Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Особенности физикального обследования

ЭМБРИОГЕНЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

· К концу 3-й – в начале 4-й недели эмбриогенезного развития появляется выпячивание стенки передней кишки, из которой формируются гортань, трахея, бронхи и легкие.

· На 4-й неделе колбовидное расширение делится на правую и левую части (будущие правое и левое легкие). Каждая часть в дальнейшем делится на меньшие ветви (будущие доли).

· На 6-й неделе формируются долевые бронхи.

· На 8-10-й неделе формируются сегментарные бронхи.

· С 16-й недели формируются респираторные бронхиолы.

Таким образом, к 16-й недели формируется бронхиальное дерево. Это железистая стадия разветвления легких.

· С 16-й недели образуется просвет в бронхах – это стадия реканализации.

· С 24-й недели образуются ацинусы – это альвеолярная стадия.

· С 10-й недели формируется хрящевой каркас трахеи и бронхов.

· С 13-й недели образуются в бронхах железы.

· На 20-й неделе образуются кровеносные сосуды легких.

· На 9-10-й недели образуются лимфатические сосуды.

 

Сурфантант начинает синтезироваться в конце внутриутробного развития.

· На 22-24 недели начинает образовываться метилтрансфераза, активность которой повышается к рождению ребенка.

· К 35-й недели гестации созревает фосфохолинтрансфераза.

Дефицит сурфантанта лежит в основе РДС, который чаще наблюдается у недоношенных.

· С 4-6 недель формируются альвеолы, количество которых повышается к 8 годам и растет дыхательная поверхность.

Анатомо-физиологические особенности

Органов дыхания у детей

 

Верхние дыхательные пути:

НОС:

· относительно мал

· полости недоразвиты

· носовые ходы узкие

· нижний носовой ход отсутствует

· хрящи носа мягкие

· слизистая оболочка носа нежна, богата кровеносными и лимфатическими сосудами

· к 4-м годам формируется нижний носовой ход

· кавернозная (пещеристая) часть подслизистой ткани носа недоразвита и развивается к 8-9 годам, поэтому до 1 года редки кровотечения

· придаточные пазохи носа недоразвиты, редки их воспаления.

ГЛОТКА:

· узка и мала

· лимфоглоточное кольцо развито слабо

· обе небные миндалины не выходят из-за дужек

· крипты в миндалинах развиты слабо, поэтому ангины редки.

ГОРТАНЬ:

· воронкообразной формы

· хрящи нежные и податливые

· голосовая щель до 6-7 лет узкая, расположена высоко (IV ш.п.), у взрослых (VII ш.п.)

· эластичная ткань развита слабо

· истинные голосовые связки короткие.

ТРАХЕЯ:

· полностью сформирована

· имеет воронкообразную форму

· расположен верхний край – IV ш.п., у взрослых – VII ш.п.

· слизистая нежная, богатая кровеносными сосудами

· эластическая ткань развита слабо

· хрящевой каркас мягкий и легко суживает просвет

· с возрастом повышается в длину и в поперечнике

· в слизистой оболочке много желез

· скорость МЦК 10-15 мм/мин. в трахеи.

БРОНХИ:

· хорошо сформированы

· слизистая богато кровоснабжена

· скорость МЦК 1 см/мин. в бронхах

· скорость МЦК 0,15-0,3 см/мин. в бронхиолах

· правый бронх короткий, широкий

· мышечные и эластичные волокна развиты

· бронхиолы узкие, следовательно, ателектазы

· с возрастом растет в длину и в поперечнике просвет.

ЛЕГКИЕ:

· менее воздушны

· обильно развиты кровеносные сосуды и соединительная ткань рыхлая в перегородках ацинусов

· эластическая ткань недостаточно развита, поэтому легко развивается эмфизема

· ацинусы недостаточно развиты

А.И.Струков выдели 4 периода разветвления легких:

· в I периоде (от рождения до 2-х лет) – интенсивное развитие альвеол;

· II период (от 2 до 5 лет) – интенсивное развитие эластической ткани; интенсивное развитие мышечного слоя бронхов, перибронхиальная и включенная в нее лимфоидная ткань, поэтому часты пневмонии с затяжным течением;

· III период (5-7 лет) – окончательное созревание структуры ацинуса, поэтому более доброкачественное течение пневмонии;

· IV период (7-12 лет) – повышение массы созревшей ткани легкого.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

СИСТЕМЫ ДАХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Запасов О2 в организме хватает на 5-6 минут. Обеспечение организма кислородом осуществляется процессом дыхания. В зависимости от выполняемой функции различают 2 основные части легкого:

1. проходящая – для подачи воздуха в альвеолы и выведение его наружу

- гортань

- трахея бронхиальное дерево

- бронхи

2. дыхательная – где происходит газообмен между воздухом и кровью.

- ацинусы, которые состоят из

а) приводящей бронхиолы

б) альвеолярных ходов

в) альвеол

 

Внешнее дыхание (ВД) – обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Он осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы давления О2 во вдыхаемом воздухе и венозной крови, которая поступает в легкие из правого желудочка.

Эффективность функций системы ВД определяется 3 процессами:

1) вентиляцией альвеолярного пространства

2) капиллярным кровотоком – перфузией

3) диффузией газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Особенности ВД.

- дальнейшее развитие респираторных отделов легких – ацинусов, где идет газообмен;

- присутствие многочисленных анастомозов между бронхиальными и пульмональными артериями и капиллярами

Для оценки функций ВД ФВД используют следующие показатели:

1. Легочная вентиляция

- чд

- глубина дыхания

- минутный объем дыхания

- ритм

- объем альвеолярной вентиляции

- распределение вдыхаемого воздуха

2. Легочные объемы

- ЖЕЛ

- общая емкость легких

- резервный объем вдоха

- резервный объем выдоха

- функциональная остаточная емкость

- остаточный объем

 

3. Механика дыхания

- максимальная вентиляция легких (МВЛ, максимальный объем)

- резерв дыхания

- форсированная ЖЕЛ (FEV)

- FEV / ЖЕЛ = индекс Пиффно

- объемная скорость вдоха, выдоха в покое и при форсированном дыхании

4. Легочный газообмен

- величина потребления О2 и выделения СО2 в 1 мин.

- состав альвеолярного воздуха

- коэффициент использования О2 (КИО2)

5. Газовый состав артериальной крови

- рО2 и рСО2

- оксигемоглобин в крови.

СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ

 

В правом легком 10 сегментов, в левом – 9. Каждый сегмент имеет вид конуса с вершиной, направленной к корню легкого.

Сегменты отделены друг от друга межсегментарной перегородкой.

Верхняя левая и правая доли делятся на 3 сегмента:

 

- верхне-верхушечный - 1

- верхне-задний - 2

- верхне-передний - 3

 

Средняя правая доля делится на 2 сегмента:

 

верхне-боковой 4 расположенный кзади

средне-передний 5 расположенный медиально

В левом легком средней доле соответствуют язычковые сегменты:

 

- верхне-язычковый - 4

- нижне-язычковый - 5

Нижняя доля правого легкого делится на 5 сегментов:

 

- базально-верхушечный - 6

- базально-медиальный - 7

- базально-передний - 8

- базально-боковой - 9

- базально-задний - 10

Нижняя доля левого легкого делится на 4 сегмента:

 

- базально-верхушечный - 6

- базально-передний - 8

- базально-боковой - 9

- базально-задний - 10

 

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Тип дыхания: у новорожденного – диафрагмальный

до 1 года – грудобрюшной

3-7 лет – грудной

с 7 лет

мальчики – брюшной

девочки – грудной

 

Характер дыхания: до 6 месяцев – ослабленное пуэрильное

1-3 года – пуэрильное

3-4 года – переходное везикулярное

5-6 лет и старше – везикулярное

с 13 лет – дыхание жесткое, ослабленное

как у взрослого

 

Частота дыхания: новорожденный 40-60 дыханий в минуту

(ЧД) к 6 месяцам 35-40 дыханий в минуту

к 1 году 30-35 дыханий в минуту

к 2-3 годам 30-25 дыханий в минуту

к 5 годам 25 дыханий в минуту

к 10 годам 20-22 дыхания в минуту

к 14-15 18-20 дыханий в минуту

взрослые 16 дыханий в минуту

 

Глубина или объем дыхания: количество воздуха, выдыхаемое ребенком в спокойном состоянии у новорожденного 12 мл

(VД) к 3 месяцам 25 мл

к 1 году 60 мл

к 3 годам 95 мл

к 7-8 годам 170 мл

к 14-16 годам 400 мл

у взрослого 500 мл

 

Минутный объем дыхания (МОД) = VД х ЧД:

новорожденный 800 мл

к году 2600 мл

к 5 годам 3200 мл

к 12 годам 5000 мл

 

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ): количество воздуха, которое может выдохнуть человек после максимального вдоха у взрослых 5 литров, у ребенка определяется во время плача

к 4 годам 1 литр

5-6 лет 1200 мл

10 лет 1800 мл

14-15 лет 3200 мл

Возрастает ЖЕЛ за счет дополнительного и резервного воздуха:

Предел дыхания = ЖЕЛ х max ЧД

7 лет 40 литров

10 лет 50 литров

15 лет 75 литров

Резерв дыхания = предел дыхания – МОД

7 лет 40-42 литра

у взрослых 80-90 литров

 

Нижняя граница легких:

справа слева

средне-ключичная линия 5-6 ребро тупость сердца

средняя подмышечная линия 7-8 ребро 8-9 ребро

лопаточная линия 10-11 ребро 10-11 ребро

 

Соотношение ЧД:ЧСС = до 1 года 1:3

у маленького ребенка (до 3-х лет) к 1 году 1:3-4

на 1 дыхательное движение к 5-6 годам 1:4

приходится 3 сердечных удара у взрослых 1:4-5

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ –

 

Это патологический процесс в гортани, трахеи и бронхах, сопровождающийся нарушением проходимости гортани.

Причины: ОРЗ, парагрипп, реже грипп, аденовирусная инфекция, аллергический или лимфатический диатезы в анамнезе.

Патоморфология ларинготрахеита – 4 формы:

1. катаральные

2. катарально-гнойные

3. фибринозно-гнойные

4. язвенно-некротические

Морфология ларинготрахеита:

1. отек слизистой оболочки гортани в подскладочном пространстве

2. рефлекторный спазм мышц гортани

3. гиперсекреция в голосовой щели (слизь, корочки, фибринозные наложения)

Клиника:

 

I степень стеноза:

Отек слизистой нарушение проходимости гортани вентиляционная недостаточность (рСО2) гипоксическая гипоксия

Лающий кашель, осиплость голоса, дыхание шумное при беспокойстве, затрудненное дыхание при физической нагрузке, аускультативно проводится равномерно, хрипов нет, перкуторно – легочный звук не изменен.

 

II степень стеноза:

Отек спускается на трахею и бронхи повышается гипоксия

Дыхание шумное с вовлечением уступчивых мест, лающий кашель, осиплость голоса, тахикардия, возбудимость, беспокойство, цианоз носогубного треугольника. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы.

Характерно: западение яремной ямки на 1-2 см, во время вдоха слабеет пульс.

 

III степень стеноза:

Характерны более выраженные изменения –

отек + гиперсекреция + спазм мышц гортани легочное шунтирование ДН шунто-диффузная циркуляторные изменения гипоксическая гипоксия интерстициальный отек легких

Клинически:

1. Яремная ямка западает на 3-4 см.

2. В легких аускультативно гиповентиляция

3. Во время вдоха пульс выпадает

Выражены: цианоз, акроцианоз, общее возбуждение, беспокойство, страх в глазах, ребенок задыхается, частый слабый пульс, потливость.

Тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, увеличение печени, гипоксическая энцефалопатия, бред, спутанное сознание.

IV степень стеноза:

Развивается на фоне прогрессирующей гипоксии и клеточного гиперметаболизма нарушение ферментативных систем, всех органов и систем; часто сочетается с пневмонией, гипоксическая энцефалопатия, токсическая анемия, токсикогипоксическое повреждение почек.

Состояние преагональное, сознание отсутствует, судороги.

Выражены: общий цианоз, явления сосудистой недостаточности, ячеистость кожи; дыхание редкое, аритмичное, апноэ дыхания поверхностное, выражен симптом «дефицита дыхания».

Аускультативно: дыхание едва прослушивается, ослаблено, нарастает брадикардия, глухость сердечных тонов, температура опускается до N.


ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

 

Бронхитом называется воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и т.д.). Критериями диагностики бронхита являются:

1. Кашель;

2. Сухие и разнокалиберные влажные хрипы;

3. Рентгенологически отсутствие инфильтративных или очаговых изменений легочной ткани, может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.

Формы острых бронхитов:

1. Острый (простой) бронхит;

2. Острый обструктивный бронхит;

3. Бронхиолит;

4. Острый облитерирующий бронхиолит.

Все эти формы диагностируются при клинических симптомах воспаления бронхов без признаков воспаления легочной ткани.

 

Острый (простой) бронхит

Острый бронхит (простой) – форма поражения бронхов, при которой обструкция дыхательных путей клинически не выражена.

Острый бронхит чаще всего инфекционное заболевание. Острый (простой) бронхит в подавляющем большинстве случаев у детей является одним из проявлений ОРВИ, поскольку, дети, особенной раннего возраста, склонны в силу своих анатомо-физиологических особенностей органов дыхания и состояния противовоспалительной защиты иммунитета к генерализации патологических процессов. Простой бронхит, являясь инфекционным заболеванием, обусловлен в 90% случаев вирусами.

В качестве этиологических факторов острого бронхита могут выступать также физические воздействия (чрезмерное охлаждение, вдыхание горячего воздуха, массивного количества пылевых частиц) и химические агенты (вдыхание паров щелочей и кислот, различных токсических веществ и т.д.). Вместе с тем физические и химические факторы, как правило, лишь способствуют реализации действия инфекционных агентов, особенно при наличии очагов хронической инфекции в носоглотке, полости рта.

У больных вирусным бронхитом нередко в мокроте обнаруживается микробная флора.

При бронхите происходит изменение слизистой оболочки с клеточной инфильтрацией и повышенной секрецией бронхиальных желез. Особенно выражены эти изменения в раннем детской возрасте.

Острый бронхит обычно возникает вскоре после перенесенного ОРЗ, либо одновременно с ним, длительность лихорадки редко превышает 2-3 дня.

Нередко ведущая жалоба больного – кашель. Кашель обычно приступообразный, мучительный, первоначально сухой. При трахеобронхите кашель может сопровождаться чувством давления и болями за грудиной. На 2-й неделе кашель становится мягким, продуктивным и может сохраняться более 2-х недель.

Перкуторный звук над легочными полями обычно не меняется. У всех больных отмечается усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня пораженных бронхов: сухие басовые и крупнопузырчатые влажные, дискантные и мелкопузырчатые хрипы.

Какие-либо изменения в анализах периферической крови отсутствуют, либо отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое ускорение СОЭ. Возможно появление С-реактивного белка, повышение содержания сиаловых кислот, альфа-2-глобулиновой фракции белков плазмы. На R-грамме обнаруживаются изменения сосудистого рисунка при отсутствии очаговых инфильтративных теней.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...