Шейного отдела позвоночника.

Перед началом лечения врач всегда ставит диагноз. Врач определяет, на каком уровне возник остеохондроз (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5), когда и при каких обстоятельствах произошло обострение болезни, имеет ли место сочетание остеохондроза с радикулитом, с межрёберной невралгией, с миозитом. Определяется сторона локализации преобладающего воспалительного процесса внутри хрящевого диска: или только справа, или только слева, или воспалено диффузно всё тело диска. Проявление болезни может быть острое, подострое и вялотекущее. Из анамнеза можно выявить хроническое заболевание остеохондрозом в одном и том же месте (C.4 – C.5, или Th.7 – Th.8, или L.4 – L.5) на протяжении десяти и более лет. Определяется генез (патогенез) возникновения остеохондрозом: вирусный остеохондроз, диабетический, травматический, токсический, алкогольный и так далее.

Если сделать анализ статистическим материалам, то остеохондрозы чаще встречаются в поясничном отделе позвоночника, и реже в шейном отделе. Межпозвоночные диски поясничного отдела позвоночника при вертикальном положении туловища испытывают большую нагрузку, так как удерживают вес туловища пациента и вес груза, который он несёт. По этой причине чрезмерное сдавление дисков при поднятии тяжестей, приводящие к возникновению микротравм и трещин в дисках, возникают чаще всего у поясничных дисков. Поэтому остеохондрозы поясничного отдела диагностируются в 60% случаев, грудного отдела – в 30% случаев, а шейного отдела – в 10% случаев.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов шейного остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней. Однако считаю необходимым уделить внимание в этой книге особенностям клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвоночных дисков в шейном, грудном и поясничном отделах. Важно отметить, что в шейном отделе позвоночника фактически отсутствуют межпозвоночные диски между C.1 – C.2, C.2 – C.3 и C.3 – C.4. Между этими позвонками располагаются твердые, белые, суставные хрящи. Поэтому неправильным будет диагноз в виде остеохондроза (воспаления межпозвоночного диска) верхних отделов шеи. Здесь могут быть только радикулиты!!!

Диагностика остеохондрозов подробно описана в учебниках неврологии, поэтому автор здесь только упоминает о стандартных симптомах и о лечении.

Стандартный «набор» клинических проявлений при остеохондрозах шейного отдела позвоночника следующий:

1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Наиболее частыми являются следующие разновидности болевых синдромов:

а) цервикалгия — интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи; наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, каш­ле, чихании, смехе;

б) цервикокраниалгия — боль локализуется в шее и затылоч­ной области;

в ) цервикобрахиалгия — отмеченный выше характер боли вобласти шеи сочетается с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плечевой кости, предплечий, вегетативная склеротомная боль.

г) При остеохондрозах и радикулитах шейного отдела позвоночника в 16% случаях возникают вертеброгенные миалгии – боли чрезмерно спазмированных мышц (на шее, руках и на туловище), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника. Локальные мышечные спазмы при шейном остеохондрозе возникают в мышцах плечевого пояса, в частности в трапециевидных, надключичных, грудино-ключично-сосцевидных, дельтовидных и др. При исследовании таких пациентов необходима глубокая пальпация последовательно всех мышц этого региона.

2.Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений головы и вынужденная поза от сильных болей при движениях в шейном отделе позвоночника, ограничение объема движения головы из-за блока в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц верхней конечности.

3. Изменение тактильной чувствительности кожи на руке: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности. Сразу после освобождения нерва от передавливания по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.

5. Очень редко возникает ухудшение функциональной деятельности сердца: боль, экстрасистолы, возникновение обморочных состояний на фоне прекрасной ЭКГ.

6. Нарушение трофики мышц и кожи рук: при длительности заболевания остеохондрозом при сопутствующем радикулите на протяжении более 5 лет наступает атрофия мышц рук и возникает пергаментность кожи рук.

7. Краткое описание клиники поражения отдельных спинномозговых корешков шейного отдела. Наиболее часто возникают шейные остеохондрозы и радикулитыв местах анатомических переходов: в месте перехода головы в шею (только радикулиты) и шеи в грудной отдел позвоночника. Анатомический переход головы в шею в медицинской литературе называюткраниовертебральным переходом, место между затылочной костью osoccipitale и первым шейным позвонком – Атлантом. В греческой мифологии огромные люди-Атланты удерживали небосвод со звёздами, Солнцем и кометами от падения на Землю. Так и первый позвонок-Атлант удерживает череп и мозг на вершине позвоночника. В функциональном отношении переходная от черепа к позвоночнику зона наиболее часто вовлекается в патологический процесс, поэтому является основной причиной радикулитов. При блокадах этого отдела реализуются отдельные физиологические явления, которые отношения к краниовертебральному отделу не имеют: функциональные блокады таза, нарушение равномерно деления веса на обе стопы и так далее. Раннему развитию дегенеративно-дистрофических пораже­ний способствуют аномалии шейных позвонков — асиммет­ричное строение, утолщение дуг позвонков со стенозированием позвоночного канала, травмы шейных позвонков, длитель­ное пребывание в однообразной позе головы и шеи, избыточные физические нагрузки на шею и верхний плечевой пояс и др. Характер и интенсивность боли весьма разнообразны, во многом они зависят от типа личности, болевого порога, выра­женности функциональной блокады и развития мускулатуры. Если остеохондроз с C.5 – C.7 сопровождается возникновением мелкой, бессимптомной, задней грыжей 1 - 2 миллиметра в размере, то может нарушатся проведение электрических импульсов по спинному мозгу к головному мозгу и наоборот. Грыжевые блокады краниовертебрального перехода примерно в 30% случаев из 100.

На первом месте по частоте возникновения болей в шейном отделе позвоночника стоят функциональные блокады цервико-торакального перехода (примерно 65% случаев из 100). Клиническая картина в целом состоит из боли в шее при движении головы. Давление пальца врача слева и справа от остистого отростка в месте локализации остеохондроза резко болезненно. Поражение вегетативных волокон проявляется болью стреляющего характера в зоне дерматома или парестезиями, онемением и анестезией в этой зоне Раздражение двигательных аксонов приводит к спазму и кон­трактуре мышц, а выключение их функции — к парезу или параличу миотома. Характерно, что в шейных спинномозговых корешках имеются волокна, иннервирующие мышцы диаф­рагмы и некоторые внутренние органы, что привносит свои особенности в клиническую картину.

8. Исследования пассивного наклона головы пациента назад, вперед, влево, вправо. Исследование в положении больного сидя выполняется при свободно опущенных им на колени руках, врач при этом фик­сирует своими руками надплечья пациента для исключения воз­можности движений в плечевом поясе. Больной проводит ак­тивные движения в направлении наклона кпереди, кзади, вбок. Вращательные движения в обе стороны проводятся больным в положении наклона головы кпереди, кзади и в среднем положении, что может указать врачу на наличие функциональ­ных блокад в верхнем или нижнем регионе шеи.

9. Исследование вращения шеи с одновременной пальпацией позвонков врачом. Врач «вилкой», образованной 1-м и 2-м пальцами рук, фиксирует дужку какого-либо позвонка. Больной при этом вращает головой в одну из сторон. Далее врач определяет степень под­вижности позвонков в том или ином сегменте позвоночника, наличие болей при наклонах и вращении направо или налево. Изучается степень сопротивления пациента и сила болезненности движений. Врач, пассивны­ми движениями пальпируя межости­стые промежутки одной рукой, вто­рой рукой проводит пассивные наклоны головы кпереди и кза­ди, определяя степень подвижности в позвоночных сегментах. При определении функциональных блокад между 1-м и 2-м позвонками врач пальпирует остистый отросток 2-го позвонка, который находится под затылочным бугром. Другой рукой про­водится пассивное вращение головы на в обе стороны. При наклоне головы кзади более четко выявляется ограни­чение вращения в нижележащих позвоночно-двигательных сег­ментах. При этом с увеличением наклона головы кзади иссле­дуются сегменты, расположенные более каудально. Из среднего положения головы проводится ориентировочное исследование вращательных движений в шейных позвоночно-двигательных сегментах.

10. Клиника остеохондроза дисков С.3 - С.7. Клинические проявления функциональной патологии.Жало­бы: ограничение движений и боль, возникающая часто вне­запно в виде прострелов. Больные, как правило, могут назвать день и час заболевания после внезапного движения, после сна в неудобном для шее положении, после «трудной» позиции головы или туловища. Блокирование сегмента иногда может сопровождаться хрустом. Часто после ослабления болей в шее во время какого-либо удобного поло­жения головы происходит вторичный хруст, шокирующий боль­ных своим лечебным эффектом, когда происходит полное вос­становление объема движения и исчезновение боли. Следует учесть, что такая стремительная динамика симптомов — от резкой боли до полного исчезновения характерна при гипер­мобильных шейных межпозвоночных суставов (дисков). При функциональных блокадах С.3 - С.5 боль часто проявляется не только на уровне блокированных сегментов, и в нижнее - ключичной области, и по медиальному краю плеча и предплечья. Происхождение подобной иррадиации связано с формированием синдрома передней лестничной мышцы. Блокады нижне-шейных межпозвоночных дисков (цервико-торакального перехода) испытываются как местная резкая боль с иррадиацией в области надплечья и трапециевидной мышцы. Головокружения при функциональных блокадах нижне-шейных сегментов не характерны, в отличие от блоков краниовертебрального перехода. При возникновении миогенных триггерных пунктов в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы часты системные головокружения. При блокадах грудных межпозвоночный диск гипертонусы такой локализации крайне редки. Клинические проявления дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника весьма разнообраз­ны. Краткое описание наиболее частых шейных спонгиогенных синдромов выглядит следующим образом

11. В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функциональным состоянием краниовертебрального перехода шейного отдела позвоночника и состоянием височно-нижнечелюстного сустава с жевательными мышцами. Например, синдром Костена ( артралгия челюстного сустава, отодентальный синдром) — интенсивная боль в области височно-нижнечелюстного сустава с иррадиацией в висок, глаз, ухо. Часто ошибочно диагностируется как невралгия второй ветви тройничного нерва или как психогенная боль. Боль возникает или усиливается прижевании и разговоре. Пальпация сустава очень болезненна!! Причина развития болезни — артроз нижнечелюстного сустава. Лечение осуществляется стоматологами.

12. Сужение просвета позвоночных артерий как осложнение шейных остеохондрозов и грыж. Две крупные магистрали позвоночных артерий (вместе с двумя сонными артериями) доставляют кровь к мозгу. Шейный остеохондроз часто приводит к осложнению в виде механического сужения позвоночных артерий и окружающих её нервных волокон. Головной мозг снабжается кровью четырьмя крупными артериями: спереди вдоль гортани проходят две сонных артерии, а сзади вдоль позвоночника проходят две позвоночные артерии. Позвоночные артерии проходят с правой и левой стороны по шейным позвонкам от аорты к головному мозгу. При ослаблении связочного аппарата, расположенного вокруг шейных позвонков, под тяжестью головы происходит смещение позвонков вправо, влево, вперед и очень редко – назад. От смещения позвонков пережимается русло позвоночной артерии, которая проходит по шейным позвонкам. Русло позвоночной артерии становится меньше в диаметре от бокового давления на артерию смещенного позвонка. Механизм сдавливания позвоночной артерии смещенным на доли миллиметра позвонком сопровождается соответствующими клиническими изменениями. Как следствие этого уменьшается поступление крови к головному мозгу. Кроме того, позвоночной артерии окутаны густой сетью вегетативных волокон, которые также зажимаются и генерируют болевые симптомы. Но самое сильное клиническое проявление – это сдавление самого верхнего отдела спинного мозга. Клинически микроскопические подвывихи шейных позвонков проявляется мышечной слабостью рук и ног, головной болью в затылочной области, головокружением, тошнотой, возникновением зрительных нарушений в виде фотопсий и скотом, ухудшение слуха и другими симптомами.

Наличие синдрома (сжатия) позвоночных артерий достаточно легко диагностируется. Из анатомии головного мозга хорошо известно, что кровь двух сонных артерий поступает в бассейн двух позвоночных артерий благодаря хорошо развитым анастомозам. Врач усаживает пациента на кровать, располагается сзади от него и, обхватив шею обеими руками, пережимает поступление крови через сонные артерии. Тогда головной мозг будет снабжаться кровью исключительно через две позвоночные артерии. Если их просвет уменьшен, то при сжатии обоих сонных артерий у пациента тотчас начнётся сильная слабость вплоть до обморочного состояния.

· Если имеется сужение позвоночных артерий или у человека выраженная гипотония (90/40 мм. ртутного столба), то пациент после первых 2 секунд сжатия и частичной окклюзии (закрытия) сонных артерий почувствует сильное головокружение, а через 7 секунд он будет находиться без сознания, в обморочном состоянии. При возникновении обморока больного сразу надо уложить на кровать и дать понюхать нашатырного спирта. Сознание быстро восстанавливается.

· Если у пациента нет сужения позвоночной артерии (и нормальное артериальное давление), то даже после 20 секунд сжатия и частичной окклюзии (закрытия) сонных артерий с обеих сторон он почувствует только небольшое головокружение. Широкие позвоночные артерии будут успешно компенсировать прекращение поступления крови к головному мозге, вызванное сжатием сонных артерий.

13. Раздражение сим­патического сплетения позвоночной артерии или задний шейный симпатический синдром. Подвывих шейных позвонков (чаще при остеохондрозе) сопровождается сдавление следующих четырёх анатомических структур: обоих вертебральных артерий, симпатических сплетений вокруг артерий, корешков спинальных нервов и самого спинного мозга. При шейном остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе весьма часто встречаются симптомы раздражения сим­патического сплетения позвоночной артерии. A. vertebralis снабжена богатым симпатическим сплетением, волокна ко­торого происходят из шейного отдела симпатического ствола, прерываются в звездчатом узле и переходят на стенку артерии, образуя так называе­мый вертебральный нерв. Это проявляется болью в шее и затылочной области, а также динамическими нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярном бас­сейне с клиникой кохлеовестибулярных, вестибулоцеребеллярных, зрительных, гипоталамических и ряда стволовых симптомокомплексов. Причиной заболевания чаще всего бывает верхнее – шейный радикулит. Задний шейный симпатический синдром выделен в 1925 г. Барре и Льё, которые описали его при шейном спондилоартрите. Задним они его назвали в противопоставление переднему шейному симпатическому синдрому Горнера. Называют его также синдромом позвоночной артерии, или (менее удачно) шейным позвоночным синдромом. Изучением заднего шейного симпатичес­кого синдрома из советских невропатологов много занимались Э. Д. Тыкочинская (1935), Я. Ю. Попелянский (1962) и др.

Этиология. Невралгии симпатического сплетения позвоночной арте­рии могут вызываться патогенными факторами, которые уничтожают эластическую структуру межпозвоночного диска: ревматическим процессом, различными инфек­циями, интоксикациями. Далее развивается артрит, остеохондроз, смещение позвонков, грыжа. Остеофиты в области унко-вертебральных сочленений сужи­вают canalistransversarius, через который проходит позвоночная артерия. Наиболее часто происходит поражение шейных позвонков ревматическим процессом с возникновением ревматоидного артрита. Хрящевая ткань между черепом и первым шейным позвонком (атлантом), первым шейным и вторым шейным позвонками (C.1 – C.2) опухают и воспаляются, усиливается подвижность позвонков относительно друг друга. Это провоцирует смещение позвонков, может возникнуть подвывихов с последующим ущемлением левой и правой вертебральной артерии, которые проникают внутрь черепа через foramenmagnum. Под названием шейной мигрени описывается поражение позвоночного вегетативных нервов при травмах (особенно «хлыстовой») головы и шеи. Немалую роль играет дисфункция симпатического сплетения позвоночной артерии в генезе посткоммоционного синдрома. Односторонность цефальгии после сотрясения мозга, иррадиация болей в лобно-орбитальную область — прямое указание на шейный генез болей.

Клиника. Основная жалоба больных — на мучительную головную боль, которая может быть приступообразной, но чаще бывает постоянной, присту­пообразно обостряющейся, нередко носит жгучий, пульсирующий характер. Локализуется боль обычно в затылочной области, но во время приступа не­редко распространяется на другие отделы головы, часто иррадиируя в глаз­ницу и область переносицы. В самом начале болезни обычно боли начинают­ся в области шеи или над лопатками и распространяются в заушную область, на затылок, темя, иногда достигая висков. Часто бывают боли и парестезии в лице, твердом небе, зубах, языке, глотке (покалывание, жжение, ощущение инородного тела), ощущение жара и тяжести в затылке. Отмечается отчетли­вое головокружение несистемного характера в виде ощущения пошатывания и проваливания, сопровождающееся тошнотой, звоном и шумом в ухе. В момент приступа больной жалуется на понижение зрения (объективно не подтверждаемое); мелькание перед глазами, снижение слуха; нередко наблю­дается дисфония. Больные жалуются на большую утомляемость, снижение работоспособности. Они плохо переносят яркий свет, резкие звуки. Объек­тивно у них констатируется большая лабильность вазомоторов, наклонность к артериальной гипотонии. Невротический фон различной выраженности наблюдается у всех больных. Голова часто фиксирована в сторону поражения. Перемена положения голо­вы сопровождается усилением боли, но при определенных положениях го­ловная боль исчезает. Изменится статика шейного отдела, его подвижность, усиливается тонус мышц позвоночника. Иногда больные жалуются на сердцебиение, болевые и сосудистые явления в руках, парестезии и онемение рук. Рентге­нологическое исследование только в 23 % случаев обнаруживает изменения, которые характерны для подвывиха шейных позвонков, уплощение тел позвонков (поэтому возникает талия тел позвонков, спондилёз) и воспаление межпозвоночных дисков.

Дифференциальный диагноз. Приходится проводить его с гипертоническими церебральными кризами, церебральным арахноидитом, затылочной невралгией, атипичной невралгией тройничного нерва, невра­стенией. Особенно ответственным является дифференциальный диагноз с опухолью головного мозга и другими болезнями, вызывающими гипертензионный церебральный синдром.

Лечение.Лечение синдрома позвоночной артерии производится комплексно. Наиболее эффективна мануальная терапия (остеопатия). Кроме этого проводят массаж шеи (особенно ее боковых отделов), иглотерапевтическое лечение шейного радикулита, применяют различные сосудорасширяющие медикаментозные средства. эуфиллин, но-шпа, стугерон, папаверин, никотиновая кислота. Противоневралгические средства, иглотерапия, мануальная терапия, дипроспан и другие кортикостероиды в инъекциях непосредственно в район расположения a. vertebralis (осторожно, опасность травмы сосудов и нервных сплетений),шейная диатермия, теп­ловые процедуры, электрофорез с новокаином, витамины группы В, транкви­лизаторы. Во многих случаях, особенно посттравматических, значительный эффект дает вытяжение шейного отдела позвоночника.