Клиническая фармакология муколитиков, отхаркивающих и противокашлевых лекарственных средств.

К муколитическим средствам относят лекарственные препараты, которые непосредственно действуют на мокроту, разжижают и облегчают удаление вязких секретов и экссудатов при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. В настоящее время в качестве муколитических средств в основном применяют ацетилцистеин (АЦЦ, Мукосольвин, Мукобене), карбоцистеин (Мукодин, Мукосол), бромгексин (Солвин, Бизолвон), амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван). Ацетилцистеин является производным аминокислоты цистеина, от которой отличается тем, что один водород аминогруппы замещен остатком уксусной кислоты. благодаря наличию в его молекуле свободных сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей протеогликанов, вызывая таким образом их деполимеризацию и снижение вязкости мокроты. Разжижая мокроту и увеличивая ее объем, ацетилцистеин облегчает ее отделение.Ацетилцистеин применяют при воспалительных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся повышенной вязкостью мокроты (хронические бронхиты и трахеобронхиты, пневмония. Выпускаются препараты ацетилцистеина в виде шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора для приема внутрь. Биодоступность ацетилцистеина при приеме внутрь составляет порядка 10% (вследствие интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень). Применяют ацетилцистеин также в виде ингаляций и внутритрахеально. возможна тошнота, рвота, шум в ушах, крапивница. Осторожность следует соблюдать при применении препарата у больных бронхиальной астмой (при внутривенном введении возможен бронхоспазм). Ацетилцистеин противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, склонности к легочным кровотечениям, заболеваниях печени, почек, дисфункции надпочечников, при беременности, лактации.

Лазолван (амброгексал, халиксол) Разжижает застойную и вязкую мокроту за счет стимуляции серозных клеток слизистой бронхов, уменьшает ее количество, восстанавливай состав бронхиального секрета и его реологические свойства. непосредственно стимулирует движение ресничек эпителия бронхов и препятствует их слипанию. Усиливает мукоцилиарный транспорт, оказывает выраженный отхаркивающий эффект. Не провоцирует бронхиальную обструкцию, уменьшает гипоксемию.Усиливает местный иммунитет, повышает продукцию секреторного IgA, активизирует макрофагальную активностьЛазолван обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Оказывает противоотечное и противовоспалительное действие.Эффективно способствует купированию обострений хронического бронхита. Ограничивает миграцию нейтрофилов и явления легочного фиброза. Отчетливо потенцирует противомикробное действие антибиотиков за счет повышения их концентрации в альвеолах и слизистой оболочкебронхов.

Бромгексил В качестве муколитика бромгексин значительно уступает амброксолу. Оказывает слабое бронхолитическое и противокашлевое действие.Препарат часто сочетают с бронхолитиками и антибактериальными средствами.Терапевтический эффект препарата начинает проявляться через 1-2 суток после начала леченияПоказания к назначению: Острый бронхит. Пневмония легкой степени тяжести.

Протеолитические ферменты(трипсин,хемотрипсин) способны разрывать пептидные связи гликопротеидов,уменьшают вязкость и эластичность мокроты.

По механизму действия различают две группы отхаркивающих средств:1) стимулирующие отхаркивание (секретомоторные средства);2) разжижающие мокроту (секретолитические, или муколитические средства). Рефлекторно стимулирующие отхаркивание- При употреблении данной подгруппы препаратов происходит раздражающее воздействие на слизистую желудка, что в свою очередь вызывает раздражение кашлевого и рвотного центра расположенного в среднем мозге. Повышение его активности приводит к усилению синтеза жидкого бронхиального секрета, и усиления выраженности кашлевого рефлекса. Время действия препарата относительно короткое, при повышении дозы помимо кашлевого центра активируется и рвотный, у больного возникает сильная тошнота, возможна рвота Лекарства, стимулирующие отхаркивание (препараты мать-и-мачехи, фиалки, солодки, душицы, девясила, термопсиса, истода, алтея, терпингидрат, ликорин, эфирные масла), способствуют продвижению мокроты по дыхательным путям.

Резорбтивного действия. Препараты данной группы вызывают усиление секреции жидкой части бронхиального секрета, тем самым разжижая мокроту и облегчая ее выведение. Побочным эффектом приема таких препаратов является заложенность носа, слезотечение. К данной группе относятся: натрия йодид, калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат.

В зависимости от точки приложения различают противокашлевые препараты центральногои периферического действия.

Противокашлевые средства центрального действия подавляют кашлевой рефлекс, угнетая соответствующие участки продолговатого мозга. Основными средствами этой группы являются производные морфина – кодеин и этилморфин, бутамират, глауцин, окселадин и преноксдиазин.. Кроме кодеина и этилморфина, остальные препараты этой группы не угнетают дыхательный центр. Преноксдиазин к тому же снижает чувствительность слизистой оболочки дыхательных путей (местноанестезирующее действие), где находятся чувствительные к раздражению зоны.

Противокашлевые средства периферического действия влияют на чувствительные окончания в слизистой оболочке дыхательных путей. Они оказывают смягчающее и местноанестезирующее действие, уменьшая поступление “кашлевых стимулов” из гортани, трахеи и бронхов. Глауцин противокашлевой препарат центрального действия - алкалоид мачка желтого мачка. Угнетает кашлевой центр; обладает периферическим альфа-адреноблокирующим действием, может вызвать снижение АД. В отличие от кодеина не угнетает центр дыхания, не подавляет двигательную активность кишечника, не вызывает лекарственной зависимости. Побочные действия: Головокружение, тошнота, слабость, снижение АД, аллергические реакции. форма выпкска: раже, сироп, таблетки покрытые оболочкой.

Тусупрекс – Окселадин противокашлевое лекарственное вещество центрального действия – уменьшает чувствительность кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозгу к импульсам, идущим от кашлевых рецепторов. В результате, импульсы, идущие от кашлевых рецепторов, не вызывают кашлевого рефлекса При этом Окселадин не подавляет активность дыхательного центра. Избирательно угнетает кашлевой центр, нормализует дыхание. Быстро и полно всасывается в ЖКТ. Cmax при приеме внутрь определяется через 4–6 ч.

Либексин – Преноксдиазин. уменьшает чувствительность кашлевых рецепторов к раздражающим факторам и в результате этого подавляет кашель, уменьшает интенсивность кашля, уменьшает частоту и продолжительность приступов непродуктивного кашля (кашля без откашливания мокроты). Преноксдиазин не подавляет (не уменьшает) активность дыхательного центра, обладает спазмолитическим действием (способен расширять бронхи и препятствует развитию бронхоспазма (сужения бронхов)). Либексин быстро всасывается в желудке. Достигает максимального уровня в крови через 30 минут. Терапевтическое (лечебное) действие продолжается 6-8 часов. Метаболизируется Преноксидиазин в печени. Метаболиты выводятся из организма с калом (50 %) и мочой (50 %).

Клинико-фармакологический подход к выбору групп и лекарственных препаратов для фармакотерапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Клиническая фармакология антацидных и антисекреторных ЛС, блокаторов м-холинергических рецепторов.

Язвенная болезнь – это хроническое заболевание, в основе которого лежит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. язва возникает на фоне гастрита ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. Наиболее характерным проявлением язвенной болезни является боль в верхней части живота, которая чаще возникает на голодный желудок, т.е. между приемами пищи. Боль может возникать и ночью. Боль обычно стихает в первые 30 минут после еды, тошнота, тяжесть после приема пищи, чувство переполнения желудка, рвота, снижение аппетита, массы тела, изжога. Лечение. В качестве средст для быстрого купирования приступов боли и изжоги применяют антоциды,но они оказывапют симптоматическое действие и не могут быть препаратом для монотерапии.Применяют блокаторы протонной помпы(омепразол,лансопрозол)Н2 гистаминоблокаторы(ранитидин,фамотидин).При дефектах слизистой оболочки применяют коллоиды висмута.Простогландины используют как защитные средства против ульцерогенного действия нпвс.Антихеликобактерные препараты назначают в стадии обострения и ремиссии,при язвенном кровотечении и гастрите,при функциональной диспепсии. Антаци́ды— лекарственные средства, нейтрализующие соляную кислоту, вследствие чего снижается раздражающее действие желудочного сока на слизистую, уменьшается болевой синдром и активируются процессы регенерации. Антациды оказывают быстрый, но непродолжительный эффект, их назначают обычно в комбинации с лекарственными средствами, угнетающими секрецию и моторику желудка. Препараты системного действия:натрия гидрокарбонат,цитрат натрия. местного действия: не всасывающиеся,кальция крбонат осажденный,окись магния,гидроокись магния,гидроокись алюминия. натрия гидрокарбонат под его действием в желудке происходит необратимая реакция с образованием углекислоты. в реакции нейтрализации углекислый газ может вызывать побочные эффекты: состояние дискомфорта, газовую отрыжку, а при язвенной болезни - перфорацию (прободение) язвы. Всасываясь, натрия гидрокарбонат способствует развитию алкалоза. Трисиликат магния переходит в желудке в гельобразное состояние,нейтрализуте солянную кислоту,адсорбирует пепсин. Гидроокись алюмиения- обладает обвалакивающим и адсорбирующим действием.в кишечнике образуются нерасворимые и невсасывающиеся фосфаты и карбонаты,а анион хлора реабсорбируется поэтому не нарушается КОС .НЛР препараты кальция и алюминия вызывают запор,магий обладает послабляющим эф-ом,интоксикация аллюминием при длительном приеме и нарушение функции паращитовидных желез,диминерализация костей,нефропатия,анорексия слабость.парастезия,судороги,остеомаляция,гипрекальциэмия. Взаимодействие антациды снижают всасывание диазепама,препаратов дигиталиса,глюкокортикостероидов.

Антисекреторные противоязвенные средства применяются для уменьшения продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка путем различных воздействий на клетку блокируя активацию секреции либо сам механизм секреции кислоты. В практической медицине применяется две группы антисекреторных препаратов: Н2-блокаторы гистиминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

Антисекреторные препараты.Блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов:1) поколение - циметидин (гистодил, альтрамет, нейтронорм, беломет, улькометин, симесан, тагамет); 2)поколение - ранитидин (зантак, гистак, ранисан, ацидекс, зоран, ранигаст, ранитал, рантак, улкосан, улькодин, язитин, ацилок Е); 3)поколение - фамотидин (антодин, ульфамид, блокацид, гастер, квамател, ульцеран, фамонит, фамосан, пепсид, лецедил, топцид, гастросидин); роксатидин (роксан); назитидин (аксид); мифентидин.

Механизм действия Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов основан на блокировании Н2-рецепторов (называемых также гистаминовыми) обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и снижении по этой причине секреции и поступления соляной кислоты в просвет желудка.. Циметидин Тормозит гистамин-опосредованную и базальную кислотопродукцию у больных с дуоденальной язвой на 95% в течение 5 ч и ночную секрецию - на 80%. Мало влияет на карбахолиновую гиперсекрецию. Снижает концентрацию H+, а также объем желудочной секреции, т.е. тормозит секрецию пепсина, не влияя на его концентрацию. Усиливает защитные механизмы слизистой оболочки желудка и способствует заживлению ее повреждений, связанных с воздействием HCl путем увеличения образования желудочной слизи, концентрации в ней гликопротеинов, стимуляции секреции гидрокарбоната слизистой оболочкой желудка. НЛР: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, метеоризм, повышение активности "печеночных" трансаминаз, снижение всасывания витамина B12; при резкой отмене - рецидив язвенной болезни, иммунодепрессия, тромбоцитопения, агранулоцитоз,отеки,нефрит,миалгия,зуд,сыпь.

Блокаторы протоновой помпы (блокаторы синтеза АТФ):омепразол (омез,) лансопразол (ланзап,)пантопразол (пантопрозол);рабепразол (париет);эзомепразол (нексиум). Ингибиторы протонной помпы за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка тормозят секрецию соляной кислоты. Они являются наиболее эффективными лекарственными средствами при лечении язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки (в том числе, связанных с инфицированием Helicobacter pylori) и пищевода, обеспечивающими уменьшение кислотности и, как следствие, агрессивности желудочного сока.

Блокаторы периферических М-холинорецепторов. Атропина сульфат. Неизбирательный антагонист М-холинорецепторов. Тормозит секрецию слюны, желудочного и кишечного соков, желчи, ферментов поджелудочной железы. Снижает тонус гладких мышечных органов, снимает боли спастического характера. Хорошо всасывается из ЖКТ. Показан при язвенной болезни, печеночной колике, спазме кишечника, остром панкреатите. Выбор дозы строго индивидуален. Побочные эффекты: сухость во рту, расстройство аккомодации, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, запоры, головокружение, головная боль, бессонница, торможение двигательной активности желчного пузыря, уменьшение объема панкреатической секреции. Противопоказан при сердечной недостаточности, рефлюкс-эзофагите, ИБС, глаукоме. Платифиллин. Его действие подобно атропину, но меньше угнетает секрецию желез. Обладает ганглиолитическим и спазмолитическим (папавериноподобным) эффектами. Оказывает успокаивающее действие на ЦНС. Показан при заболеваниях желудка, кишечника, сопровождающихся спазмом гладких мышц, при язвенной болезни. Бензогексоний блокирует ганглии блуждающего нерва, что приводит к снижению моторной и секреторной функции желудка и кишечника, ослабляет отделение панкреатического сока. Показан при язвенной болезни, гастродуоденитах, хронических коликах. Селективные блокаторы М-холинорецепторов. Пирензепин – производное трициклического пиридобенздиазепина, который близок к антидепрессантам. Не проникает через гэб, по силе антисекреторного действия уступает атропину, но намного превосходит его по продолжительности. Подавляет интрагастральный протеолиз, но не угнетает процессы слизеобразования, т.е. обладает цитопротекторным действием. Не влияет на сердечную деятельность, глаза, слюнные железы.