 |
Предоставление свободы выбора при отсутствии альтернатив
|
|
|
|
Приверженность пациента обязательствам и вероятность согласия повышаются в том случае, если люди полагают, что взяли на себя определенное обязательство, обладая свободой выбора, и что альтернативных способов достижения цели не существует. Поэтому терапевту следует попытаться усилить ощущение свободы выбора, в то же время подчеркивая отсутствие альтернативных путей достижения цели. Один из способов добиться этого – подчеркнуть, что пациент может просто изменить свои цели. Хотя возможных путей достижения цели может быть не так уж много, пациент может выбирать свои жизненные цели. Ловушка здесь в том, что при выборе целей пациент должен принять все то, что с ними связано. Таким образом, пациенту придется принимать естественные последствия своего выбора.
Поэтому терапевт должен подчеркивать наличие свободного выбора, в то же время реалистично представляя последствия принятого решения. Например, при формировании (или восстановлении) обязательства пациента работать над устранением парасуицидального поведения терапевт может подчеркнуть, что пациент вправе выбрать парасуицид как метод решения проблем, но в таком случае ему придется искать другую терапевтическую программу, поскольку ДПТ ставит своей целью устранение парасуицидального поведения. Подобным образом терапевт может сказать, что пациент волен продолжать препятствующее терапии поведение, но также объяснить свои личные границы в случае такого выбора. Например, однажды я сказала пациентке, которая настойчиво проявляла неприемлемое (для меня) поведение, что она может продолжать в том же духе, но в таком случае у меня не будет желания с ней работать. Она сразу же спросила, означает ли это, что я могу прекратить терапию, если она не остановится? Я ответила: «Нет. Я буду продолжать терапию, но мне это не будет нравиться, вот и все».
|
|
|
Читатель, вероятно, заметил, что последствия выбора в этом примере связаны с терапевтическими отношениями. Обычно это самые значимые последствия в рамках данной стратегии, поскольку терапевт вполне в них уверен. Однако, как я буду подробнее говорить в главе 10, терапевтические стрессовые ситуации могут применяться при условии прочных терапевтических отношений. Поэтому их следует применять с большой осторожностью, если отношения еще не сформированы.
Терапевт может обратиться к предыдущему обсуждению доводов «за» и «против», а также к описанному анализу дисфункционального поведения, чтобы почерпнуть другие идеи относительно вероятных и реалистичных последствий дисфункционального поведения. Самое главное – обе стороны в терапевтических отношениях должны принять тот факт, что пациент может сделать выбор в пользу такого поведения и его последствий. Предоставление этой свободы и одновременный акцент на отрицательных последствиях неправильного выбора может укрепить приверженность пациента своим обязательствам и вероятность следования им.
Применение принципов формирования, или шейпинга
Очень важно помнить о том, что обязательства и приверженность им очень часто нужно формировать. На начальной стадии изменения обязательства могут касаться ограниченных целей, которые будут расширяться со временем. В других случаях, когда пациент, например, уставший или деморализованный, время работы по формированию обязательств должно сокращаться. Часто терапевт хочет добиться от пациента обязательств, превышающих реальные возможности последнего. Терапевт должен сохранять гибкость и использовать творческий подход, добиваясь иногда едва заметных различий в обязательствах. При этом необходимо умение снижать требования или использовать технику торга.
|
|
|
Надежда для пациента: направляющее ободрение
Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются пограничные и суицидальные пациенты, – отсутствие у них всякой надежды на то, что они смогут воплотить выработанные решения в жизнь или что их попытки не закончатся провалом и унижением. Принятие обязательств без надежды на их соблюдение едва ли возможно. Использование стратегий направляющего ободрения нигде так не важно, как в сфере решения проблем. Во время каждого взаимодействия, направленного на решение проблем (особенно если это взаимодействие подходит к концу и требуется обязательство со стороны пациента), терапевту необходимо ободрять пациента, подкреплять даже минимальные успехи с его стороны и все время обращать его внимание на то, что он обладает необходимым потенциалом для преодоления своих трудностей.
Соглашение о домашних заданиях
Обязательная структурированная отработка новых решений проблем или новых поведенческих навыков – неотъемлемая составляющая группового тренинга навыков. Структурированные домашние задания не характерны для индивидуальной психотерапии. Однако пациент и терапевт часто могут договариваться о практике определенного поведения в промежутках между сеансами. В таком случае терапевту обязательно нужно составить письменное «поведенческое задание». Также очень важно проверить его выполнение на следующем сеансе. Иногда и пациенту полезно записать, что он будет делать в качестве домашней работы. Если задача очень сложная, терапевт может попросить пациента позвонить в промежутке между сеансами и рассказать об успехах или непредвиденных трудностях.
Заключение
Стратегии решения проблем в ДПТ не отличаются от соответствующих стратегий, использующихся в большинстве других форм когнитивно-поведенческой терапии. Однако если бы одних этих стратегий было достаточно для терапии ПРЛ, не было бы необходимости в разработке новых методов терапии данного расстройства. Основное различие в использовании этих стратегий для пациентов с ПРЛ по сравнению с прочими категориями пациентов состоит в том, что при работе с пограничными индивидами терапевт должен быть готов к необходимости многократного применения каждой стратегии и их этапов. Взятые обязательства и приверженность им должны возобновляться. Один и тот же терапевтический инсайт нужно повторить множество раз, прежде чем он достигнет цели и будет понят. Поведенческий анализ может быть утомительным и занимать много времени, особенно если его процесс неоднократно прерывается препятствующим терапии поведением. Альтернативное поведение и решения, которые кажутся возможными терапевту, могут представляться нереальными для пациента. В целом, чтобы помочь пациенту применить на практике совместно выработанные решения проблем, понадобятся тренинг поведенческих навыков, причинно-следственные процедуры, когнитивная модификация и экспозиционные техники, направленные на ослабление препятствующей терапии эмоциональности, – как по отдельности, так и вместе. Эти процедуры подробно обсуждаются в двух следующих главах.
|
|
|
|
|
|
