 |
Система органов кровообращения
|
|
|
|
Московский государственный медико-стоматологический
Университет имени А. И. Евдокимова
Кафедра факультетской хирургии №1
Зав. Кафедрой член-корр. РАН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,
Председатель общества хирургов Москвы и Московской области, главный хирург ЦЭЛТ,
д.м.н., профессор, врач высшей категории: Олег Эммануилович Луцевич
Преподаватель ассистент: Одишелидзе Нана Вахтанговна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Мухин Виктор Павлович
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Приобретенная неосложненная косая правосторонняя грыжа.
Куратор-студент 5 курса
1 группы Лечебного факультета
Мельниченко Лариса Игоревна.
г. Москва 2017 год
Паспортные данные
ФИО: Мухин Виктор Павлович
Возраст: 76 лет
Дата рождения: 17.09.1940
Профессия: пенсионер
Регион проживания: Московская област., Сергиево-Посадский район, г. Хотьково, д. Золотилово, д.31
Жалобы на момент осмотра
Жалобы на наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося незначительными тупыми болями в правой половине живота и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 2015 года, когда впервые во время физической нагрузки появилось опухлевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, безболезненное. По этому поводу обратился за медицинской помощью к онкологу по месту жительства. Врачом – онкологом был направлен к хирургу, который при осмотре установил диагноз правосторонней паховой грыжи. Врачом – хирургом было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.
|
|
|
06.02.2017 самостоятельно поступил в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко для планового оперативного лечения.
07.02.2017- назначена лапароскопическая герниопластика правосторонней паховой грыжи.
История жизни
Краткие биографические данные: родился в России, в 1940 году, рос и развивался соответственно возрасту. Окончил химико-технологическое училище. Отслужил 3 года в армии.
Семейно-половой анамнез: женат, имеет троих детей.
Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начал с 1961 года. Сменил несколько профессий.Условия работы считаетнормальными, отпуска регулярными, примерно раз в 2,5 года. Работа была связана с постоянными физическими нагрузками. Последняя занимаемая должность – токарь. С 2012 года является пенсионером.
Бытовой анамнез: живёт в квартире с удобствами.
Питание: полноценное, регулярное – 4 раза в день.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания:ветряная оспа в детстве, ОРВИ и ОРЗ до 2 раз в год.
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Операции: в 1981 году был поставлен ушной протез.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Лекарственная непреносимость: нет.
Гемотрансфузий не было.
Наследственность:
отец умер в 69 лет от цирроза печени;
мать умерла в 83 года от инфаркта миокарда;
старший брат умер в зрелом возрасте от рака двенадцатиперстной кишки;
средний брат умер в возрасте 70 лет от рака легких.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Интеллект: развит в соответствии с возрастом и образованием
Настроение: спокойное
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
|
|
|
Рост: 175 см
Вес: 78 кг
Температура: 36,6 С0
Органы чувств: отмечается снижение слуха.
Рефлексы: сухожильные, реакция зрачка на свет сохранены
Осмотр кожных покровов: кожные покровы нормальной окраски, нормальной влажности, эластичность кожи и тургор нормальные
Осмотр видимых слизистых оболочек: розового цвета, нормальной влажности.
Осмотр придатков кожи: волосяной покров соответствует полу и возрасту, ногти правильной формы, бледно-розового цвета.
Осмотр подкожно-жировой клетчатки: умеренно развита. Толщина кожной складки на животе 1 см, на спине 3 см. Периферические отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейный
(передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые, подколенные узды не пальпируются.
Щитовидная железа: визуально не изменена.
Осмотр мышц: степень развития мускулатуры и тонус – нормальные. Атрофии нет, сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнений при прощупывании мышц не ощущает.
Осмотр костей: костный скелет пропорциональный. Деформаций и патологических искривлений нет. Форма черепа и позвоночника правильная. Физиологические изгибы позвоночника: кифоз грудного и крестцового отделов, и лордоз шейного и поясничного отдела выражены умеренно. Степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничных отделах достаточная. Искривления позвоночника нет. При пальпации и поколачивании грудины, ребер, позвонков болезненности не ощущается. Утолщения и неровности надкостницы при пальпации большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг нет.
Осмотр суставов: внешний вид суставов не изменен, пальпация суставной щели безболезненна. Изменений местной температуры нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Суставные концы и выступы нормального строения. Активные и пассивные движения суставов сохранены в полном объеме. Ограничения в подвижности нет.
Система органов дыхания
Осмотр: нормостеническая форма грудной клетки, грудная клетка симметрична, окружность грудной клетки при спокойном дыхании 100 см, на вдохе 102 см, на выдохе 98 см, экскурсия грудной клетки 4 см, ЧДД 16/мин, брюшной тип дыхания, дыхание глубокое, ритмичное.
|
|
|
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.
Перкуссия: Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
| Граница | Справа | Слева |
| Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди высота стояния верхушек сзади ширина полей Кренига | 4 см на уровне 7 шейного позвонка 7 см | 4 см на уровне 7 шейного позвонка 7 см |
| Нижняя граница легких: по окологрудинной линии по срединно -.ключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной | 5 межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро | - - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии всего | 6 см | 6 см |
Аускультация: на симметричных участках грудной клетки определяется везикулярное дыхание, проводится во се отделы. Бронхофония над симметричными участками одинаковая с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости
Правая граница в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно – ключичной линии.
Верхняя граница проходит по верхнему краю 3 ребра.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая граница располагается по левому краю грудины на уровне 4 межреберья.
Левая граница- 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно – ключичной линии.
Верхняя граница- на уровне 4 ребра.
Нормальная конфигурация сердца.
|
|
|
Аускультация: правильный ритм, ЧСС 84 уд/мин, ясные тоны сердца. Патологических шумов нет.
Исследование сосудов: артериальный пульс 84 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, величина удовлетворительная, форма нормальная. АД 110/70 мм рт.ст. на обеих руках.
|
|
|
