 |
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
|
|
|
|
Слайд - 2 Общая симптоматика болезней пищевода.
Дисфагия – нарушение акта глотания, затрудненное прохождение пищевого комка.
Выделяют дисфагию связанную собственно с поражением пищевода и обусловленную заболеваниями близлежащих органов.
Различают также дисфагию верхнюю, среднюю и нижнюю.
Верхняя дисфагия - заболевания щитовидной железы, центральные и периферические поражения нервной системы, спазмы устья пищевода, дивертикулы пищевода, инородные тела.
Средняя дисфагия – опухоли и кисты перикарда, «бычье сердце», атриомегалия при митральных пороках, эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли пищевода.
Нижняя дисфагия – опухоли и кисты диафрагмы, гепатомегалия и спленомегалия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, опухоли и стриктуры пищевода.
Зависимость дисфагии от вида пищи
после любой пищи – при эзофагитах,
после жидкой пищи – при функциональных расстройствах пищевода,
после твердой – при опухолях и стриктурах.
Боль – в происхождении пищеводной боли участвуют различные механизмы:
- нарушение моторики
- растяжение стенок
- пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого
- поражение слизистой оболочки
- нарушение пассажа пищевого комка
- прорастание серозной оболочки опухолью
Пищеводные боли имеют очень разнообразный характер, могут очень напоминать ангинозные.
Так спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер, могут быть жгучими, давящими и иметь иррадиацию в шею, челюсть, левую руку. Могут проходить от приема нитроглицерина. Все это требует очень внимательного подхода в плане дифференциальной диагностики.
|
|
|
Одинофагия – боль, возникающая только при глотании, обычно связана с органической патологией пищевода.
Изжога – чувство жжения за грудиной, чаще в проекции мечевидного отростка. Механизм возникновения изжоги окончательно не выяснен, но ее считают ответом уже раздраженной слизистой на ретроградно заброшенное содержимое желудка.
Отрыжка и срыгивание – непроизвольный заброс в ротовую полость воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым.
Отрыжка кислым характерна для гиперацидных состояний, горькая отрыжка отражает желчную дуоденогастральную регургитацию, отрыжка прогорклым маслом – при бродильной диспепсии, гнилостная – объясняется разложением остатков пищи при стенозирующем раке пищевода.
Запах изо рта (халитоз) – является важным признаком органического поражения пищевода и симптомом опухоли, дивертикулита, ахалазии.
Пищеводная рвота – обычно не сопровождается тошнотой и происходит без участия мышц передней брюшной стенки, в рвотных массах недавно съеденная пища, всегда свидетельствует о далеко зашедшей патологии пищевода – опухоль, язва, ахалазия.
Кровотечение из пищевода – спонтанное выделение изо рта алой крови в виде отрыжки кровью или пищеводной рвоты – большим количеством крови. Чаще этот симптом сопутствует раку кардии, разрыву слизистой пищеводно-желудочного перехода (синдром Меллори – Вейса), ущемлению параэзофагеальной грыжи.
Икота – повторяющиеся приступы икоты свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс диафрагмального нерва – чаще при раке пищевода.
Методы исследования:
Помимо расспроса и физикального исследования, которые проводятся в обычном порядке, в диагностике заболеваний пищевода используется ряд специфических методик.
Эзофагоскопия – значение метода в визуализации органического поражения пищевода, взятия биопсии и проведении эндоскопических лечебных мероприятий (бужирование пищевода, электрокоагуляция кровоточащих сосудов, склеротерапия варикозно расширенных вен).
|
|
|
Используется методика хромэндоскопии – применение различных красителей, которые по разному фиксируются в здоровой и опухолевой ткани.
Однако функциональные расстройства, рефлюксный компонент не доступны для данного исследования.
Слайды 3,4 - хромоскопия
Слайд 5 - хромоскопия с увеличением
Эндосонография – УЗ исследование, выполняемое путем введения УЗ датчика в пищевод при эзофагоскопии. Позволяет диагностировать опухоли находящиеся в подслизистом слое и оценить состояние регионарных лимфоузлов при определении объема оперативного вмешательства.
Ретгеноскопия и рентгенография – позволяют оценить положение, форму, величину и контуры пищевода, выявлять как органические изменения – опухоли, стриктуры, дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и нарушения моторики, гастроэзофагеальный рефлюкс.
Слайд 6 - рентгенограмма с язвой пищевода
Эзофаготономанометрия (эзофаготонокимография) – позволяет изучить двигательную активность стенки пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (диагностика ГЭРБ и ахалазии кардии).
Сцинтиграфия с меченным технецием – скорость прохождения изотопа по пищеводу позволяет оценить перистальтику.
Мониторирование рН – один из ведущих диагностических тестов на выявление гастроэзофагеального рефлюкса.
Нормальные показатели рН в пищеводе 6,0-7,0. Общая продолжительность снижения рН менее 4 в течении суток не превышает 1 час. Кроме того – позволяет оценить эффективность антисекреторной терапии.
Слайд 7 - пример рН - метрии
Из множества заболеваний пищевода мы остановимся на тех, которые чаще всего встречаются в практической деятельности терапевта.
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Некоторые симптомы ГЭРБ упоминались в трудах Авиценны, впервые как самостоятельное заболевание пищевода ГЭРБ описана Альбертом в 1839г, первое гистологическое описание дано в трудах Квинке в 1879г. Официальное признание как нозологическая единица заболевание получило совсем недавно – в 1997г в г. Генвале (Бельгия).
|
|
|
Слайд 8 - определение ГЭРБ
Определение - ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).
Истинная распространенность заболевания мало изучена.
Слайд 9 - распространенность ГЭРБ
Слайд 10 - айсберг ГЭРБ
У большинства больных имеются слабовыраженные спорадические симптомы, при которых они редко обращаются к врачу – чаще пользуются советами знакомых – это так называемые «телефонные рефлюксы» - на них приходится 70-80% заболевания.
Около 20-25% больных с выраженными и постоянными симптомами, но без осложнений – они вынуждены регулярно наблюдаться и лечиться амбулаторно – «амбулаторные рефлюксы».
Вершиной айсберга являются больные с осложнениями ГЭРБ – они нуждаются в стационарном лечении 2-5% - «госпитальные рефлюксы».
Что касается этиологии то этот вопрос стыдливо умалчивается и рассматриваются только ряд предрасполагающих факторов:
Слайд 11 - предрасполагающие факторы
стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, м-холиноблокаторы, в-блокаторы), факторы питания – жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).
Патогенез:
Слайд 12 – Патогенетические механизмы ГЭРБ.
Выделяют следующие патогенетические механизмы заболевания:
|
|
|
