 |
Технические особенности острого ПД.
|
|
|
|
3.1. Предварительный подогрев растворов осуществляется либо на водяной бане, либо с помощью специальных нагревателей или термостатов. Перегрев раствора опасен в большей степени, чем его переохлаждение.
3.2. Обычно используется начальная концентрация раствора - 1,36%. При этом ультрафильтрация составляет 50-150 мл жидкости в час, что соответствует удалению 1,2- 3,6 литра жидкости за сутки. Этим создается резерв объема для инфузионной терапии. Следует учитывать, что максимальная скорость ультрафильтрации достигается в течение первых 15-30 минут, поэтому максимальные значения ультрафильтрации достигаются, если слив осуществляется сразу после инфузии. Если необходимо еще больше увеличить объем ультрафильтрации, нужно использовать более концентрираванные растворы. Например, при использовании 3,86% раствора можно достичь удаления до 1 литра жидкости в час, что особенно важно при отеке легких, отеке мозга и прочих проявлениях гипергидратации. Таким образом, объем и скорость ультрафильтрации определяется периодом экспозиции ПД раствора в брюшной полости и концентрацией раствора.
3.3. Имеются готовые фабричные растворы в пластиковой упаковке, отличающиеся удобством, безопасностью пользования и длительными сроками хранения. Это ПД растворы производства фирм «Фрезениус», Германия, «Гамбро», Швеция, «Бакстер», США. Они выпускаются в емкостях от 0,5 до 2,5 литра.
Раствор для ПД можно приготовить в любой аптеке, для этого в 1 литре воды растворяют 148 мг хлорида калия, 8120 мг хлорида натрия, 255 мг хлорида кальция (х 2 Н20), 152 мг хлорида магния (х 6 Н20), а далее 13600 мг глюкозы для получения 1,36% раствора (или 23000 мг для 2,3% раствора, или 38600 мг - для 3,86%). Полученный раствор может стерилизоваться автоклавированием в стеклянных бутылках. Подобные растворы вводятся с использованием обычных пластиковых систем для переливания растворов.
|
|
|
При проведении курса лечения могут применяться как один, так и сочетание методов ЭГ и даже меняться интенсивность и направленность эффекта принципиально одного метода. Более того, в ряде случаев для достижения желаемого результата необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, позволяющая либо потенцировать основную направленность ЭГ, либо достигать сочетанной направленности, либо нивелировать нежелательное действие изолированной операции.
Фотогемотерапия представляет собой дозированное облучение крови квантами света длиной волны от 280 до 680 нм (верхняя часть ультрафиолетового спектра и видимый свет). Вызываемое фотонами возбуждение биомолекул и функционально-структурные изменения форменных элементов крови приводят к существенной активации лейкоцитов, факторов неспецифической резистентности организма, изменению проницаемости мембран и запуску опосредованных каскадных фотохимических реакций. Считается, что коротковолновое облучение крови (до 400 нм) обусловливает в основном иммунокорригирующий эффект, а длинноволновое облучение оптического диапазона существенно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Фотогемотерапия в клинической практике реализуется методами трансфузии аутокрови (АУФОК) или внутрисосудистым облучением крови (ВФОК) как самостоятельно, так и в комбинации с методами ЭГ. Для инфекционных больных, исходя из эпидемиологических соображений, предпочтительна методика ВФОК, так как компоненты оптических систем, контактирующие с кровью, используются однократно.
В методике АУФОК используют аппараты “ИЗОЛЬДА”, «Надежда «О», ультрафиолетовый облучатель ОКН-11 и гелий-неоновые лазеры. При этом кровь больного забирают во флакон с консервантом типа “Глюгицир”, а облучение проводят при реинфузии аутокрови со скоростью 20–40 мл/мин. Объем облучаемой за сеанс АУФОК крови составляет 2–5 мл/кг. Курс лечения составляет 5–10 сеансов, по одному сеансу ежедневно или через день.
|
|
|
В методике ВФОК используют ультрафиолетовый кварцевый облучатель ОВК-3 (модели 3,4,5), лазерные облучатели типа “Шатл”, “Атолл”, АЛТ-101, АЛОК-1.
ВФОК проводят путем введения световода через иглу или катетер, как правило, внутривенно. Кончик световода должен находиться на уровне среза иглы и постоянно омываться изотоническим раствором натрия хлорида. Длительность сеанса определяется временем, необходимым для облучения 20% объема циркулирующей крови и составляет 30–60 мин при использовании периферических и 10–15 мин при использовании центральных вен. После сеанса световод удаляют и продолжают инфузионную терапию.
Показаниями к фотогемотерапии считают: бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пневмонии, синуситы и пр.), переход в хроническую форму, затяжную реконвалесценцию при вирусных гепатитах с активным цитолитическим синдромом.
Организация ЭГ инфекционным больным. Операции ЭГ осуществляют специально обученные врач и операционная сестра. Они проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, аппаратов и устройств для гемокоррекции, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации. Операционная должна быть оснащена аптечкой, содержащей средства для оказания неотложной медицинской помощи.
При подготовке и проведении экстракорпоральных операций необходимо строго соблюдать требования асептики. Особое внимание следует уделять предупреждению контактного инфицирования при рассечении трубок и монтаже кровепроводящих магистралей. Персонал, выполняющий операцию, работает в операционной одежде (халаты, костюмы), шапочках, перчатках и масках.
Предоперационное обследование больного, кроме патогномоничных критериев, определяющих характер основной патологии, требующей применения эфферентной терапии, должно включать:
|
|
|
· клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожных покровов, запах);
· полный клинический анализ крови с определением содержания тромбоцитов и показателя гематокрита;
· определение группы и резус-принадлежности крови больного;
· анализ крови на RW, ВИЧ-носительство и HbS-антиген;
· определение концентрации сывороточного белка и по возможности — альбумина;
· определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания или рекальцификации крови, протромбинового индекса, концентрации фибриногена плазмы крови, фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III).
Минимально необходимый объем лабораторного обследования при проведении экстренных операций ЭГ включает в себя определение времени свертывания и длительности кровотечения, числа эритроцитов и тромбоцитов, протромбина, фибриногена, группы крови.
Методические принципы проведения операций ЭГ (по К. Я. Гуревичу, 1995). Операция ЭГ состоит из следующих этапов:
· непосредственная премедикация;
· сосудистый доступ;
· гемодилюция;
· стабилизация крови;
· основная часть операции;
· завершение операции;
· послеоперационное поддержание и развитие достигнутого эффекта гемокоррекции.
Премедикацию назначают по показаниям больным, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести при выраженных эмоциональных реакциях на обстоятельства проведения операции, при психомоторном неконтролируемом возбуждении и выраженном болевом синдроме. Как правило, она включает анальгетик (опиоидные или ненаркотический препарат), антигистаминный препарат (димедрол, дипразин, тавегил), транквилизатор (сибазон, феназепам). При нестабильной гемодинамике и большом объеме заполнения экс-тракорпорального контура, которые нельзя компенсировать инфузионной гемодилюцией, показаны прямые кардиотоники (изопротеренол, допамин, добутамин). Медикаментозная коррекция гемодинамики может проводиться параллельно с регидратацией и гемодилюцией.
|
|
|
Сосудистый доступ для подключения аппаратов или устройств экстракорпоральной гемокоррекции осуществляется в зависимости от вида операции и предполагаемого способа гемоперфузии путем пункционного канюлирования или катетеризации вен и артерий. Лишь в отдельных случаях с необходимостью частого и длительного проведения экстракорпоральных операций предварительно выполняют малую ангиохирургическую операцию с вшиванием артериовенозного шунта или созданием артерио-венозного соустья. Различают следующие доступы для проведения экстракорпоральных операций, зависящие от взятия крови для гемокоррекции и ее возврата в организм, которые определяются не только характером операции, но и состоянием больных: вено-венозный, вено-артериальный, артериовенозный. В некоторых случаях может применяться вено- или артериопортальный доступ.
Гемодилюцию проводят в случаях гиповолемии с гемоконцентрацией (показатель гематокрита более 0,45, содержание гемоглобина более 140 г/л).Внутривенная инфузия при этом составляет 10–20 мл/кг массы тела больного. Инфузионная программа определяется индивидуально с учетом состояния больного, вида патологии и включает низкомолекулярные коллоидные растворы(гемодез, желатиноль, реополиглюкин) в сочетании с кристаллоидными инфузионными средствами (лучше сбалансированными) в соотношении 1:3. У больных, находящихся в критическом состоянии или с сопутствующей хронической недостаточностью кровообращения, темп инфузии определяется реакцией ЦВД на инфузионную нагрузку и в функционально благоприятных условиях должен составлять 400–600 мл/ч и более. У больных с гиповолемией без гемоконцентрации и дегидратации инфузионную подготовку к экстракорпоральной операции осуществляют в основном за счет вливания коллоидных растворов (альбумин, гемодез, желатиноль) до исчезновения клинических проявлений гиповолемии.
Стабилизацию крови осуществляют раствором гепарина из расчета 50–350 ЕД на 1 кг массы тела больного (на одну операцию). При необходимости (длительная операция у больного с признаками гиперкоагуляции и тромбофилии) антикоагулянт вводят повторно в половинной дозе. В некоторых случаях суммарная доза гепарина для системной стабилизации крови за операцию может достигать 600 ЕД/кг массы тела. Гепаринизация при проведении экстракорпоральной гемокоррекции может быть общей, региональной или комбинированной. При общей гепаринизации гепарин с целью стабилизации крови может вводиться внутривенно больному непосредственно перед операцией, а при необходимости повторно по ходу работы. При региональной гепаринизации препарат инфузируется постоянно капельно в экстракорпоральный перфузионный контур. Иногда для региональной стабилизации крови в основном при операциях афереза, в качестве антикоагулянта применяют 4% раствор натрия цитрата, такая методика требует введения адекватного количества препаратов кальция. Комбинированная методика включает предварительную гепаринизацию из расчета 70–150 ЕД/кг массы тела (примерно 5 – 10 тыс. БД) с последующим капельным введением антикоагулянта в экстракорпоральный контур.
|
|
|
Основная часть операции определяется видом и патогенетической направленностью конкретной операции.
Завершение операции экстракорпоральной гемокоррекции состоит, при необходимости, в проведении инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии, корригирующей изменения внутренней среды, создаваемые самой операцией. Компенсируется существенный эритроцитарный и плазменный дефицит, нормализуется электролитное и кислотно-основное равновесие крови, восстанавливается активность свертывающей системы.
Контроль эффективности восполнения волемии по ЦВД, а при необходимости по реакции на малую дозу ганглиолитиков или показателям центральной гемодинамики, позволяет скорригировать необходимый объем завершающей инфузии, которая должна включать как кристаллоидные инфузионные (лучше сбалансированные), так и коллоидные кровезаменители в соотношении 1:2. При концентрации плазменного белка ниже 54 г/л переливают белковосодержащие кровезаменители (растворы альбумина, протеин). После гемодиализа и гемосорбции на фоне значительной анемии переливают по крайней мере одну дозу (200 мл) отмытых или свежеконсервированных эритроцитов. В случаях резкого снижения коагуляционного потенциала крови (время свертывания по Ли-Уайту более 25 мин) показано проведение нейтрализации избытка гепарина протамин-сульфатом: на 3000–5000 ЕД введенного за экстракорпоральную операцию гепарина вводят примерно 1 мл 1% раствора протамин-сульфата в виде капельной инфузии или микроструйной инъекциис повторным контролем времени свертывания.
У нестабильных по гемодинамике больных в программу завершения экстракорпоральной операции желательно включить вливание поляризующей смеси (раствора Лабори) с инсулином, что позволяет уменьшить стрессорное воздействие операции на организм, если этому нет соответствующих противопоказаний.
Послеоперационное закрепление и поддержание достигнутого гемокорригирующего и организменного эффекта определяется характером патологии, по поводу которой проводилась экстракорпоральная детоксикация. Оно состоит в восстановлении концентрации патогенетически действующих медикаментов (антибиотики, химиотерапевтические средства, глюкокортикоиды, дезагреганты и реокорректоры и др.), а также в использовании медикаментозной терапии (антигипоксанты, актопротекторы) и методов активной детоксикации с целью закрепления эффекта, достигнутого на основной гемокорригирующей операции (курс инфузии детоксикационных кровезаменителей, форсированный диурез, энтеросорбция и т. д.).
Кратность операций определяется достигнутым эффектом и последующим дренирующим действием предыдущей операции. В случаях острых экзотоксикозов повторные операции могут проводиться через 12–18 ч, при тяжелых острых эндотоксикозах первые две операции проводят подряд через 18–24 ч с последующим повторением при необходимости через 2–3 дня. При затяжных и хронических эндотоксикозах кратность и частота операций определяется особенностями патологического состояния, по поводу которого применяют эфферентную терапию. Как правило, в этих обстоятельствах она проводится курсом на протяжении 1–3 нед с кратностью 2–8 экстракорпоральных операций.
ЭГ абсолютно противопоказана инфекционным больным, находящимся в терминальном состоянии, а также с признаками внутреннего или наружного кровотечения. Относительным противопоказанием считают критическое снижение коагуляционного потенциала крови (протромбин менее 30%, число тромбоцитов менее 80 тыс в мкл, фибриноген менее 1,0 г/л).
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ
К неинвазивным сорбционным методам относят методы детоксикации и метаболической и иммунологической коррекции, в процессе проведения которых не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью. У инфекционных больных практическое применение нашла гастроинтестинальная энтеросорбция.
Гастроинтестинальная сорбция чаще реализуется путем приема препаратов per os, реже — через назогастральные или назоинтестинальные зонды. Первый путь приема препарата предпочтителен при большинстве заболеваний, когда больной в состоянии осуществлять глотательный акт и нет опасности длительной задержки сорбента из-за динамической или механической непроходимости желудочно-кишечного тракта. Второй способ предусматривает введение зонда в желудок или тонкую кишку с фракционным введением и выведением сорбента.
Сорбенты. В качестве энтеросорбентов используют активированные угли медицинского назначения (карболен, карбактин, АУВ “Днепр”, СКТ-П, белосорб, ваулен, СКН-П, ВНИИТУ-1 и др.), пористые полимеры растительного и природного происхождения (полисорб МП, полифепан, лигносорб, пектины и др.), ионообменные материалы (холестирамин, вазозан), синтетические полимеры (энтеродез, энтеросорб). Выбор сорбентов зависит от конкретных задач терапии, способа введения, переносимости больными терапии и других условий. При инфекционной патологии наиболее эффективны сорбенты, способные связывать не только токсины, и бактериальные клетки (активированные угли и препараты на основе лигнина). Оптимальная суточная дозировка для большинства сорбентов при приеме препаратов per os составляет 0,5–1,0 г/кг массы тела. Эта доза делится на 3–4 приема и принимается, как правило, натощак. Длительность энтеросорбции при острых заболеваниях — 3–5 дней, при хронических — до 10–14 дней с последующими перерывами в 7—10 дней.
Общие принципы применения. Энтеросорбция может назначаться по синдромальному принципу до установления этиологического диагноза. При острых инфекционных заболеваниях эффективность энтеросорбции существенно повышается в случае применения ее в первые часы (дни) болезни. По степени детоксикации энтеросорбция в течение 1–2 дней сопоставима с однократной экстракорпоральной геморрекцией. Так же как и другие методы эфферентной терапии, энтеросорбция не заменяет, а дополняет обычное этиотропное и патогенетическое лечение. По сравнению с экстракорпоральной гемокоррекцией, сфера применения энтеросорбции при инфекционной патологии гораздо шире и охватывает легкие и среднетяжелые формы вирусных гепатитов, тифо-паратифозных заболеваний, диарейных инфекций, лептоспирозов и др. Комбинация этих методов при тяжелом течении генерализованных инфекций обеспечивает потенцирование эффекта. Показания к применению представлены в табл. 18.
Таблица 18
|
|
|
