноблокирующего действия, длительной продолжительности действия и доступности в виде сиропа.
Йодированные радиографические контрастные слоя: Определенное количество пероральных холецистографических средств (например, кальция йподат) снижают продукцию Т4, эффект, который, возможно, опосредуется за счет высвобождения йода по мере того как препарат подвергается метаболизму, а также сильно угнетают периферическое превращение Т4 в Т3. Последний эффект четко доказан у больных гипертиреозом кошек, когда введение препарата ассоциировалось с клиническим улучшением и нормализацией концентрации общего Т3 в сыворотке более в 60 % случаев (Murray и Peterson, 1997). Развитие побочных эффектов возможно через 3 месяца лечения. Поэтому кальций иподат является единственно вероятной альтернативой стабильному йоду для краткосрочной подготовки к операции. Кальций йподат на сегодня недоступен в Объединенном Королевстве, но никаких ограничений на его импорт нет.
Хирургическая тиреоидэктомия
Хирургическая тиреоидэктомия крайне эффективное лечение гипертиреоза у кошек, и для многих из них является лечением выбора, особенно, если недоступно лечение радиоактивным йодом.
Дооперационная стабилизация
Подвергающиеся анестезии больные гипертиреозом кошки имеют значительный риск развития сердечных и метаболических осложнений, достаточно серьезных, чтобы вызывать смерть, и поэтому необходимо контролировать продукцию или эффекты избытка тиреоидных гормонов, как описывалось выше.
Анестезия
После того как установлен хороший контроль над гипертиреозом, могут быть использованы различные схемы анестезии за некоторым исключением. Препараты, которые стимулируют или потенцируют адренергическую активность, способные вызывать развитие тахикардии и аритмии должны быть исключены, тогда как предпочтительны препараты, способные предотвращать эти аритмии. Таким образом, ацепромазин считается полезным в качестве премедикации, а гликопирролат используется вместо атропина. Применение ксилазина и кетамина избегают, тогда как изофлуран, если он доступен, более предпочтителен, чем галотан. Необходимо минимальное время анестезии и постоянный мониторинг. Желудочковые аритмии являются возможными осложнениями, особенно если до этого гипертиреоз не был адекватно взят под контроль. Если такие аритмии остаются несмотря на стандартное анестезиологическое лечение, тогда пропранолол (0,1 мг внутривенно) может восстановить нормальный синусовый ритм.
Техника операции
От гортани до рукоятки грудины на вентральной стороне шеи делают разрез кожи. Грудинноподъязычные и грудиннощитовидные мышцы разъединяются тупым способом по срединной линии и аккуратно оттягиваются. После чего до удаления становятся видны обе доли щитовидной железы и наружные паращитовидные железы (рис. 15.4). Кроме того можно выделить правый возвратный гортанный нерв, который лежит в непосредственной близости от правой доли щитовидной железы, и не затронуть во время операции.
Рис. 15.4 Внешний вид билатерально увеличенных долей щитовидной железы во время операции. Наружные паращитовидные железы легко просматриваются как маленькие бледные сферические железы на краниальном полюсе каждой доли щитовидной железы.
Одностороннее в противовес двустороннему вовлечению: Двустороннее вовлечение долей щитовидной железы возникает более чем в 70 % случаев при гипертиреозе у кошек и, таким образом, большинству кошек требуется двусторонняя тиреоидэктомия. В большинстве этих случаев увеличение долей несимметричное, и меньшая доля может плохо пальпироваться. Поэтому решение о проведении односторонней или двусторонней тиреоидэктомии часто принимается во время операции. Однако в 15 % двухсторонних случаев одна доля щитовидной железы может иметь вполне нормальной вид, но если оставить ее in situ, то это приведет к рецидиву заболевания. В односторонних случаях имеется атрофия противоположной доли, но различие между тем, что считать нормальной или атрофированной железой четко не определено. Визуализация щитовидной железы, если доступна, очень полезная процедура, для определения одностороннего или двустороннего вовлечения долей, поражения на месте и локализации гиперфункционирующей экопической/добавочной ткани (Peterson и Becker, 1984). Для этого можно использовать 123I, 131 I или 99mTcO4-; последний обычно предпочтительней, из-за его короткого периода полураспада и времени изображения, относительной дешевизны, низкой радиоактивности и постоянного качества изображения (рис. 15.5); требуется оценка в гамма камере. Высоко разрешающая ультрасонография, в опытных руках, может быть альтернативным способом визуализации щитовидной железы, но для ее оценки требуется проведение развернутых исследований (Wisner et al., 1994).
При отсутствии визуализации щитовидной железы обе доли должны быть осторожно осмотрены и, если в них имеется хоть какое-либо нарушение, удалены. Если проводится односторонняя тиреоидэктомия, требуется дальнейший мониторинг на наличие рецидива заболевания. Практикуемая двусторонняя тиреоидэктомия, хотя повышает риск послеоперационных осложнений, избавляет от необходимости принятия решения во время операции.
Рис. 15.5 а) Одностороннее и б) двустороннее вовлечение долей щитовидной железы как определено путем визуализации щитовидной железы с помощью пертехнетата.
Интракапсулярная и эстракапсулярная тиреоидэктомия: Описано две техники тиреоидэктомии, и при обеих пытаются сохранить краниальную (внешнюю) паращитовидную железу (рис. 15.6 и 15.7). При первоначальной интракапсулярной технике, включавшей разрез через капсулу щитовидной железы и тупое отделение ее доли, капсулу оставляли in situ. Эта техника была разработана, чтобы свести к минимуму повреждение внешней паращитовидной железы, но была ассоциирована с высокой степенью рецидива вследствие восстановления ткани, оставшейся на капсуле. При первоначальной экстракапсулярной технике удаляли интактные доли щитовидной железы и капсулу и лигировали краниальную артерию щитовидной железы, в то же время пытаясь сохранить кровоснабжение краниальной паращитовидной железы. Эта техника снижает риск рецидива, но повышает риск послеоперационного гипопаратиреоза. Обе техники затем были успешно модифицированы. Интракапсулярная техника путем удаления большей части капсулы после удаления доли щитовидной железы, а экстракапсулярная техника путем использования вместо лигатур прижигания биполярными электродами, что сводит к минимуму тупое рассечение тканей вокруг краниальной паращитовидной железы (Welches et al., 1989). Кровотечение, закрывающее операционное поле, является значительной проблемой при модифицированной интракапсулярной технике, и по этой причине, и из-за своей быстроты, обычно предпочитают модифицированную экстракапсулярную технику. Стадийная двусторонняя тиреоидэктомия, хотя и рекомендуется некоторыми авторами, значительно не снижает риск послеоперационных осложнений, чтобы оправдать риск и затраты на две операции (Flanders et al., 1987). Повторная тиреоидэктомия, вслед за рецидивом после двусторонней тиреоидэктомии не рекомендуется, из-за высокой частоты возникновения опасных для жизни осложнений.
После удаления щитовидной железы, операционное поле тщательно осматривают на наличие гемостаза, прежде чем, как положено, закрыть разрез.
Рис. 15.6 Интракапсулярная тиреоидэктомия. Капсула щитовидной железы разрезается и удаляется щитовидная железа. (При модифицированной интракапсулярной технике капсула впоследствии вырезается). Перепечатано из Mooney (1990).
Рис. 15.7 Экстракапсулярная тиреоидэктомия. Долю щитовидной железы и капсулу удаляют, в то же время сохраняя сосуды для кровоснабжения наружной паращитовидной железы. (При модифицированной технике, вместо лигатур используется прижигание биполярными электродами). Перепечатано из Mooney (1990).
Послеоперационные осложнения
Наиболее значимое послеоперационное осложнение тиреоидэктомии – это гипокальциемия, которая возникает, если паращитовидная железа повреждается, деваскуляризируется или случайно удаляется во время операции. Так как достаточно только одной паращитовидной железы, чтобы поддержать ее функцию, гипопаратиреоз возникает только после двусторонней тиреоидэктомии. Если удаление краниальной паращитовидной железы замечено во время операции, маленькие ее кусочки могут быть трансплантированы в мышечный карман на шее, где может произойти ее реваскуляризация и восстановление функции. Гипокальциемия возникает в течение 1-5 дней после операции. Только биохимическая гипокальциемия не требует лечения, но оно должно начаться, если появляются клинические признаки. Эти признаки включают анорексию, вокализацию, раздражительность, мышечные подергивания, тетанию и генерализованные конвульсии. Лечение послеоперационной гипокалициемии более подробно описано в главе 17.
Другими редкими, но возможными осложнениями тиреоидэктомии являются кровотечение, синдром Горнера, отек или паралич гортани и изменение голоса. Их можно избежать путем тщательной хирургической техники. Концентрация общего Т4 в сыворотке обычно низкая несколько недель или месяцев после хирургической тиреоидэктомии, но, в конце концов, повышается до референтный пределов. Лечение экзогенным Т4 не показано, так как постоянный гипотиреоз развивается редко.
Радиоактивный йод
Лечение радиоактивным йодом простое, безопасное и эффективное и является лучшим лечением для большинства больных гипертиреозом кошек. Наиболее часто используется радиоизотоп 131I, который, как стабильный йод, поглощается щитовидной железой. Он имеет период полураспада приблизительно 8 дней и испускает как β частицы, так и γ излучение. β Частицы, которые вызывают повреждение 80 % ткани, проходят максимум 2 мм и имеют среднюю длину пробега 400 мкм. Поэтому частицы обладают местным деструктивным действием, но берегут окружающие атрофированные ткани щитовидной железы и другие структуры шеи. 131I может вводиться внутривенно или внутрь, но подкожный путь более предпочтителен. Этот метод введения такой же эффективный, не ассоциирован с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, безопасней для персонала и может осуществляться на животном, подвергнутом седации, таким образом, избегая наркоза.
Принцип лечения радиоактивным йодом - вводить дозу, которая будет сохранять эутиреоз, в то же время, исключая начало развития гипотиреоза. Традиционно сюда входит введение маленьких следовых доз 131I, чтобы определить различные параметры кинетики йода до калькуляции терапевтической дозы. Хотя метод успешный, требуется доступ к ядерному медицинскому оборудованию. Использование фиксированных высоких или низких доз может приводить к залечиванию или не долечению значительного числа животных. Приблизительный подсчет дозы базируется на бальной системе, которая включает тяжесть клинического тиреотоксикоза, повышение концентрации циркулирующего общего Т4 и размер зоба, как установлено пальпацией. Эта система на сегодня является наиболее популярным методом и успешна более чем в 90 % случаев (Mooney, 1994; Peterson и Becker, 1995).(таблица 15.7)
|
|
|
