 |
Кент Р. Ревзал и Рэй Ф. Нахрайнер
|
|
|
|
Введение
Проведение точной диагностики гипотиреоза у собак продолжает вызывать затруднение у клиницистов, осложняясь распознаванием очень большого количества клинических проявлений нарушения. Диагностические исследования гипотиреоза у собак расширились от определения уровня йодтиронинов до дополнительного определения уровня антитиреоидных аутоантител и совсем недавно тиреотропного гормона собак (тиреоид-стимулирующего гормона, ТТГ). Интеграция клинических признаков с лабораторными данными, особенно когда они расходятся, часто приводит к неуверенности в диагнозе. Дополнительное введение тиреоидных гормонов, таким образом, может быть начато в виде клинического опыта, используя ответ собаки для подтверждения или исключения диагноза. После начала заместительной терапии тиреоидными гормонами, в дальнейшем клиницист должен оценивать клинический ответ и соответственно подбирать дозу. Дополнительное введение тиреоидных гормонов и его оценка не получили должного внимания с точки зрения клинических и экспериментальных исследований, когда сравнивается с литературой, описывающей клиническое проявление гипотиреоза или эндокринные исследования при диагностике гипотиреоза. Эта глава посвящена лечению гипотиреоза L-тироксином (Т4).
Оценка клинического ответа
Дополнительное введение Т4 приводит к резкому и часто полному исчезновению клинических признаков гипотиреоза у собак, когда поставлен точный диагноз. Обычно первым показателем улучшения является увеличенная активность со снижением массы тела, наблюдаемые в первый месяц; для исчезновения неврологических признаков может потребоваться больше времени. Полезно анализировать лечение гипотиреоза, это дает возможность лучше понимать интерпретацию клинического ответа (Panciera, 1997). По нашему опыту явный ятрогенный тиреотоксикоз является не частым осложнением, предположительно из-за относительно короткого периода полураспада Т4 у собак. Не было определено, является ли термин субклинический гипертиреоз применимым у собак.
|
|
|
Эндокринная оценка дополнительного введения Т4
Анализы на ТТГ собак уже доступны для клинического применения приблизительно 2 года, и начали появляться сообщения об их диагностической пользе (Dixon et al., 1997; Graham et al., 1997; Peterson et al., 1997). В доступных данных указывается, что у большинства больных гипотиреозом собак наблюдается сочетание низкой концентрации йодтиронина и повышение уровня ТТГ. Пероральное введение Т4 повышает его циркулирующие концентрации и соответственно увеличивает уровень циркулирующего трийодтиронина (Т3), из-за периферической дейодинизации экзогенного Т4. Исследования фармакокинетики перорального дополнительного Т4 у собак с экспериментально вызванным гипотиреозом помогли определить отношения между дозой Т4 и серийными изменениями концентрации циркулирующих Т4 и Т3, с выявлением вариаций в эффективности абсорбции Т4 среди собак (Nachreiner et al., 1993). На рис. 31. 1 показаны средние концентрации Т4 в сыворотке у 12 собак, получавших 44 мкг/кг/день Т4, дозу которого вводили один раз в день или разделенной на два приема. Хотя дополнительное введение Т4 может приводить к повышению циркулирующей концентрации Т4 выше нормальных величин для рассматриваемого периода дня, уровень Т3 с сыворотке обычно остается в референтных пределах (рис. 31.2).
Сегодняшние рекомендации для отслеживания дополнительного введения Т4 базируются на сборе сыворотки через 3 - 8 часов после лечения, времени когда Т4 в сыворотке лучше коррелирует с областью ниже кривой. Когда лечение проводят два раза в день, концентрация Т4 между 30 и 65 нмоль/л служит доказательством хорошей абсорбции Т4. Концентрация Т4 в сыворотке выше 70 нмоль/л в это время не обязательно избыточная для собаки, но дает возможность снизить дозу или изменить схему с двукратного введения на однократное. Из нашего опыта доказательством адекватной резорбции Т4 обычно служит нормализация уровня ТТГ у больной гипотиреозом собаки с повышенным уровнем ТТГ на момент первоначальной диагностики. Ежедневная доза Т4 ≥ 20 мкг/кг была достаточной, чтобы поддержать нормальные концентрации ТТГ у больных гипотиреозом собак (Ferguson и Hoenig, 1997). Необходимо проводить исследования, чтобы определить приравнивается ли нормализация ТТГ собак к клиническому эутиреозу несмотря на терапевтические концентрации Т4. Сегодняшние анализы на ТТГ собак не могут различать клинически низкий результат от нормального и, таким образом, не помогают выявлять собак с риском развития тиреотоксикоза. Сегодня имеется относительный недостаток клинических исследований, посвященных оценке дополнительного введения тироксина собакам. Мы не должны пренебрегать возможностью того, что измерение Т3 или свободного Т4 равновесным диализом сможет в дальнейшем улучшить лабораторный мониторинг дополнительного введения Т4.
|
|
|
Рис. 31.1 Концентрация общего Т4 после введения L-тироксина
По вертикали – общий Т4 (нмоль/л)
По горизонтали – время (часы)
Синяя линия - + 44 (мкг/кг один раз в день)
Красная линия - + 22 (мкг/кг два раза в день)
Reference range –референтные пределы
Рис. 31.2 Концентрация общего Т3 после введения L-тироксина
По вертикали – общий Т3 (нмоль/л)
По горизонтали – время (часы)
Синяя линия - + 44 (мкг/кг один раз в день)
Красная линия - + 22 (мкг/кг два раза в день)
Reference range –референтные пределы
Принятие решения при мониторинге заместительной терапии тиреоидными гормонами
Следующие факторы должны быть учтены, когда оценивается клинический ответ на дополнительное введение Т4 в свете терапевтической концентрации йодтиронинов и ТТГ собак. Решение о продолжении, смене или прекращении дополнительного введения Т4 основываются на уверенности в первоначальном диагнозе гипотиреоза.
|
|
|
Удовлетворительный клинический ответ
Если клинический ответ удовлетворительный, но концентрация тиреоидных гормонов ниже желательной терапевтической границы, тогда учитывают:
· Степень согласия владельца: пробы собирали ≥ 1 день до лечения и лабораторные данные не отражают абсорбции Т4.
· Другие медикаменты или добавки: у человека выявлено, что другие медикаменты взаимодействуют и влияют на растворимость и/или абсорбцию Т4; этот вопрос не изучен у собак.
· Клинический ответ на сегодня частичный и повышение дозы Т4 будет в дальнейшем благоприятным: это особенно подходит, если ТТГ повышается в пробе для терапевтического мониторинга.
· Был ли обусловлен ответ дополнительным введением тиреоидных гормонов или нет, особенно если ТТГ не повышается в пробе для терапевтического мониторинга.
Если клинический ответ удовлетворительный и концентрация тиреоидных гормонов находится в желаемых терапевтических пределах, то рассматривают:
· Продолжение использования той же схемы лечения и дозы препарата: имеется возможность менять дозу в будущем, особенно если имеется дальнейшее снижение веса.
· Первоначальную уверенность в диагнозе гипотиреоза: если лечение начали в виде терапевтического опыта (без низкой концентрации Т4 или повышенной ТТГ в исследуемой пробе), у вас могут возникнуть сомнения обусловлено ли клиническое улучшение дополнительным введением тиреоидных гормонов или нет. При первичном гипотиреозе дополнительное введение Т4 пожизненное; может быть стоит прекратить дополнительное введение Т4 и посмотреть, не вернуться ли клинические признаки.
Если клинический ответ удовлетворительный, но концентрация тиреоидных гормонов выше терапевтических пределов (напомним, что терапевтическая граница превышает референтрые величины), тогда:
· Посмотрите на наличие признаков тиреотоксикоза.
· Уменьшите дневную дозу Т4 или вводите ее один раз в день, а не два.
· Также можно применить следующее: оцените первоначальную уверенность в диагнозе гипотиреоз; если лечение было начато как терапевтический опыт (без низких концентраций Т4 или повышенных ТТГ в диагностической пробе), у вас могут возникнуть сомнения, было ли обусловлено клиническое улучшение дополнительным введением тиреоидных гормонов. Может быть стоит прекратить дополнительное введение Т4 и посмотреть не вернуться ли клинические признаки.
|
|
|
Неадекватный клинический ответ
Если у собаки не наблюдается адекватный клинический ответ и концентрация тиреоидных гормонов ниже терапевтических границ, тогда:
· Повысьте дозу Т4, особенно если уровень ТТГ повышен; имейте в виду, что степень изменения концентрации Т4 в сыворотке обычно ниже, или в лучшем случае похожа, степени повышения дозы Т4. Причины неадекватной абсорбции Т4 у некоторых собак не известны – оцените правильность выполнения владельцем назначений.
· Измените препарат Т4 и продолжайте вводить ту же дозу: ведутся споры о постоянстве эффективности или биодоступности разных препаратов.
· Учтите другие препараты или добавки: у человека установлено, что другие медикаменты взаимодействуют и нарушают растворимость и, или абсорбцию Т4; этот вопрос не изучен у собак.
Если у собаки не наблюдается адекватный клинический ответ, но концентрация тиреоидных гормонов находится в желаемых терапевтических границах, тогда:
· Пересмотрите диагноз гипотиреоз.
· Решите, является ли ответ хорошим, как можно было ожидать; у собаки могут быть многочисленные проблемы, которые обычно полностью не исчезают только при дополнительном введении тиреоидных гормонов.
Если у собаки не наблюдается адекватный клинический ответ, а концентрация тиреоидных гормонов избыточная, тогда:
· Пересмотрите диагноз гипотиреоз.
· За неудовлетворительный ответ может быть ответственен тиреотоксикоз; например, катаболический эффект избытка Т4 может нарушать отрастание волос.
Пересмотр диагноза гипотиреоз у собак, леченых тироксином
Если собака проходит лечение, но клиницист решает, что собака не больна гипотиреозом, тогда лечение должно быть приостановлено. Скорей всего щитовидная железа несколько атрофируется в результате отрицательной обратной связи дополнительно вводимого экзогенного Т4. Резкое прекращение введения Т4 может приводить к тому, что у собаки будут низкие концентрации йодтиронинов в течение нескольких недель, до тех пор пока ось гипофиз-щитовидная железа не восстановиться. Возможность опасных осложнений из-за резкого прекращения дополнительного введения тиреоидных гормонов считается очень низкой. После прекращения дополнительного введения Т4 потребуется как минимум месяц, чтобы выявить восстановление функциональной активности щитовидной железы у эутиреодиных собак (Panciera et al., 1990).
Литература
Глава тридцать вторая
|
|
|
