Основное условие успешной реализации любой из этих стратегий – четкое описание программы государственных гарантий – видов, объемов и условий предоставления бесплатной медицинской помощи.

Создание многоуровневой системы медицинского страхования предполагает принятие следующих ключевых решений:

· четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

· определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);

· определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям, участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и техническим потенциалом, способные реализовать многообразные дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью.

В российской действительности процесс сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

Заключение.

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Важнейшее условие организации системы медицинского страхования – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить забо­титься о собственном здоровье и при необходимости активно обра­щаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести час­тичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного меди­цинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достиже­нии им определенного возраста.

Конкуренция медицинских учреждений различных форм соб­ственности оказывает положительное влияние на качество лечеб­но-профилактических услуг, рост профессионального уровня пер­сонала. Одновременно создаются условия для повышения имуще­ственной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины – это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Анализ статистических данных, представленных ранее, доказывает именно это. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.

Федеральные медицинские стандарты должны быть ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности типовых лечебно-профилактических учреждений таких, как городские и центральные районные больницы и поликлиники, другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания медицинской помощи (видами медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания.

Страховые взносы из общественных и частных источников для программы ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов, и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.

Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи. Но одновременно с получением лечебно-диагностических процедур, непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи, пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия. Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие "субъективное качество", позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала). При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.

Финансирование медицинских программ более высоких уровней осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых взносов проводится на основе актуарных расчетов с учетом уровней потребности застрахованных и рыночного спроса.

Финансовые затраты, насколько это возможно в действующих экономических условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования тесно связаны с решением проблемы расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам медицинского страхования.

Тарифы в страховании рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить «принцип нуля» для страховых резервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

1.2. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

В настоящее время большинство пациентов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе. Кроме того, есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы добровольного медицинского страхования: косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения срока лечения в стационаре или амбулаторно; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. По данным ФОМС, в 1999 г. в судебных инстанциях России было принято к рассмотрению 785 исков, из которых по 267 из 390, доведенных до судебного решения, было принято положительное решение, совокупные выплаты по возмещению нанесенного ущерба составили более 1,7 млн. руб. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности. Нужно сказать, что медицинские учреждения (клиники) при наличии страхового полиса освобождаются от бремени финансовых потерь, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок. Кроме того, превентивные меры, которые может предложить страховая компания после изучения деятельности медицинского учреждения, позволяют в значительной степени снизить уровень риска, а значит, и ставки страховых тарифов.

сложно.

2.2. Добровольное медицинское страхование

Экономические страховые отношения на практике принимают юридическую форму в соответствии с действующими правовыми нормами. К настоящему времени можно считать, что минимально необходимые правовые основы для реализации медицинского страхования в России созданы. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем; на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Экономя время самостоятельного читателя на изложении положений доступных законодательных актов, регулирующих договоры ДМС, остановимся на его наиболее значимых правовых условиях, а также тех положениях, которые в настоящее время имеют дискуссионный характер.

Договоры ДМС заключаются на основании устного или письменного заявления страхователя. Заявление о ДМС является офертой о вступлении в договор. Оферта исходит от страхователя и обычно выражается в заполнении заявления по специальной форме, разработанной страховщиком, в которой содержатся существенные условия заявляемого на страхование риска, «связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

При заключении договора страхования его стороны, как правило, не одинаково информированы о существенных обстоятельствах, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер возможных убытков. Страхователю об этом известно значительно больше, чем страховщику, поэтому действующим законодательством установлено, что страхователь должен сообщить страховщику обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно при заключении договора. Законодатель ограничил обязанности страхователя о предоставлении информации о степени риска, которую он должен быть знать исходя из обычных условий оборота, что ведет к определенной безответственности страхователя и рискованности страховых операций страховщика. Что касается содержания и объема информации, то они варьируются в зависимости от программы ДМС.

 

Характеристика договоров ДМС. Действующим законодательством установлено два типа договоров: имущественного страхования и личного страхования. Отнесение договора ДМС к одному из этих типов договоров убедительно доказывается страховщиками с различных точек зрения. Юридически обосновано, на наш взгляд, следующее определение. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» квалифицирует его как страхование расходов, а страхование расходов – это имущественное страхование. Так как медицинское страхование обладает особым режимом регулирования, то правила и положения других законодательных актов применяются к нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.

По юридической классификации договоры страхования относятся к категории возмездных, реальных и двусторонних. Стороны договора ДМС должны обладать правосубъектностью, т.е. быть способными иметь права и обязанности, возникающие в сфере страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти права и создавать для себя обязанности (дееспособность). Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право на ведение страховой деятельности. Страхователь должен быть дееспособным для оформления договора страхования по своему гражданскому статусу и возрасту, а также иметь страховой интерес в отношении объекта страхования.

Договор ДМС – публичный договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя. Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный характер события, на случай наступления которого производится страхование. Договор, в котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.

Заключение договора страхования. Для заключения договора ДМС одна из сторон должна сделать оферту, которую другая сторона акцептует. Соглашение о страховании достигается взаимным волеизъявлением сторон. В основе волеизъявления страхователя должен лежать его страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют: страхователь в собственной жизни; работодатель в жизни своих работников; супруг в жизни другого супруга; родители в жизни детей; партнеры по бизнесу; кредитор в жизни и здоровье должника.

В основе волеизъявления страховщика лежит его специальная правосубъектность: осуществление уставной деятельности и получение прибыли. Для того, чтобы соглашение было достигнуто, требуется согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается достигнутым только в случае подписания страховщиком заявления.

Факт заключения договора ДМС может удостоверяться выдачей страхового полиса (свидетельства, сертификата) и/или подписанием договора страхования. Важно отметить, что полис, подписанный стра-ховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из доку-ментов, подтверждающих факт его заключения.

Имеются два варианта заключения договора страхования: когда от уплаты взносов зависит вступление его в силу; когда от уплаты взносов вступление его в силу не зависит.

Первый вариант заключения договора ДМС является наиболее распространенным. Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страхователем первого взноса, если договором или законом не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве случаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии. На практике, как правило, страховщик воздерживается от выдачи полиса до уплаты премии (если иное не предусмотрено маркетинговой политикой и рекламной кампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.

Характеристика страхователя, застрахованного, выгодоприобретателя по договору ДМС. Договоры ДМС могут заключаться о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц), которые одновременно могут также являться и страхователями.

Страхователь может предусмотреть в договоре страхования выплату страхового возмещения третьему лицу – выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Как правило, в договорах ДМС третье лицо одновременно является и застрахованным.

Отметим важное обстоятельство для договоров ДМС, по которым страхователи и застрахованные лица не совпадают. Для замены застрахованного лица, названного в договоре ДМС, необходимо согласие самого застрахованного лица и страховщика. Замена же выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, допускается в одностороннем порядке страхователем, с письменного уведомления об этом страховщика.

Правила ДМС. В связи с тем, что ДМС осуществляется страховщиком на основании Правил ДМС с приведенными в них формами документов, тарифов и т.д., возникают споры о том, может ли страховщик заключать договоры страхования без применения этих Правил страхования и этих тарифов или на основе иных Правил и тарифов. Я согласен со следующей, убедительно обоснованной, на мой взгляд, точкой зрения.

Во-первых, в соответствии со ст. 943 и 954 Гражданского кодекса РФ, использование Правил страхования и тарифов – не обязанность, а право сторон договора страхования. Во-вторых, Правила страхования, представленные в орган страхового надзора при получении лицензии, лишь депонируются в нем, и штамп этого органа не означает утверждение этих документов органом надзора. Правила и тарифы разрабатываются и утверждаются самим страховщиком, а орган страхового надзора лишь оставляет их у себя для сведения и контроля. В-третьих, Правила страхования и тарифы не ограничивают гражданскую правоспособность страховщика. В пределах разрешенного ему вида страхования он может заключить договор страхования вообще без ссылки на Правила страхования, или изменив отдельные условия Правил, или на основании других Правил, и этот договор будет действительной сделкой. То же самое относится и к тарифам. Однако систематическое заключение договоров страхования на основании других, не депонированных в органе страхового надзора, Правил страхования или других тарифов является правонарушением и влечет санкцию в виде ограничения правоспособности путем приостановления действия лицензии или ее отзыва. Для того чтобы систематически заключать договора страхования, хотя и в пределах разрешенного вида страхования, но по иным Правилам страхования и тарифам, чем были предоставлены при получении лицензии, достаточно сообщить об этом в орган страхового надзора в месячный срок с момента внесения соответствующих изменений.

Определение условий договора. Основные условия договора ДМС, в соответствии с которыми происходит его заключение и действие, содержаться в Правилах ДМС страховой компании.

Правила ДМС каждой страховой компании. Примерные формы договора и полиса ДМС приведены в приложениях.

Страховая сумма. Существуют две точки зрения на необходимость указания страховой суммы в договоре ДМС.

1) Перечень существенных условий, приведенный в ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», содержит расширительную оговорку «и иные, не противоречащие законодательству условия». Следовательно, наличие в договоре ДМС страховой суммы не противоречит законодательству, более того, в ст. 942 Гражданского кодекса РФ страховая сумма названа существенным условием договора страхования. Отсюда делается вывод, что страховая сумма является тем самым «иным» существенным условием договора;

2) С другой стороны, той же статьей комментируемого Закона для договоров медицинского страхования установлены типовые формы, в которых не содержится условие о страховой сумме, а в п. 2 типовой формы договора прямо написано, что объем услуг определяется программой ДМС. Таким образом, объем медицинских услуг, оплачиваемых страховщиком, не может быть ограничен ничем, кроме программы ДМС.

Страховой взнос. Согласно установленной терминологии, плата за страхование является не взносом, а премией, взносом же называется часть премии в том случае, когда она уплачивается в рассрочку. Действующий правовой режим предполагает возможность внесения страховой премии не деньгами, а иным имуществом, например, векселями, однако для сохранения правоспособности договора ДМС для этого должна быть предусмотрена более сложная юридическая конструкция договорных отношений.

Страховая выплата. По договору медицинского страхования выплата возмещения ограничена не суммой, а программой ДМС, то есть обязанностью возместить расходы, связанные с определением в договоре или нормативном акте перечня и объема медицинских услуг.

До настоящего времени не окончены дискуссии по вопросу о том, что является страховой выплатой по договору ДМС – страховое возмещение или страховое обеспечение. На наш взгляд, вид страховой выплаты определяется содержанием страхового покрытия конкретного договора ДМС, т.е. возмещением страховщиком расходов на медицинскую помощь и дальнейшую реабилитацию либо обеспечением потери доходов в результате заболевания и потери трудоспособности.

Надо признать, что последнее, как правило, не применяется в практике отечественных страховщиков, в отличие от распространенного применения такого вида выплат за рубежом.

Сумма и сроки страховых выплат регулируются, как правило, без участия страхователя, между страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением и определяются в договоре на оказание медицинской помощи.

 

Заключение

В заключение необходимо сделать следующие выводы:

1. Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой – функционирование в рамках рыночной экономики.

2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) (как и добровольное) является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составной частью государственного социального страхования. Оно направленно на обеспечение равных возможностей всех граждан РФ по получению медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

2. Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

3. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

4. В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем; на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: