 |
Морфологическая классификация острого панкреатита
|
|
|
|
Биохимия поджелудочной железы
Поджелудочная железа- железа со смешанной секрецией; на 98% выполняет экзокринную функцию и на 2% - эндокринную функцию.
1. Экзокринная функция поджелудочной железы состоит:
1) в секреции в просвет двенадцатиперстной кишки панкреатического сока, содержащего как в активной так и в неактивной форме ряд ферментов и один белок – колипазу.
Состав панкреатического сока:
вода-98,7%;
ряд анионов(гидрокарбонат-ионы, хлорид ионы);
ряд катионов(катионы натрия,калия,кальция);
проферменты:
а) белкового обмена(трипсиноген, химотрипсиноген, проэлазтаза, прокарбоксипептидаза А и В). Их активные формы обладают протеолитическим действием на белки и полипептиды, поступающие из желудка в двенадцатиперстную кишку;
б) липидного обмена(ТАГ- липаза, фосфолипаза А два, холестеролэстераза);
в) ферменты углеводного обмнена (α- амилаза, олиго- 1,6- гликозидаза, амило- 1,6- гликозидаза);
г) ферменты обмена нуклеиновых кислот (ДНК – аза, РНК – аза), расщепляющие фосфодиэфирные связи между мононуклеотидами в нуклеиновых кислотах.
Экзокринная функция поджелудочной железы железы регулируется гормонами местного назначения, которые синтезируются в клетках двенадцатиперстной кишки и в клетках проксимального отдела тонкого кишечника:
секретин, действующий на клетки – мишени поджелудочной железы, в результате чего экзокринные клетки усиливают выделение гидрокарбонат- ионов и воды
холецистокинин, под влиянием которого экзокринные клетки поджелудочной железы синтезируют проферменты: трипсиноген, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазу, пролипазу, фосволипазу А два и ферменты обмена углеводов и нуклеиновых кислот.
|
|
|
2. Эндокринную функцию поджелудочной железы осуществляют клетки островков Лангерганса:
1) α- клетки (25%) секретируют глюкагон
2) β- клетки (70%) секретируют инсулин
3) δ- клетки (4- 5 %) секретируют соматостатин и панкреатический вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП)
F- клетки (1%) секретируют панкреатический полипептид (ПП).
Одним из гормонов, который синтезирует δ- эндокринными клетками поджелудочной железы, является полипептид – соматостатин панкреатический.
Соматостатин панкреатический:
1) ингибирует секрецию инсулина и глюкагона;
2) тормозит секрецию панкреатического сока;
3) ослабляет биосинтез соляной кислоты, секретина и гастрина;
4) уменьшает проницаемость глюкозы в клетку;
5) уменьшает всасывание продуктов распада углеводов в ЖКТ
6) тормозит опорожнение желудка.
δ- эндокринные клетки поджелудочной железы вырабатывают также еще один гормон – вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), который активирует образование и выделение бикарбонат- ионов.
Панкреатический полипептид (ПП), вырабатываемый F- эндокринными клетками поджелудочной железы, выполняет следующие функции:
1) подавляет биосинтез гликогена;
2) является антагонистом соматостатина панкреатического.
Наиболее частой патологией поджелудочной железы являются панкреатиты.
Панкреатиты – заболевания, в основе которых лежит аутолиз поджелудочной железы. Возникает в результате действия ряда факторов:
1) инфекции (воспаления);
2) бессистемного питания;
3) закупорки протока поджелудочной железы (или общего желчного протока);
4) прием алкоголя;
5) несбалансированного питания (много жиров, острой пищи, мало белков, витаминов);
6) при травме происходит повреждение клеток поджелудочной железы и выход лизосомальных ферментов, которые превращают трипсиноген в трипсин. Последний является активатором большей части проферментов, в результате активируется химотрипсин, эластаза, коллагеназа, фосволипаза А2.
|
|
|
Биохимические изменения при панкреатитах;
1) выход протеолитических ферментов в кровь;
2) действие трипсина на высокомолекулярные кининогены тканей приводит к образованию кининогенов, обуславливающих боль и повышение проницаемости сосудов, а воздействие на белки крови – к повышению уровня средних молекул (пептидов);
3) воздействие фосфолипазы А2 на фосфолипиды клеточных мембран приводит к образованию лизофосфатидилхолина.
4) активация эластазы и коллагенезы приводит к разрушению соединительной ткани (панкреонекроз)
5) активация липазы приводит и расщеплению клеточных липидов, способствуя развитию участков жировых некрозов (стеатонекрозов), в тканях железы и клетчатке, окружающей железу;
6) повышение проницаемости капилляров под влиянием кининов приводит к нарушению микроциркуляции крови, стазу, ишемии, гипоксии, ацидозу;
7) активация протеолитическими ферментами белков свертывающей системы крови может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.
Острый панкреатит
Одно из самых актуальных проблем хирургии остаются диагностика и лечение острого панкреатита. За последние годы частота этого заболевания значительно увеличилась; оно занимает теперь третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита, составляя 9-12,5% от частоты ургентных заболеваний органов брюшной полости (от 235 до 331 на 1 млн жителей)
Острый послеоперационный панкреатит – также весьма часто встречающееся и наиболее тяжелое осложнение в хирургии органов пищеварения. Он возникает, как правило, в раннем послеоперационном периоде. В последние годы увеличилась частота деструктивных форм острого панкреатита. Смертность при остром панкреатите составляет от 13 до 15%, а при панкреонекрозах – 50- 85%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Современные представления о причинах развития острого панкреатита базируется на фактах, свидетельствующих о полиэтиологическом характере этого заболевания. По данным различных факторов, являющихся причиной острого панкреатита.
|
|
|
Основные из них:
1) закупорка желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка и панкреатических протоков: холедохолитиаз; опухоли большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы; закупорка большого дуоденального сосочка глистами, инородными телами; pancreas divisum; закупорка добавочного протока поджелудочной железы; киста холедоха;
2) яды и лекарственные препараты: этиловый и метиловый спирты; фосфорорганические пестициды и др.; цитостатики (азатиоприн, меркаптопурин).; салицилаты; антибактериальные препараты (тетрациклин, эритромицин, метронидазол); сульфаниламиды; фуросемид, метилдопа, ранитидий, сулиндак и др.
3) травмы: тупая травма живота; послеоперационная травма; эндоскопическая сфинктеротомия;
4) метаболические нарушения: гиперглицеридемия; гиперкальциемия;
5) наследственные заболевания;
6) инфекции: паразитарные – аскаридоз, клонорхиаз; вирусные – паротит, краснуха, гепатит А и В, энтеровирусы, аденовирусы, цитомегаловирус, ветряная оспа, вирус Эпштейна – Барр, вирус иммунодефицита человека; бактериальные – микоплазма, Camylobakter jejuni, микобактерии туберкулеза, легионелла, лептоспира;
7) сосудистые нарушения: ишемия – гиперперфузия (после кардиохирургического вмешательства); атеросклеротическая эмболия; васкулиты – системная красная волчанка, узелковый периартериит; злокачественная гипертенезия;
8) прочие: перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки болезнь Рона; синдром Рейно; кистозный фиброз поджелудочной железы; гипотермия;
9) идиопатические
Исследования последних лет показали, что развитие острого панкреатита связано с нарушением скорости течения свободно - радикальных реакций перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот, накоплением токсичных продуктов – кетонов, эпоксидов, гидроперекисей, малонового диальдегида и др. оказывающих токсичное действие.
Несмотря на различные взгляды на патогенез острого панкреатита, большинство авторов признают, что любой из этиологических факторов вызывает цепь изменений, которые в конечном итоге приводят к активации проэнизма трипсиногена в трипсин, запуску каскада системной воспалительной реакции с последующим развитием полиорганного повреждения и недостаточности.
|
|
|
Согласно распространенной концепции, трипсин сам по себе не вызывает деструкции ацинарной ткани, так как в крови находятся мощные поливалентные ингибиторы трипсина: α – 1 – антитрипсин и α – 2 – макроглобулин.
Возникающий дефицит ингибиторов трипсина относится к одному из ведущих звеньев в патогенезе острого панкреатита. Нарушение взаимоотношений в системе трипсин - ингибитор трипсина при остром панкреатите способствует тому, что трипсин вызывает активацию других протеолитических ферментов – эластазы, фосволипазы А, липазы,а так же калликреина. Активация эластазы из неактивного профермента приводит к развитию тяжелых сосудистых повреждений и геморрагического панкреатита. Первоначальным патобиохимическим фактором, обусловливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты – фосволипаза А. Фосволипаза А из лецитина желчи образует лизолицетин, который разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы, которая гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. Освобождение тканевой липазы приводит к усилению липолитического эффекта. Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза.
Повреждение клеточных мембран поджелудочной железы в результате избыточных процессов ПОП приводит к парапедезу трипсина (и других протеолетических ферментов) в окружающую механизму, где он недоступен для действия его ингибиторов и способен не только активировать протеолитические ферменты, но и сам оказывать повреждающие действия. В активации процессов ПОЛ важную роль играют многие этиологические факторы острого панкреатита (алкоголь, ишемия)
Таким образом, при преимущественном активации системы протеолитических ферментов поджелудочной (трипсин, эластаза) развивается геморрагический панкреонекроз.
Одним из ведущих звеньев патогенеза острого панкреатита является нарушение биосинтеза белка. Поджелудочная железа в норме продуцирует и экскретируют ряд специализированных белков. Синтез органоспецифических внутренних белков протекает в присутствие быстрообменивающейся информационной РНК (и РНК). При патологии присутствие в ацинозных клетках поджелудочной железы дифференцированных молекул и РНК приводит к резкому снижению синтеза одних белков и относительному увеличению скорости образования других. Кроме того, при патологии может изменяться конформация отдельных молекул и РНК. Все это способствует появлению неполноценных, биологических неактивных белков.
|
|
|
В последние годы патогенез острого панкреатита все больше связывают с универсальным поражением тканей поджелудочной железы, а в дальнейшем при развитии заболевания и тканей других органов – с агрессивными медиаторами иммунореактивной системы. Согласно этой теории, острый панкреатит представляет как поражение, начинающееся с активации иммунной системы в виде вовлечения в процесс ее главных функциональных единиц – эндотелия, клеток крови (лейкоциты и тромбоциты) и тканевых макрофагов. Первичными стимулами к активации иммунореактивных систем могут быть алкоголь, ишемия, травма, инфекция, токсины и др. Иммунная защита от этой агрессии состоит в грандиозном разгуле медиаторов иммунореактивной системы и направлена на решение следующих задач:
· повышение выработки энергии для борьбы;
· иммобилизация и уничтожение агрессора или своих собственных поврежденных тканей;
· восстановление поврежденных тканей.
В случаях если действие этиологических факторов панкреатита невелико и системную воспалительную реакцию и ее протекание контролирует иммунная система, то острый отечный панкреатит разрешается без серьезных последствий – геморрагий и некроза; если же действие этиологических факторов панкреатита слишком велико, то комплекс иммунной защиты истощается и запущенный цитокиновый каскад повреждет органы и ткани организма. Все другие патогенетические процессы, изложенные выше, являются следствием избыточной активации иммунореактивных механизмов и в дальнейшем протекают параллельно. В результате поражение поджелудочной железы прогрессирует и развивается некротический панкреатит. Ферменты и медиаторы, образующиеся вследствие некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развития панкреатического перитонита, быстро поступают в системный кровоток, составляя сущность панкреатогенной токсемии.
Скопление в брюшной полости воспалительного экссудата, богатого активированными панкреатическими ферментами, приводит к перитониту, расплавлению тканей и органов с образованием забрюшинных затеков, эрозий сосудов, некрозу желудка, кишечника с образованием свищей. Забрюшинная клетчатка служит благоприятной средой для размножения микрофлоры, что приводит к гнойным осложнениям и сепсису. В этот период проточный круг патологических реакций составляет качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического шока и септической полиорганной недостаточности при панкреонекрозе.
Правильное понимание патогенетической сущности панкреонекрозах и его квалификации основ неразрывно связано с решением вопросов своевременной диагностики и лечебной тактики при данном заболевании.
Морфологическая классификация острого панкреатита
| Острый панкреатит бывает |
↓
1) отечный (интерстициальный)
│
2) некротический (геморрагический)
1) интерстициальный острый панкреатит;
2) некротический панкреатит (панкреонекроз)
· стерильный
· инфицированный
3) абсцесс поджелудочной железы (любое гнойно- воспалительное осложнение в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке);
4) постнекротическая псевдокиста.
Важнейшей основой практического использования этой классификации является четкое представление о динамичности патологического процесса в поджелудочной железе в ранние сроки заболевания. Классификация предусматривает морфологические критерии оценки тяжести острого панкреатита:
· средняя степень тяжести: интерстициальный отек и перепанкреатический жировой некроз без некроза ткани поджелудочной железы;
· тяжелая степень тяжести: обширный перепанкреатический некроз жировой ткани, некроз паренхимы самой поджелудочной железы, геморрагии (местные или диффузные), перепанкреатические жидкостные образования (инфицирование некротизированных тканей, образование псевдокист и абсцессов).
В нашей стране наиболее широкое распространение получила клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, в соответствии с которой выделяют следующие формы:
1) интерстициальный:
· серозный
· серозно-геморрагический;
2) некротический:
· преимущественно жировой;
· преимущественно геморрагический;
· смешанный;
3) инфильтративно – некротический;
4) гнойно- некротический
Под влиянием раннего и адекватного лечения заболевания развитие морфологических изменений может остановиться на стадии интерстициального острого панкреатита. При некротическом остром некрозе в ранние сроки обычно обнаруживают смешанный некроз – геморрагический и жировой с преобладанием одного из них. Эффективное лечение может предупредить переход некротической формы в наиболее опасный гнойно- некротический острый панкреатит.
Отечный панкреатит (около 80% всех случаев) обычно имеет сравнительно легкое, поддающееся медикаментозному лечению течение и разрешается без осложнений. Смертность низкая от- 1 до 3%, в то время как при некротическом панкреатите (20% случаев) смертность составляет от 10 до 30%, особенно если течение панкреонекроза осложнилась инфекцией.
При остром панкреатите клинические проявления болезни могут широко варьировать, что затрудняет быстро и точно установить диагноз. В связи с этим роль лабораторных методов исследования имеет важное и решающее значение. Диагностика острого панкреатита сложна, ошибки на догоспитальном этапе составляют 48,3% в приемном отделении- 21,7%, и в стационаре при поступлении- 14,7%.
Основными задачами лабораторной диагностики являются:
· быстрая диагностика заболевания;
· установление формы панкреатита;
· определение глубины поражения жизнеобеспечивающих систем гомеостаза;
· оценка эффективности проводимого лечения.
ДИАГНОСТИКА
Экзокринная секреция поджелудочной железы состоит в выделении пищеварительных ферментов и жидкости, богатой электролитами. Ацинарные клетки железы отвечают за синтез и секрецию пищеварительных ферментов, а центроацинарные клетки и эпителиальные клетки протоков- за секрецию жидкости, которая транспортирует ферменты в двенадцатиперстную кишку, где они активируются.
Ферменты поджелудочной железы образуются и хранятся
ацинарных клетках. В базальной части клетки расположены ядро и шереховатый эндоплазматический ретикулум, в котором происходит синтез белка. Ферменты из шереховатого эндоплазматического ретикулума поступают в комплекс Гольджи, находящийся между ядром и апикальной частью клетки. После стимуляции, например, пищей происходит уменьшение гранул в размерах и их числа в клетках. Результатом этого является увеличение секреции ферментов поджелудочной железы. Ферменты в гранулах обычно находятся в «уплотненном» состоянии и растворяются после их экскреции из клетки в щелочной секрет поджелудочной железы. Однако растворение ферментов происходит в неактивной (в проферментной) форме, а переход в активную форму- не ранее чем они попадут в двенадцатиперстную кишку. В этом заключается механизм защиты поджелудочной железы от самопереваривания.
Поджелудочная железа обладает большой метаболической активностью и секретирует различные ферменты. Большинство из представленных ферментов предназначено для переваривания белков, жиров, углеводов, потребляемых с пищей.
Пищеварительные ферменты поджелудочной железы
| ФЕРМЕНТ | МИШЕНЬ |
| Амилаза | α- 1,4- гликозидные связи крахмала, гликогена |
| Липаза | Триглицериды (образование 2- моноглицеридов и жирных кислот) |
| Фосфолипаза А2 | Фосфотидилхолин (образование лизофосвотидилхолина и жирных кислот) |
| Карбоксилэстараза | Эфиры холестерина, жирорастворимых витаминов; три-, ди-, моноглицериды) |
| Трипсин | Внутренние связи белка (основные аминокислоты) |
| Химотрипсин | В нутренние связи белка (ароматические аминокислоты) |
| Эластаза | Внутренние связи белка (нейтральные аминокислоты) |
| Карбоксипептидаза А и В | Наружные связи белков, включая ароматические и нейтральные алифатические аминокислоты (А) и основные аминокислоты (В) с карбоксильного конца |
Активация панкреатических ферментов при остром панкреатите в очагах поражения и нарушение оттока по протоковой системе способствуют их попаданию в кровь, главным образом через органный и регионарный лимфатический дренаж. Исследование активности панкреатических ферментов в крови больного играет важнейшую роль в диагностике острого панкреатита.
АМИЛАЗА
Уровень активности α-амилазы в норме: в сыворотке 25-220 МЕ/л; в моче 10-490 МЕ/л.
α- Амилаза относится к группе гидролаз, кактализирующих в гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит α- амилазы двух изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную(S-тип), продуцируемую слюнными железами.
Определение активности α- амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности α- амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более должно расцениваться как симптом поражения поджелудочной железы.
При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10-30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4-6 часов), достигает максимума через 12-14 часов, затем быстро снижается и приходит к норме на 2-6 день. Уровень повышения сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита. Через 4 дня после начала заболевания только 67% больных имеют повышенный уровень амилазы в сыворотке крови, в то время как активность липазы повышена у 90% таких пациентов.
Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6-10 часов после острого панкреатита и возвращается к норме через 3 суток. В некоторых случаях уровень амилазы в моче 2 волны повышения в течение 3 суток.
При различных формах острого панкреатита динамика повышения α-амилазы в крови и моче различна. Так, для абортивного (отечного) панкреатита характерна кратковременная амилаземия на 1-3-и сутки заболевания; для жирового панкреонекроза – высокая и длительная амилаземия, а для геморрагического панкреонекроза – кратковременная гиперамилаземия на 3-и сутки заболевания.
Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренса по формуле
AMˑ KpC ˑ100 где AM- амилаза мочи; AC- амилаза
KpˑAC сыворотка крови; KpM- креатинин в моче;
KpC- креатинин в сыворотке.
В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3. превышение считается признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинно панкреатической амилазы, и ее клиренс осуществляется на 80% быстрее клиренса амилазы слюны. Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите.
Диагностические значение имеет определение амилазы в других биологических жидкостях, в частности в плевральной, перикардиальной и перитонеальной. Острый панкреатит может сопровождаться выпотом в плевральной и перикардиальной полостях, содержащим большое количество амилазы, которая проникает через венозную сеть или просачивается через диафрагму.
Активность α- амилазы содержимого брюшной полости в норме 220- МЕ/л.
Асцитическая жидкость при остром панкреатите содержит большое количество амилазы. При отечной форме острого панкреатита жидкость в брюшной полости отсутствует или она светлая, прозрачная с высокой амилолитической активностью.
Активность α-амилазы в содержимом брюшной полости необходимо определять у больных после тяжелых полостных операций в целях ранней диагностики послеоперационного осложнения – послеоперационного панкреатита.
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ α-амилаза
Уровень активности панкреатической α-амилазы в норме: сыворотка – 30-55% от общей α-амилазы в сыворотке (в среднем 43%), или 17-115 МЕ/л; моча – 60-70% от общей α-амилазы в моче (в среднем 65%).
В сывороткекрови обнаруживают до трех изоферментов α-амилазы, основными являются P- и S- типы, т.е панкреатическая амилаза лучше выводится с мочой, чем фракция слюнных желез. Увеличение слюнной амилазы фиксируют при стоматитах, невралгии лицевого нерва, паркинсонизме, уменьшение – психическом возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции.
|
|
|
