 |
Ультразвуковая диагностика в выявлении гемолитической болезни плода
|
|
|
|
Наиболее ранние признаки гемолитической болезни плода следующие:
▲ Увеличение толщины плаценты. Если при нормальном развитии плода толщина плаценты не превышает 3—4 см, то при изосенсибилизации ее толщина достигает 5—8 см (толстая отечная плацента). Объем плаценты [Сичинва Л. Г. и др., 1989] представлен в табл. 13.1.
Таблица 13.1. Нормативные показатели объема плацент при физиологически протекающей беременности
| Срок беременности, нед | Объем плаценты, см3 |
| 128,03 ± 14,10 | |
| 152,83 ± 13,29 | |
| 172,47 ± 5,55 | |
| 208,97 ± 14,90 | |
| 227,48 + 17,65 | |
| 242,61 ± 14,01 | |
| 277,48 ± 9,76 | |
| 296,48 ± 14,04 | |
| 316,50 + 7,84 | |
| 340,82+ 11,16 | |
| 368,12 ± 14,65 | |
| 397,51 ± 10,50 | |
| 414,57 ± 17,64 | |
| 435,17 + 14,57 | |
| 468,92 ± 22,40 | |
| 500,44 ± 25,69 | |
| 535,86 + 26,86 | |
| 551,23 ± 23,77 | |
| 579,01 + 27,5 | |
| 613,12 ± 31,70 | |
| 649,98 + 28,34 |
▲ Увеличение размеров печени (объема печени), что является достоверным признаком, характерным для иммунного повреждения плода. Объем печени плода и ее долей, по данным УЗИ, представлен в табл. 13.2 [Михайлов А. В., 1990].
Таблица 13.2. Объем печени плода и ее долей, вычисленный на основе их ультразвукового измерения, с 20-й по 40-ю неделю беременности (М±m)
| Срок беременности, нед | Общий объем печени, см3 | Объем правой доли, см3 | Объем левой доли, см3 |
| 20-22 | 13,2 ± 0,7 | 6,9 ± 0,3 | 6,3 + 0,4 |
| 23-25 | 21,4 ± 0,9 | 11,2 + 0,5 | 10,3 + 0,4 |
| 26-28 | 35,8 ± 1,3 | 18,4 + 0,7 | 17,4 + 0,7 |
| 29-31 | 48,1 ± 1,5 | 25,2 ± 0,9 | 22,4 + 0,7 |
| 32-34 | 68,5 + 2,3 | 36,4 ± 1,3 | 32,1 + 1,1 |
| 35-37 | 90,6 + 2,5 | 47,2 + 1,2 | 43,5 ± 1,3 |
| 38-40 | 137,4 + 6,7 | 72,4 ± 3,3 | 65,1 + 3,4 |
▲ Увеличение размеров живота плода, отражающее наличие асцита, гепатоспленомегалию, состояние гипоксии (вздутие кишечника).
▲ Симптом двойного контура головки плода из-за отека подкожной жировой клетчатки.
|
|
|
▲ Снижение биофизического профиля плода (слабое шевеление, снижение тонуса, уменьшение числа дыхательных движений).
▲ Многоводие. Индекс амниотической жидкости составляет 24.
▲ Признаки гидроперикарда — один из ранних признаков гемолитической болезни плода.
▲ Увеличение размеров сердца (кардиомегалия), сопутствующее нарастанию сердечной недостаточности (отношение диаметра сердца к диаметру грудной клетки более чем 0,5).
Снижение кровотока в маточной артерии и сосудах пуповины плода, а также нарушение гемодинамики в системе мать — плацента — плод при иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни плода не имеет специфических особенностей. Более того, эти изменения могут быть не информативны из-за выраженной анемии и гемолиза эритроцитов, а также развития ДВС-синдрома.
Таким образом, основными ультразвуковыми признаками гемолитической болезни плода являются:
• полигидрамнион (многоводие);
• гепатоспленомегалия плода;
• повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;
• смещение желудка увеличенной печенью плода;
• наличие асцита и гидроторакса;
• отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);
• патологическое положение плода — «поза Будды», когда имеет место вздутый большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота.
Кроме того, можно выявить расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более), увеличение вертикального размера печени (более 45 мм), повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).
Исследование околоплодных вод в диагностике тяжести гемолитической болезни плода
Метод основан на исследовании околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза. Показания к амниоцентезу:
• нарастание титра антител свыше 1:32;
|
|
|
• «скачущий» титр;
• наличие в анамнезе рождения ребенка с тяжелой гемолитической болезнью;
• данные УЗИ, свидетельствующие о наличии у плода гемолитической болезни (гепатоспленомегалия, отечный синдром).
Оптимальный срок проведения амниоцентеза — 24—28 нед гестации.
Противопоказания к амниоцентезу:
• угрожающие преждевременные роды;
• наличие инфекции у матери;
• миома матки;
• расположение плаценты по передней стенке матки.
Амниоцентез проводят в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Предварительно определяют место расположения плаценты. Пункцию передней брюшной стенки производят под местной анестезией по возможности вдали от головки плода. Иглу вводят под прямым углом к поверхности матки. Для анализа берут 15—20 мл околоплодных вод. При наличии многоплодной беременности исследуют околоплодные воды у каждого плода. Пункцию амниотической полости должен производить только квалифицированный акушер-гинеколог, владеющий этой методикой. Возможные осложнения: повреждение плода, сосудов плаценты, эмболия околоплодными водами, преждевременные роды.
В околоплодных водах определяют содержание:
• билирубина (спектрофотометрия, плотность околоплодных вод);
• общего белка (отражает функцию печени плода);
• глюкозы (отражает функцию печени плода);
• креатинина, свидетельствующее о функциональной способности почек плода;
• состояние КОС у матери.
Разберем кратко значение каждого показателя.
Содержание билирубина в околоплодных водах определяют методом спектрофотометрии [Lilly, 1961]. Билирубин (непрямой, токсичный, который не растворяется в воде, а только в липидах) проникает от плода путем трансфузии через сосуды и вартонов студень пуповины, а также путем диффузии через плаценту и амнион.
Проникновение билирубина повышает оптическую плотность околоплодных вод. Полученные данные оптической плотности наносят на стандартизированную кривую, где на горизонтальной линии (ось абсцисс) откладывают длину волны, на оси ординат (вертикальная) — оптическую плотность амниотической жидкости. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода представлены в табл. 13.3 [Сидельникова В. М., Антонов А. Г., 2004].
|
|
|
Если оптическая плотность околоплодных вод составляет 0,23—0,34 отн. ед., воды имеют желтоватую окраску, плоду угрожает опасность. При цифрах 0,35—0,7 отн. ед. — состояние плода тяжелое («метаболический инсульт») — необходимо срочное родоразрешение. И наконец, «билирубиновый пик» 0,7 отн. ед. и более вызывает смерть плода.
Использование спектрофотометрического исследования околоплодных вод в оценке тяжести гемолитической болезни плода позволяет правильно установить диагноз более чем в 90% исследований [Сидельникова В. М. и др., 2004].
Содержание белка в околоплодных водах отражает состояние функции печени плода. При нормальном состоянии плода содержание белка в амниотической жидкости к концу беременности составляет до 3 г/л. При гемолитической болезни содержание белка в околоплодных водах повышено (почти в 2 раза). Высокий уровень белка отмечен при отечной форме гемолитической болезни (превышает 8,0 г/л).
Хотя содержание белка в околоплодных водах является важным диагностическим и прогностическим признаком в оценке степени тяжести гемолитической болезни плода, этот тест уступает методу спектрофотометрического анализа оптической плотности околоплодных вод.
Таблица 13.3. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода
| Величина «билирубинового пика», отн. ед. | Характеристика спектрофотограмм | Степень тяжести гемолитической болезни | Повторность амниоцентеза |
| От 0,10 до 0,15 | Нормальная кривая | Отсутствует | Через 14 дней |
| От 0,16 до 0,22 | 1+ патологическая | Легкая | Через 10 дней |
| От 0,23 до 0,34 | 2+ патологическая | Средняя | Через 7 дней |
| От 0,35 до 0,7 | 3+ патологическая | Тяжелая | Через 3—4 дня |
| Свыше 0,7 | 4+ патологическая | Смерть плода | — |
Следует подчеркнуть, что при тяжелой форме гемолитической болезни у плода имеют место выраженная гипопротеинемия, выраженные отеки, снижение белково-образующей функции печени и «потеря» белка, который «уходит» в околоплодные воды.
|
|
|
Содержание глюкозы в околоплодных водах также отражает функциональные способности печени. При гемолитической болезни содержание глюкозы в околоплодных водах, так же как и белка, повышается в связи с тем, что печень больного плода не способна накапливать гликоген. При легкой и среднетяжелой форме заболевания содержание глюкозы существенно не изменяется (так же, как и у здоровых плодов), при тяжелой форме гемолитической болезни плода содержание глюкозы в амниотической жидкости повышается (плод теряет глюкозу и она переходит в околоплодные воды).
Концентрация креатинина в околоплодных водах отражает функциональное состояние почек плода. При гемолитической болезни концентрация креатинина в околоплодных водах уменьшается, что обусловлено снижением выведения креатинина почками, нарушением азотного обмена.
При исследовании кислотно-основного состояния (КОС) околоплодных вод при тяжелой гемолитической болезни плода выявлен сдвиг рН в сторону кислой реакции, увеличение количества недоокисленных продуктов обмена и снижение щелочных резервов. При легкой и среднетяжелой формах заболевания существенных изменений КОС в околоплодных водах не выявлено.
Кордоцентез
Метод кордоцентеза (пункция сосудов пуповины плода) позволяет исследовать кровь плода, определить содержание гемоглобина, гематокритное число, уровень билирубина, группу крови, резус-фактор, кариотип плода и другие параметры.
С помощью прямой реакции Кумбса определяют взаимодействие эритроцитов плода с проникшими к нему антителами матери. Эритроциты плода фиксируют материнские антитела. При действии на эритроциты плода антиглобулиновой сыворотки образуются агглютинаты.
Наиболее достоверным критерием гемолитической болезни плода является оценка гематокритного числа, который свидетельствует о степени гемолиза эритроцитов плода. Снижение гематокритного числа на 10—15% указывает на тяжелую форму гемолитической болезни плода.
В норме гематокритное число до 28 нед составляет 35%, с 38 нед — до 44% (Г. М. Савельева).
Кордоцентез производит в стационаре высококвалифицированный акушер-гинеколог, который прошел специальную подготовку и хорошо владеет этой методикой. После определения локализации плаценты, положения плода, визуализации пуповины под местной анестезией в асептических условиях специальной иглой с пункционным адаптером под контролем УЗИ производят пункцию вены пуповины. Берут 2—3 мл крови.
Возможные осложнения: кровотечение из места пункции, образование гематомы, увеличение титра антирезус-антител в связи с плодово-материнской трансфузией, инфицирование, преждевременные роды.
|
|
|
|
|
|
