 |
Медицинское страхование как модель хозяйственного механизма
|
|
|
|
Медицинское страхование
Система страхования — защиты человека от неблагоприятных обстоятельств — природных бедствий, потери имущества — возникла в 16 веке в Англии. Позднее в ряде стран появилась система медицинского страхования, которая является сегодня частью общей системы социальной защиты населения и одновременно играет значительную роль в организации оказания лечебно-профилактической помощи и проведении оздоровительных мероприятий. Ее многоаспектную деятельность рассматривают с самых разных позиций - в частности как систему социальной защиты населения в области охраны здоровья и как модель хозяйственного механизма
Медицинское страхование как форма социальной защиты
Медицинское страхование как форма социальной защиты и интересов населения в охране здоровья — это система мероприятий по формированию специальных страховых фондов, предназначенных только для финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках страховых программ.
Цель медицинского страхования — гарантировать медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (закон о медицинском страховании 1991 г.).
В общем виде формирование фондов и направления их расходования показано на рис.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах — обязательном и добровольном.
Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:
- Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.;
- Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29 мая 2002 г.) и законодательные документы, регулирующие деятельность Федерального и территориальных фондов ОМС;
|
|
|
-Базовая программа обязательного медицинского страхования, утверждаемая постановлением Правительства Российской Федерации;
- Типовые правила обязательного медицинского страхования, утверждаемые ФФОМС и согласуемые с Росстрахнадзором.
По Конституции (ст. 41) каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно из средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании» основной целью ОМС является обеспечение россиян равными возможностями в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Таким образом, конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях и обеспечение равных возможностей в получении медицинской помощи за счет средств ОМС в рамках базовой программы составляют государственную политику в охране здоровья населения.
Интересы граждан защищают Советы Министров Российской Федерации и республик в ее составе, органы государственного управления территорий, профсоюзные, общественные организации.
Медицинскую помощь в рамках программ ОМС имеет право получить каждый гражданин, для чего ему выдается документ, обеспечивающий такое право — медицинский полис, который предъявляется при обращении за медицинской помощью вместе с документом, удостоверяющим личность.
Застрахованные имеют право:
- на обязательное и добровольное страхование;
- медицинскую помощь на всей территории России;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера страхового взноса;
|
|
|
- предъявление иска страхователю, страховщику (страховой медицинской организации), медицинскому учреждению, в том числе материальном возмещении причиненного по вине учреждения ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
- возмещение ущерба, причиненного в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах;
- обращение в Фонд по всем вопросам, особенно спорным, и претензиям.
Добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, регулируемой Федеральным законом от 31 декабря 1997 г. № 157-ФЗ «О страховании», принятом в ноябре 1992 г. В его рамках обеспечивается более высокий уровень медицинской помощи по сравнению с обязательным за счет дополнительного финансирования по договорам добровольного медицинского страхования, где в большей мере действуют законы рыночных отношений.
Медицинское страхование как модель хозяйственного механизма
В рыночной экономике страховые услуги по лечебно-профилактическому, диагностическому, реабилитационному обеспечению граждан являются специфическим товаром, при продаже которого страховая гарантия означает денежное покрытие расходов связанных с получением определенных видов и объемов медицинской помощи, соответствующих программам медицинского страхования (базовой федеральной и территориальной, добровольного страхования).
Страховая защита осуществляется в процессе взаимодействия всех участников этой системы — страхователей; заинтересованных в получении страховой защиты и приобретающих страховой продукт; страховых органов (фонды, страховые медицинские организации), реализующих страховую защиту, предлагающих страховые услуги; лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оказывающих медицинскую помощь.
Страхователями в системе обязательного медицинского страхования являются органы исполнительной власти субъектов федерации и муниципальных образований, осуществляющие платежи за неработающее население, и работодатели, отчисляющие взносы за работающее население, а при добровольном страховании — отдельные граждане.
Страховыми органами являются Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) — самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие страховые средства и управляющие ими, страховые медицинские организации, непосредственно осуществляют защиту прав застрахованных.
|
|
|
Лечебно-профилактические учреждения оказывают медицинскую помощь застрахованным согласно договорам со страховщиками.
Все участники страхового процесса имеют одну цель — обеспечение каждого гражданина квалифицированной медицинской помощью, соответствующей условиям договора. Страхователь (по условиям договора с ФОМС) обязан вносить страховые взносы в порядке, установленном действующим законодательством. В противном случае, при невыполнении данного обязательства, взносы могут быть взысканы в принудительном порядке.
Фонды обязательного медицинского страхования перечисляют финансы в страховые медицинские организации согласно договору, заключенному между ними по числу застрахованных.
Средства обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью, которой управляют федеральный и территориальные фонды. Наличие финансовых средств, аккумулирующихся в фондах, позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи и гарантируют целевое их использование. При этом территориальные ФОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование для оплаты медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный — единство системы ОМС в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств в силу тяжелого состояния экономики (большого количества неработающих, пожилых, больных). Кроме того, в ФОМС собирается и анализируется информация о финансовых ресурсах системы, ведется методическая работа по совершенствованию деятельности. Фонды ОМС несут ответственность за соблюдение сроков и объемов финансирования, полноту сбора и эффективность использования средств, обеспечение устойчивости системы ОМС.
Страховые медицинские организации — специализированные независимые страховые общества, не входящие в систему здравоохранения. В своей деятельности они связаны кроме договора с ОМС договором со страхователем, по которому обязуются фиксировать и организовывать медицинскую помощь по базовой программе, а также договором с ЛПУ, согласно которому страховая организация обязуется финансировать услуги и контролировать их качество.
|
|
|
Страховые медицинские организации обладают правом выбора ЛПУ для своих застрахованных, участия в определении тарифов на медицинские услуги, установления размера страховых взносов исков по добровольному медицинскому страхованию, предъявления исков лечебно-профилактическим организациям по возмещению ущерба, нанесенного пациенту.
Обязанности страховых медицинских организаций состоят в защите интересов застрахованных, что отражено в заключаемых медицинскими учреждениями договорах. Они обязаны выдавать страхователям при групповом страховании и застрахованный медицинские страховые полисы, контролировать качество медицинской помощи, соответствие ее стандартам.
Лечебно-профилактические учреждения обязуются оказывать медицинскую помощь в соответствии с договором между учреждением и страховой медицинской организацией по базовой программе ОМС (в означенных там видах и объемах) надлежащего качества.
Описанная модель взаимодействия между участниками страхового процесса играет роль главного фактора стабильности ресурсного обеспечения здравоохранения в условиях становления рыночных отношений. Это наиболее адекватная форма социально-экономических отношений в изменившихся условиях, так как отношения эти регулируются не административным, а гражданским правом и финансирование осуществляется не на содержание медицинского учреждения, а на медицинскую помощь гражданину.
Обязательное медицинское страхование устраняет остаточный принцип финансирования, так как взносы на ОМС включаются в стоимость промышленной продукции и услуг на стадии их производства, финансирование медицинской помощи осуществляется за качество и количество медицинских услуг, в связи с чем изменяется система оплаты труда, стимулирующая экономическую заинтересованность у медицинских работников в оказании медицинской помощи высокого качества и бережное отношение к ресурсам здравоохранения.
Введение ОМС предполагает:
• широкое использование экономических методов в управлении отраслью за счет разделения функций финансирования и оказания медицинский помощи между двумя структурными образованиями — страховыми органами и учреждениями здравоохранения;
|
|
|
• изменение сети и характера деятельности учреждений здравоохранения, соответствующих современным требованиям и обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность их деятельности.
Система дает возможность страхователю влиять на организацию работы медицинских учреждений посредством участия представителей страхователя в работе правления ФОМС, а также через договор ОМС, заключаемый между страхователем и страховщиком.
Участвуя в работе правления фонда, страхователь влияет направление развития и контролирует правильность использования средств ОМС.
Договор между страхователем и страховщиком дает возможность страхователю влиять на исполнение договорных обязательств. Требовать их должного выполнения, применения предусмотренных договором штрафных санкций, расторжения договора с прекращением по этой причине финансирования страховой медицинской организации, возможность обратиться в суд при безнадежности переговоров.
С введением системы медицинского страхования здравоохранение получило надежный, не зависящий от бюджета, источник финансирования, повысилась эффективность распределения материальных ресурсов между ЛПУ. Население может по своему усмотрению выбирать лечащего врача и лечебно-профилактическую организацию, имеет механизмы защиты своих прав и законных интересов в области охраны личного и общественного здоровья.
Система дает возможность гражданам через добровольное медицинское страхование получать дополнительные медицинские и сервисные услуги сверх установленных программами ОМС.
Введение медицинского страхования означает демонополизацию (развитие учреждений разных форм собственности) медико- производственного комплекса, развитие конкуренции на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения, а главное, создание собственной финансовой базы здравоохранения, которая существует вместе с финансовой базой государственного сектора на общем медицинском рынке.
|
|
|
