II. Расщепление тонов сердца

Основной причиной расщепления I тона сердца является несинхронное закрытие и колебания мит­рального (М) и трикуспидального (Т) клапанов. Та­кая ситуация может возникнуть, например, при бло­каде правой ножки пучка Гиса (рис.3.95), что ведет к более позднему, чем в норме, началу сокращения правого желудочка и, соответственно, к более позд­нему закрытию трехстворчатого клапана (Т).

У здорового человека митральный и трехстворча­тый клапаны также могут закрываться не синхрон­но, что сопровождается расщеплени­ем I тона.

Запомните:

1) Физиологическое расщепление I
тона отличается от патологического
расщепления значительным непосто­-
янством: во время глубокого вдоха,
когда увеличивается приток крови к
правому сердцу, трехстворчатый кла-­
пан закрывается чуть позже, в резуль-­
тате чего расщепление I тона становит­
ся хорошо заметным; во время выдоха
оно уменьшается или даже совсем ис-­
чезает.

2) Патологическое расщепление I
тона более выражено (более 0,06 сек.)
и, как правило, выслушивается и на
вдохе и на выдохе.

Раздвоение и расщепление II тона, как правило, связаны с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком или/и уменьше­нием времени изгнания крови левым желудочком, что приводит, соответст­венно, к более позднему возникно­вению пульмонального компонента или/и более раннему появлению аор­тального компонента II тона.

Рис.3.95. Расщепление 1 тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса. 1,2- правая и левая ножки пучка Гиса; 3 - блокада проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса; 4 - АВ-соединение. Возбуждение и сокращение ПЖ и, соответственно, захлопывание трехстворчатого клапана (Г) происходит значительно позже, чем сокращение ЛЖ и закрытие митрального клапана (М). В результате 1 тон оказывается расщепленным (более 0,05 с).

У здоровых молодых людей может наблюдаться непостоянное физиоло­гическое расщепление II тона: оно по­является в начале вдоха, когда увели­чивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения, что сопровож­дается небольшим удлинением време­ни изгнания крови из правого желу­дочка и более поздним появлением пульмонального компонента II тона. Наполнение же левого желудочка на вдохе уменьшается, так как часть кро­ви задерживается в сосудах малого круга. Это приводит к несколько более раннему возникновению аортального компонента II тона.

Патологическое расщепление и раздвоение II тона в большинстве слу-

III. Дополнительные тоны сердца III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 - 0,20 сек. после

II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о
стенку желудочка порции крови, перемещающейся
под действием градиента давлений из предсердия в
желудочек. У здоровых людей физиологический

III тон (рис. 3.96 а) очень тихий, слабый, низкочас­-
тотный и с трудом улавливается даже в положении
пациента лежа на левом боку. Это связано с тем, что
при хорошем диастолическом тонусе удар порции
крови из предсердия амортизируется нормально
расслабляющимся миокардом желудочка.

Любое изменение диастолического тонуса мио­карда желудочка, скорости его расслабления или увеличение объема предсердия может привести к появлению патологического III тона сердца, или протодиастолического ритма галопа.

Запомните:

Причинами появления патологического III тона (рис.3.96 б) сердца являются:

1) значительное падение сократимости (и диастоли-­
ческого тонуса) миокарда желудочка у больных с сер-­
дечной недостаточностью, острым инфарктом миокар­-
да, миокардитом и другими тяжелыми повреждениями
сердечной мышцы;

2) значительное увеличение объема предсердий (не-­
достаточность митрального или трехстворчатого кла-­
панов);

3) повышение диастолического тонуса желудочков
у пациентов с выраженной ваготонией (неврозы
сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-­
ной кишки и др.);

4) повышение диастолической регидности миокар-­
да желудочка при его выраженной гипертрофии или
Рубцовых изменениях, ведущих также к снижению
скорости диастолического расслабления.

 

IV тон сердца возникает во время активной систо­лы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции кро­ви из предсердия о верхний фронт крови, напол­нившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого

Рис.3.96. Основные причины возникновения III тона: физиологического (а) и патологического (б). I-поражение миокарда левого желудочка, ведущее к уменьшению скорости расслабления; 2 - увеличение объема предсердия.

гидравлического удара, в первую очередь, зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке.

У здоровых людей физиологический IV тон (рис. 3.97 а) очень тихий, низкочастотный и выслушива­ется достаточно редко, преимущественно у детей и подростков.

 

Запомните:

Патологический IV тон, или пресисто-лический ритм галопа (рис.3.97 б), обусло­влен, прежде всего, повышением конечно­го диастолического давления в желудочке, что наблюдается:

1) при значительном снижении сокра­-
тимости миокарда у больных с сердечной
недостаточностью, острым инфарктом
миокарда, миокардитом;

2) при выраженной гипертрофии мио-­
карда желудочков (реже), например при
стенозе устья аорты, гипертонической бо-­
лезни и т. п.

Рис.3.97. Основные причины возникновения IVтона сердца:

физиологического (а) и патологического (б).

I- повышение конечного диастолического давления в желудочке.

 

 

 

Суммационный галоп это трехчленный ритм же­лудочка, когда в результате резкого укорочения фа­зы медленного наполнения на фоне тахикардии па­тологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.

Запомните:

Основные условия возникновения суммационного галопа:

1) снижение сократимости миокарда желудочков у
больных с сердечной недостаточностью и острым по-­
вреждением миокарда, ведущее с одной стороны к
уменьшению его диастолического тонуса и скорости
расслабления (III патологический тон сердца), а с дру­-
гой - к повышению конечно-диастолического давле-­
ния в желудочке (IV патологический тон сердца);

2) выраженная тахикардия, при которой происхо-­
дит резкое укорочение фазы медленного наполнения
желудочка и слияние III и IV патологических тонов
сердца.

Систолический галоп — трехчленный ритм, воз­никающий при появлении в период систолы желу­дочков (между I и II тонами) дополнительного ко­роткого тона или систолического щелчка (рис. 3.99 и 3.100).

Запомните:.

Дополнительный систолический щелчок чаще все­го обусловлен двумя причинами:

1) ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в самом начале периода изгна­ния крови из левого желудочка, например, у больных с атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью. В этих случаях регистрируется так называемый ранний систолический щелчок, аускультативно напоминаю­щий расщепление I тона (рис.3.99);

Рис.3.99. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при уплотнении

аорты.

I - уплотненная стенка аорты: 2 - систолический тон; 3 - систола желудочков.

Рис.3.100. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при пролапсе митрального клапана.

1 - папиллярная мыища; 2 - хорда; 3 - створка митрального клапана; 4 - систола желудочков; 5 - меюсистолическип тон.

2) пролапсом створки митрального клапана в по­лость левого предсердия (рис.3.100) в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или позд­ний систолический щелчок).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана появ­ляется исключительно при стенозе левого атриовен-трикулярного отверстия в момент открытия створок митрального клапана (рис.3.101). В норме створки атриовентрикулярных клапанов открываются без­звучно. При сращении створок у больных митраль­ным стенозом в момент их открытия первоначаль­ная порция крови из левого предсердия под дейст­вием высокого градиента давлений в предсердии и левом желудочке с большой силой ударяет в сросши­еся створки клапана, что приводит к появлению короткого щелчка. Щелчок открытия митрального клапана лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV - V межреберьях и отделен от II тона коротким интервалом — фазой изоволю-метрического расслабления желудочков.

Запомните:

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вме­сте с хлопающим I тоном и акцентированным на легоч­ной артерии II тоном образуют своеобразную мело­дию митрального стеноза, получившую название ритм перепела и напоминающую пение перепела («спать — по — ра»).

Шумы сердца

Шумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров:

1) Диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда;

 

 

Рис 3.101 Механизм возникновения тона (щелчка) открытия митрального клапана.- 1 -сращение створок митрального клапана; 2- удар порции крови о сросшиеся створки клапана: 3- турбулентный ток крови в период быстрого наполнения желудочков;

4- тон открытия митрального клапана.

 

2) Скорости кровотока (линейной или объем­
ной);

3) Вязкости крови.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов, делят на внутри- и внесердечные (интра- и экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы

Внутрисердечные шумы (рис.3.102) делятся на:

1) органические, возникающие вследствие грубо-­
го органического поражения клапанов и других ана­-
томических структур сердца (межжелудочковой или
межпредсердной перегородки);

2) функциональные шумы, в основе которых ле-­
жат не грубые нарушения анатомических структур, а
нарушение функции клапанного аппарата, ускоре-­
ние движения крови через анатомически неизме-­
ненные отверстия или снижение вязкости крови.

Рис.3.102. Классификация шумов. Схема. МЖП - межжелудочковая перегородка' МПП - межпредсердная перегородка; МН - митральная недостаточность; МС - митральный стеноз; ИМ -инфаркт миокарда; ПМК - пролапс митрального клапана; А Г - артериальная гипертензия.

 

Органические шумы

Все органические внутрисердечные шумы обра­зуются при возникновении в области клапанных от­верстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений (рис.3.103 б), расширений (рис.3.103 в) или появлении другой преграды, например, в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты (рис.3.103 г).

 

 

Рис.3.103. Механизмы возникновения шумов (схема). а - ламинарное движение крови в норме; турбулентный ток крови при сужении (б), расширении (в) сосуда или появлении другой преграды на пути кровотока (г).

Рис.3.104.

Схематическое изображение некоторых

органических внутрисердечных шумов.

а - шумы отсутствуют;

б - короткий убывающий протосистолический;

в - короткий нарастаюше-убывающий мезосистолический;

г - поздний систолический шумы

д, е - два варианта голосистолических шумов

занимающих всю систолу (лентообразный

и веретенообразный, или ромбовидный)

ж - убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический шумы;

з - продолжительный голодиастолический

(занимающий всю диастолу);

и - непрерывный систоло-диастолический шум.

При описании любого, в том числе органическо­го шума, следует дать его подробную характеристи­ку, а именно, определить:

1) отношение шума к фазам сердечной деятель-­
ности (систолический, диастолический и т.д.);

2) область максимального выслушивания шума;

3) проведение шума;

4) тембр, громкость шума;

5) форму шума.

На рисунке 3.104 приведены примеры наиболее частых органических шумов. Вверху показано об­щепринятое деление систолы (1-3) и диастолы (4-6) на отдельные временные отрезки, в соответствии с которыми получают свое название отдельные шу­мы: 1 — протосистолический, 2 — мезосистоличе­ский, 3 — поздний систолический, 4 — протодиасто­лический, 5 — мезодиастолический, 6 — пресистоли­ческий.

Запомните:

Это традиционное деление систолы и диасто­лы на три равных временных отрезка сложилось исторически и не соответствует современным представлениям о фазах сердечного цикла (см. выше), хотя очень удобно для характеристики шумов.

занимает всю систолу (7), грубый и громкий, имеет ромбовидную форму (шум изгнания). Последняя обусловлена тем, что при стенозе устья аорты макси­мум скорости изгнания крови из ЛЖ достигается позже, чем в норме, в связи с чем и максимальная амплитуда шума сдвинута к середине систолы.

Недостаточность клапана аорты (рис.3.108). Тур­булентный ток крови возникает в диастолу и обусло­влен регургитацией крови из аорты в левый желудо­чек (1). Максимум шума расположен во II межребе-рье справа от грудины; шум проводится в точку Боткина — Эрба и на верхушку сердца (2). Шум на­чинается сразу после II тона (5), убывающего харак­тера и занимает обычно всю диастолу (голодиасто-лический).

Рис.3.108. Органический шум при недостаточности клапана аорты.

I - турбулентный ток крови; 2 - локализация и проведение шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - убывающий диастолический шум. начинаюшийся сразу после II тона.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис. 3.109). Турбулентный ток крови возникает во время систолы желудочка и обусловлен регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие (1). Шум лучше выслушивается у основания мечевидно­го отростка и проводится немного вправо (2). Систо­лический шум убывающего характера или лентовид­ный (5).

Особенностью систолического шума при недос­таточности трехстворчатого клапана является его усиление на вдохе (симптом Риверро - Корвалло) в

Рис.3.109. Органический шум при недостаточности трехстворчатого клапана 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - лентовидный систолический шум.

результате увеличения притока крови к правому сердцу и увеличения систолического объема правого желудочка (в том числе объема регургитации).

Функциональные шумы

Все функциональные шумы условно делят на три группы (см. рис.3.102):

1) динамические шумы, в основе которых лежит
значительное увеличение скорости кровотока при
отсутствии каких-либо органических заболеваний
сердца (например, динамические шумы при тирео-­
токсикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояни­-
ях).

2) анемические шумы, причиной которых является
уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение
кровотока у больных с анемиями различного проис-­
хождения;

3) шумы относительной недостаточности клапанов
или относительного сужения клапанных отверстий
обусловлены разнообразными нарушениями функ-­
ции клапанного аппарата, в том числе у больных с
органическими заболеваниями сердца.

 

Запомните:

1) Динамические и анемические функциональные
шумы возникают при отсутствии каких-либо органи-­
ческих заболеваний сердца и поэтому получили назва-­
ние «невинных» шумов;

2) Все невинные шумы систолические.

3) Невинные шумы:

а) непостоянны, они изменяются при изменении
положения тела и при дыхании;

б) непродолжительны, короткие;

в) не проводятся далеко от места максимального
выслушивания;

г) не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы;

д) не сопровождаются резкой гипертрофией мио­-
карда, дилатацией полостей и другими признаками
органического заболевания сердца.

Особую группу представляют функциональные шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий. Они

могут быть обусловлены тремя группами причин:

I. Расширение фиброзного кольца атриовентрику-лярных клапанов (рис.3.110, 1 и 3.111) при выра­женной дилатации желудочков приводит к непол­ному смыканию анатомически неизмененных ство­рок атриовентрикулярных клапанов (2) и развитию относительной недостаточности этих клапанов с турбулентным потоком крови из желудочка в пред­сердие. Характеристика шумов относительной не­достаточности митрального и трехстворчатого кла­панов в этих случаях аналогична таковой при соот­ветствующих органических пороках (см. выше).

Запомните:

1) Относительная недостаточность митрального
клапана, обусловленная расширением фиброзного
кольца, может развиться при дилатации ЛЖ у боль-­
ных (рис.3.110):

а) с артериальной гипертензией любого происхож-­
дения;

б) с аортальными пороками сердца, преимущест-­
венно в стадии декомпенсации (так называемая мит-
рализация аортального порока);

в) с сердечной недостаточностью любого происхо­-
ждения (за счет миогенной дилатации ЛЖ).

2) Относительная недостаточность трехстворчатого
клапана, обусловленная расширением фиброзного
кольца, может развиться у больных со значительной
дилатацией ПЖ (рис.3.111):

а) в поздних стадиях митрального стеноза;

б) при декомпенсированном легочном сердце (за
счет миогенной дилатации правого желудочка).

Рис.3.110. Функциональный систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, обусловленный расширением фиброзного кольца.

1 - расширение фиброзного кольца; 2 - неплотное смыкание анатомически неизмененных створок клапанов; 3 - турбулентный ток крови; 4 - систолический шум.

Рис.3.111. Функциональный систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, обусловленный расширением фиброзного кольца.

Обозначения те же, что и на рис.3. 110.

 

II. Вторая причина шумов относительной недос­таточности — нарушение функции клапанного аппара­та (хорд и сосочковых мышц, рис.3.112). При ин­фаркте сосочковой мышцы, врожденном удлине­нии или приобретенном разрыве одной из хорд ат-риовентрикулярных клапанов развивается пролапс (выпячивание, прогибание) одной из створок в по­лость предсердия во время систолы желудочков. Это ведет к неполному смыканию створок и развитию относительной недостаточности АВ-клапана. При этом выслушивается короткий систолический шум (чаще мезо- или поздний систолический), обычно при сохраненном I тоне.

Рис.3.112. Функциональный систолический шум относительной недостаточности при пролапсе митрального клапана.

1 — папиллярная мышца; 2 - пролапс одной из створок митрального клапана;

3 - турбулентный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП;

4 - систолический щелчок; 5 - мезо- и поздний систолический шум;

6 - систола; 7 - хорда.

III. Третья причина функциональных шумов от­носительной недостаточности клапанов или относи­тельного стеноза клапанных отверстий — это гемо-динамические смещения створок клапанов, расшире­ние аорты или легочной артерии и некоторые другие причины (рис.3.113-116).

Шум Грэхема — Стилла (рис.3.113) — это функци­ональный диастолический шум относительной не­достаточности клапана легочной артерии, возника­ющей при длительном повышении давления (1) в ле-

Рис.З. ИЗ. Функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии при ее расширении, обусловленном повышением давления (шум Грэхема — Стилла). 1 - повышение давления в легочной артерии; 2 - неплотное смыкание створок клапана;

3 - турбулентный ток крови из легочной артерии в ПЖ во время диастолы;

4 - функциональный диастолический шум. ■

гочной артерии (например, у больных с митральным стенозом, первичной легочной гипертензией, легоч­ным сердцем). Во II межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается при этом тихий, убывающий диастолический шум (4), начи­нающийся сразу со II тоном.

Шум Флинта (рис.3.114) - пресистолический шум относительного (функционального) стеноза ле­вого атриовентрикулярного отверстия, возникаю­щего иногда (редко) у больных с органической недо­статочностью аортального клапана вследствие при­поднимания створок митрального клапана (2) силь­ной струей крови, регургитирующей во время диа­столы из аорты в ЛЖ (1). Это приводит к затрудне­нию кровотока из ЛП в ЛЖ (3) во время активной систолы предсердия (4). При этом на верхушке серд­ца, помимо проводного органического диастоличе-ского шума аортальной недостаточности (5), обозна­ченного синим цветом, выслушивается еще и пре-систолическое усиление шума (6) — шум Флинта (обозначен красным цветом).

 

Рис.3.114. Функциональный пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия при органической недостаточности клапана аорты (шум Флинта).

1 - струя крови, регургитирующеп из аорты в ЛЖ; 2 - приподнимание створки митрального клапана во время диастолы; 3 - турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ; 4 -период активной систолы ЛП;5 - органический диастолический шум недостаточности клапана аорты; 6 - функциональный пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Шум Кумбса (рис.3.115) — функциональный ме­зодиастолический шум, обусловленный относи­тельным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, возникающего у больных с выраженной органической недостаточностью митрального кла­пана при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана (2). При этих условиях сердце (ЛЖ и ЛП) напоминает по форме песочные часы с относитель­но узкой перемычкой в области левого атриовент­рикулярного отверстия (2). В момент опорожнения ЛП в фазу быстрого наполнения это отверстие на короткое время становится относительно узким для увеличенного объема крови в ЛП (1) и возникает относительный стеноз левого атриовентрикулярно­го отверстия с турбулентным потоком крови из ЛП в ЛЖ (3). На верхушке сердца, помимо органиче­ского систолического шума митральной недоста­точности (6, обозначен синим цветом), можно вы­слушать короткий и „тихий мезодиастолический шум, обусловленный функциональным митраль­ным стенозом (7, красный цвет).

Рис.3.115. Функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза левого

атриовентрикулярного отверстия при органической недостаточности митрального клапана (шум Кумбса).

1 - увеличенный объем ЛП; 2 - отсутствие расширения фиброзного кольца;

3 - турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ во время фазы быстрого наполнения желудочка;

4, 5 - систола и диастола желудочка; 6 - органический систолический шум митральной

недостаточности; 7 - функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза

левого атриовентрикулярного отверстия.

Рис.3.] 16. Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты при органической недостаточности аортального клапана.

1 - увеличение систолического объема крови; 2 - отсутствие органического сужения устья аорты; 3 - турбулентный ток крови из ЛЖ в аорту; 4 - систола желудочков; 5 -систолический функциональный шум относительного стеноза устья аорты; 6 -органический диастолический шум недостаточности клапана аорты.

Функциональный систолический шум относитель­ного стеноза устья аорты при органической недос­таточности клапана аорты (рис.3.116). Шум возни­кает вследствие значительного увеличения систо­лического объема крови, выбрасываемого в аорту ЛЖ в период изгнания (1), для которого нормальное неизмененное отверстие аортального клапана (2) становится относительно узким — формируется от­носительный (функциональный) стеноз устья аор­ты с турбулентным током крови из ЛЖ в аорту (3). На аорте и в точке Боткина — Эрба, помимо органи­ческого диастолического шума аортальной недос­таточности (6, синий цвет) во время периода изгна­ния (4) выслушивается функциональный систоли­ческий шум относительного стеноза устья аорты, проводящийся на сосуды шеи (5, красный цвет).

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: