 |
Основные принципы биоэтики
|
|
|
|
Принцип «не навреди» - является старейшим в медицинской этике. Это наиболее важный принцип в деятельности врача, в нём суть врачебной этики Гиппократа. Для раскрытия принципа необходимо определить, что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами.
Рассматривая позицию с точки зрения врача, следует различать такие формы вреда:
− вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
− вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;
− вред, вызванный неверными, нерасчётливыми или неквалифицированными действиями;
− вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Каждая из указанных разновидностей вреда оценивается по-разному.
Неоказание помощи в некоторых случаях будет расценено как правонарушение и повлечёт за собой юридическую ответственность для специального субъекта (медработника).
Например, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Повлиять на тяжесть ответственности могут различные обстоятельства. Например, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжёлом состоянии.
Тем не менее, пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска. Уголовное законодательство России предусматривает ответственность за неоказание помощи больному лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом по ст. 124 УК РФ.
Другой вариант – когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В этом случае ответственность может быть в большинстве случаев только моральная.
|
|
|
Вторая разновидность – вред, причинённый вследствие недобросовестности (т.е. ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей) или умышленно, преднамеренно. Причинение такого вреда также повлечёт как юридическую ответственность, так и моральное осуждение.
Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнять свои обязанности.
Само понятие квалификации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание – тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения.
С другой стороны, может быть высказано мнение, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причём не только в специальном, но и в моральном отношении.
Наконец, четвёртая из перечисленных разновидностей – это объективно необходимый вред. Сама формулировка уже исключает какую-либо юридическую ответственность. Практически каждое посещение врача несёт в себе тот или иной вред для пациента (визит к врачу это затрата времени, денег, следование предписанному режиму, госпитализация, причинение боли, ампутация и пр.)
Ещё одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации.
Вред пациенту может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Раскрытие такой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях нельзя говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определённому кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесён вред – который теперь уже оказывается неизбежным, – хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, посредством их информирования. (Речь может идти о наличии ВИЧ-инфекции у пациента, серьёзных психических отклонений, бесплодия и т.д.).
|
|
|
Во всех этих случаях речь идёт о причинении пациенту не физического, а морального вреда. Таким образом, принцип «не навреди» предполагает, что пациент получит от врача некое благо. Поэтому тот неизбежно необходимый вред, который врач может в ходе своей деятельности причинить пациенту, не должен превышать того блага, которое приобретается в ходе медицинского вмешательства.
Принцип «делай благо» -является продолжением предыдущего, иногда их даже объединяют. Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. Имеется в виду любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь то боль, страдание, недееспособность, смерть пациента. Наиболее ярким проявлением принципа «делай благо» в медицине является профилактика.
Например, когда были изобретены методы предотвращения таких болезней, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление позитивных действий, т.е. принятие специальных программ профилактики этих тяжёлых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах.
В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы, – это обеспечение здоровья пациентов. Задача здравоохранения – предупредить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже – в случае паллиативной медицины – облегчить боли и страдания умирающего.
Однако проблемы понимания блага всё же существуют. Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чём состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским.
|
|
|
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании.
Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага. В России позиции патернализма вообще и медицинского в частности имеют глубокие корни, со времён, когда земские врачи брали на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян.
Ни для кого не секрет, что патернализм как норма отношений врач – пациент укоренён в христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий никогда и никем не оспаривались ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному, страдающему человеку.
Принцип уважения автономии пациента -становится одним из основополагающих в биомедицинской этике в последние десятилетия, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента.
Этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было обстоятельств.
Особенно существенно это требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несёт в себе конфликтное начало – бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества.
Разумный вывод, впрочем, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.
|
|
|
Принцип справедливости. Термин «справедливый» чаще понимается в смысле «морально одобряемый», «правильный». Такая трактовка не всегда совпадает с пониманием справедливости в биомедицинской этике.
Например, при испытаниях новых лекарственных препаратов или методов лечения обычно бывает необходимо разбивать испытуемых на две группы. Те, кто вошёл в первую группу, получают испытываемый препарат. Тем же, кто оказался в другой группе (её называют контрольной), вместо этого препарата дают безвредную имитацию его – плацебо, причём сами они об этом не знают. Можно сказать, что обман испытуемых из второй группы является несправедливостью по отношению к ним. Однако этот обман будет нарушением не только принципа справедливости (в контрольной группе препарат не получают, а на его эффект рассчитывают), а рассмотренного ранее принципа уважения автономии.
Что касается принципа справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, то его можно сформулировать примерно так: каждый должен получать то, что ему причитается. Проблема возникает при распределении так называемого ограниченного ресурса (квалифицированные специалисты, медицинские установки, препараты, финансы и пр.) В этом случае необходимо определить критерий распределения. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нём заинтересован. Именно поэтому проблема распределения, соразмерения остаётся нерешённой.
«Информированное согласие» пациента на медицинское вмешательство. Модель взаимоотношений врача и пациента, основанная на информированном согласии пациента на медицинское вмешательство, предполагает предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания.
В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. (В рамках данной модели чётко разграничиваются объективные факты и пожелания больного).
Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.
Принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и наконец найденная форма правовой защищённости рисков врача, незастрахованного от так называемых врачебных ошибок. Юридически врачебная ошибка квалифицируется как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача». В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений врач – пациент, делая врача более защищенным при исковом заявлении пациента.
|
|
|
Тем не менее, многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чём же проявляется эта защита?
Во-первых, в предоставлении больному полной информации о заболевании.
Во- вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям.
В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.
Роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трёх задач.
– подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения, и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции.
– признание автономного решения пациента.
– добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.
|
|
|
