 |
Принятие факта травмы или насилия
|
|
|
|
Принятие и примирение с фактами травм – одновременно начальная и конечная цель при терапии последствий травматического опыта. Индивиды, перенесшие тяжелые психические травмы, часто забывают о произошедшем. Поэтому первая цель – добиться от пациента такой вербализации травматического опыта, которая даст достаточно информации для начала терапевтической работы. Если пациент вспоминает одно или несколько событий (или фрагментов событий), его следующая задача – поверить, что воскрешенное в памяти событие (или некоторое его подобие) действительно имело место. Эта часть терапии может быть чрезвычайно трудной, поскольку жертвы травматического опыта часто считают травматические события вымышленными.
Трудности объясняются также тем, что у человека нет непосредственного ретроспективного доступа к событиям прошлого. Поэтому важная задача пациента (а иногда также и терапевта) заключается в том, чтобы научиться верить себе даже в том случае, если действительные факты жизни установить невозможно. Задача многих пациентов – синтезировать как знание о том, что нечто произошло, так и незнание того, что именно случилось. Комфортное перенесение неопределенности и неуверенности, о котором мы говорили в начале главы, становится одной из составляющих этой задачи. По мере того, как история пациента раскрывается, жизненно важной и одновременно чрезвычайно трудной становится задача переживания горя и радикального принятия действительности своей жизни. Именно в таком контексте должна проходить практика радикального принятия, которая выступает основным навыком психической вовлеченности. Неспособность к переживанию горя, о чем подробнее говорится в главе 3, становится одним из главных препятствий для успешного прохождения этой стадии. Джудит Герман (Herman, 1992) назвала эту стадию терапии фазой воспоминания и оплакивания и дала весьма красноречивое описание как трудностей этой стадии, так и мужества, которое требуется от пациента.
|
|
|
Ослабление стигматизации, непринятие собственных чувств и самообвинение
Вторая задача – ослабить стигматизацию, непринятие собственных чувств и самообвинение, которые возникают в результате травмы. Жертвы насилия обычно считают, что нечто предосудительное отличает их от других людей, иначе бы они не стали таковыми. Жертвы зачастую верят, что сами стали причиной случившегося; или полагают, что, поскольку не остановили насильника или даже получали удовольствие (в случае сексуального насилия), они либо «плохие», либо «ненормальные», либо и то и другое одновременно. Даже в том случае, если жертвы травматического опыта не чувствуют себя в ответе за случившееся, они часто считают, что несут ответственность за свои реакции на травму, и стыдятся этих реакций. Иногда жертвы склонны минимизировать степень тяжести своих травм.
Ослабление отрицания и навязчивых стрессовых реакций
Если индивид пережил тяжелую травму, реакции происходят в два этапа, которые зачастую приобретают циклический характер: фаза отрицания и фаза навязчивости. Реакции, составляющие две эти фазы, были описаны М. Горовицем (Horowitz, 1986); они приводятся в табл. 5.5. Даже если факт травмы был принят, индивид может продолжать отказываться от выражения связанных с нею переживаний, а также демонстрировать другие реакции отрицания. При индивидуальных или групповых сеансах, когда применяется терапевтическая экспозиция ассоциирующихся с травмой раздражителей, пациент может замолчать и замкнуться. Фаза отрицания очень напоминает такой пограничный синдром, как сдерживаемое переживание горя (описан в главе 3).
|
|
|
Таблица 5.5. Фаза отрицания и фаза навязчивости при стрессовых реакциях
Фаза отрицания
Восприятие и внимание
Удивление.
Избирательная невнимательность.
Неспособность оценить значимость событий.
Нарушения сна (бессонница или сонливость).
Осознание мыслей и чувств, относящихся к травматическому событию
Амнезия (частичная или полная).
Невосприятие тем, ассоциирующихся с последствиями травматического события.
Концептуальные характеристики
Отрицание смысла раздражителей, каким-то образом ассоциирующихся с травматическим событием.
Утрата реалистического чувства адекватного контакта с окружающим миром.
Сужение диапазона мыслей.
Негибкость целей.
Интенсивное фантазирование для противостояния реальности.
Эмоциональные характеристики
Эмоциональная невосприимчивость.
Соматические характеристики
Напряжение и подавление как реакции автономной нервной системы; сопровождаются такими ощущениями, как боли в желудке или кишечнике, расстройство желудка, усталость, головная боль и мышечные боли.
Двигательные паттерны
Сверхактивность.
Отчуждение.
Неспособность определиться, как реагировать на последствия травматического события.
Восприятие и внимание
Сверхбдительность, реакции испуга.
Нарушения сна.
Фаза навязчивости
Осознание мыслей и чувств, относящихся к травматическому событию
Навязчивые и повторяющиеся мысли, эмоции и поведение (иллюзии, псевдогаллюцинации, ночные кошмары, навязчивые образы и руминация[36]).
Ощущения напряженности, смятения или замешательства при обдумывании тем, ассоциирующихся с травматическим событием.
Концептуальные характеристики
Сверхгенерализация раздражителей, которые кажутся имеющими отношение к травматическому событию.
Эмоциональные характеристики
Эмоциональные «приступы» аффекта, связанного с травматическим событием.
Соматические характеристики
Ощущения или симптомы приближения реакций «борьбы или бегства» (или истощения от хронического возбуждения), включая тремор, диарею, потливость (адренергическое, норадренергическое или гистаминовое возбуждение, сопровождаемое такими ощущениями, как сердцебиение, тошнота, «комок в горле», слабость в ногах).
|
|
|
Двигательные паттерны
Компульсивные повторения действий, ассоциирующихся с травматическим событием, или поиск утраченных лиц или ситуаций.
Примечание. Перепечатано из «Stress-Response Syndrome: A Review of Posttraumatic and Adjustment Disorders» by M. J. Horovitz, 1986, Hospital and Community Psychiatry, 37, 241–249. © 1986 by American Psychiatric Association. Перепечатано с разрешения.
Фаза навязчивости подобна явлению, описанному в главе 3 как синдром эмоциональной уязвимости. Во время фазы навязчивости множество различных раздражителей, изначально не связанных с травмой, могут образовать ассоциативные связи с травматическими раздражителями и реакциями. Со временем (если эта фаза продолжается достаточно долго) эти реакции и связи, как правило, исчезают. Однако если эта фаза быстро сменяется фазой отрицания, реакции и связи не исчезают, и цикл, в котором одна фаза сменяет другую, может продолжаться долгие годы. Именно это и происходит с пограничными индивидами.
|
|
|
