Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Основні ознаки рани

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Лекція № 13

«Закриті та відкриті механічні ушкодження»

З дисципліни: «Медсестринство в хірургії»

Викладач: Гайдамака В.К.

м. Берислав

План

1. Поняття про травму, види травматизму та його профілактика.

2. Особливості обстеження травматологічного пацієнта.

3. Види закритих травм м’яких тканин: забій, розтягнення, розрив, струс, здавлення, діагностика, надання першої допомоги та лікування.

4. Вивих, їх види, діагностика та лікування.

5. Переломи кісток, класифікація, клінічні ознаки, надання першої допомоги.

6. Види ран, класифікація, клінічні ознаки.

7. Етапи перебігу раньового процесу та види загоєння ран.

8. Перша допомога при пораненнях. ПХО рани.

9. Загальні принципи лікування ран.

10. Догляд за хворими.

Мета:

- отримати відомості про поранення і рану, види ран, клінічні ознаки і класифікацію ран; знати загальні принципи первинної хірургічної обробки ран і основи надання першої медичної допомоги (мал. 36; мал. 37);

- оволодіти первинною хірургічною обробкою ран і активно-пасивною профілактикою правця.

Вчення про рани має багатовікову історію. Людина під час діяльності отримувала рани і змушена була лікувати їх. На сьогодні 96 % усіх ран — побутові, 3,5 % з них — спроби суїциду, 0,4 % — виробничі травми.

Раною називається будь-яке механічне ушкодження частин тіла, що супроводжується порушенням цілості покривних тканин — шкіри і слизових оболонок.

Класифікація

І. За походженням.

1. Операційні — робляться спеціально з лікувальною або діагностичною метою, в особливих асептичних умовах, з мінімальною травматизацією тканин, при знеболенні, з ретельним гемостазом і, як правило, із зіставленням і з'єднанням швами розітнутих анатомічних структур.

2. Випадкові — наносяться всупереч волі пораненого і можуть завдати йому шкоди або спричинити смерть.

II. За видом травмівного знаряддя і характером ушкодження.

1. Різані— рани, що наносяться гострим предметом (ніж, бритва, скло). Больовий синдром виражений помірно, кровотеча значна. Ці рани небезпечні ушкодженням судин, нервів, внутрішніх органів.

2. Колоті— наносяться вузькими і гострими предметами (багнет, шило, голка). Особливістю їх є велика глибина при незначній площі ушкодження шкіри. Больовий синдром незначний, зіяння відсутнє, зовнішньої кровотечі немає, але можуть розвиватися гематоми (скупчення крові в тканинах). Особливістю також є те, що через відсутність зіяння і виділення назовні ранового вмісту створюються сприятливі умови для розвитку інфекції, у тому числі анаеробної.

3. Забиті — виникають в результаті дії тупого предмета. Навколо рани виникає широка зона ушкодження тканин з просоченням їх кров'ю і порушенням життєздатності (некрозом). Характерний виражений больовий синдром (велика зона ушкодження), а зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені на великій ділянці і швидко тромбуються).

4. Рвані — утворюються від дії тупого предмета, але спрямованого під гострим кутом до поверхні тіла. Спостерігається значне відшарування, а інколи скальпування шкіри на великій ділянці. При цьому відшарована шкіра може втратити живлення і некротизуватися.

5. Розтрощені— механізм утворення аналогічний забитим і рваним ранам, але ступінь ушкодження тканин набагато більший. М'язи та інші м'які тканини розминаються, роздавлюються на відповідних кістках, а інколи ламаються і кістки.

6. Рубані — наносяться масивним, але досить гострим предметом (шабля, сокира). Часто поєднуються з ушкодженням внутрішніх органів, кісток. Зона ушкодження тканин істотна, часто розвиваються масивні некрози. Больовий синдром значний, кровотеча помірна, але виражені крововиливи.

7. Укушені — з'являються в результаті укусу тварини або людини. Вони є найбільш інфікованими, оскільки ротова порожнина багата умовно-патогенною флорою, дуже вірулентною. Крім того, вони можуть бути заражені вірусом сказу, що потребує проведення профілактичних заходів.

8. Змішані — поєднують у собі властивості різних ран: рвано-забитих, колото-різаних.

9. Вогнепальна — має такі особливості: наявність трьох зон ушкодження:

1 зона — рановий канал; інколи містить кулю, сторонні тіла, шматки некротизованих тканин, кров, бактерії.

2 зона — прямого травматичного некрозу; виникає під впливом кінетичної енергії, що передалася від кулі тканинам.

3 зона — молекулярного струсу; складається з тканин з порушеним метаболізмом і ушкодженнями клітинних структур; цю зону називають часом «коморою подальшого некрозу»;

- складний анатомічний характер ушкоджень; часто спостерігаються ушкодження декількох порожнин організму;

- високий ступінь інфікованості; часто ускладнюються розвитком інфекції, пов'язаним з наявністю великої зони некрозу і з сильним забрудненням рани. Ш. За характером ранового каналу.

1. Наскрізні — мають вхідний і вихідний отвори, при цьому куля не залишається в тілі.

2. Сліпі — мають тільки вхідний отвір, куля залишається в тілі потерпілого в кінці ранового каналу.

3. Дотичні— поранення поверхневих тканин, без проникнення в порожнини тіла, рановий канал при цьому зіяє.

IV. За ступенем інфікованості.

1. Асептичні— зроблені в операційній з повним дотриманням асептики. Такі рани гояться швидко, без ускладнень.

Залежно від ступеня мікробної контамінації операції поділяють на 4 види:

• чисті, або асептичні, оперативні втручання (планові первинні операції без розтину просвіту внутрішніх органів);

• чисті оперативні втручання з імовірним інфікуванням— умовно асептичні (операції з розтином органів, в яких можлива наявність мікроорганізмів);

• операції з високою небезпекою інфікування — умовно інфіковані (втручання, під час яких контакт з мікрофлорою є значним);

• операції з дуже високим ризиком інфікування — інфіковані (екстрені операції з приводу різних гнійних процесів).

2. Свіжоінфіковані — це будь-яка рана, нанесена зовні операційної рани протягом 3 діб з моменту ушкодження.

3. Гнійні — вирізняються тим, що в них вже розвився інфекційний процес.

V. За складністю.

1. Прості — для них характерне тільки ушкодження шкіри, підшкірної жирової клітковини і м'язів.

2. Складні— це рани з ушкодженням хвнутрішніх органів, кісткових структур, магістральних судин і нервових стовбурів.

VI. Залежно від розташування рани стосовно порожнин тіла.

1. Непроникні.

2. Проникні, тобто рани, що сполучають якусь порожнину із зовнішнім середовищем. При цьому порушується цілість відповідної оболонки (тверда мозкова оболона, пристінкова плевра, пристінкова очеревина, капсула суглоба). Такі рани можуть бути з ушкодженням внутрішніх органів або без нього.

VII. За ділянкою ушкодження.

1. Рани шиї.

2. Рани голови.

3. Рани тулуба.

4. Рани кінцівок.

VIII. За кількістю одночасно нанесених ушкоджень.

1. Одиночні.

2. Множинні.

IX. Комбіновані поранення. Виникають при дії на рану крім механічних ще й інших ушкоджувальних чинників (висока чи низька температура, хімічні або радіоактивні речовини).

ОСНОВНІ ОЗНАКИ РАНИ

І. Біль. Виникає через ушкодження нервових закінчень у ділянці рани, а також в результаті їх стиснення внаслідок набряку, що розвивається. При ушкодженні частини або всього нервового стовбура біль може локалізуватись не лише в місці поранення, а й поширюватися на всю зону іннервації. Вираженість больового синдрому визначається такими чинниками:

1. Локалізація рани. Особливо болісні рани в місцях з великою кількістю больових рецепторів (шкіра у ділянці кінчиків пальців, окістя, пристінкова очеревина, плевра).

2. Наявність ушкодження крупних нервових стовбурів.

3. Характер предмета, який став причиною поранення, і швидкість нанесення рани — що гостріший предмет, то менше ушкоджується рецепторів і менший біль; що швидше відбувається поранення, то менше больовий синдром.

4. Нервово-психічний стан організму. Больові відчуття менші, якщо потерпілий перебуває в стані афекту, шоку, алкогольного або наркотичного сп'яніння. Біль повністю відсутній при виконанні операції під наркозом, а також при такому захворюванні, як сирингоміелія (ушкодження сірої речовини спинного мозку). Біль є захисною реакцією організму, але тривалий інтенсивний біль виснажує центральну нервову систему, що несприятливо позначається на функції життєво важливих органів.

II. Кровотеча. Обов'язкова ознака рани, оскільки ушкодження будь-якої тканини, починаючи зі шкіри і слизової оболонки, супроводжується порушенням цілості судин. Інтенсивність кровотечі при пораненні визначається такими чинниками:

1. Ушкодження крупних (або середніх) судин: артерій або вен.

2. Локалізація рани. Найбільш виражена кровотеча при пораненні обличчя, голови або кисті, тобто тих ділянок, де тканини мають якнайкраще кровопостачання.

3. Характер предмета поранення. Що він гостріший, то більше виражена кровотеча. При розтрощених і забитих ранах кровотеча мінімальна.

4. Стан системної і місцевої гемодинаміки. При низькому артеріальному тиску або перетисканні магістральної судини інтенсивність кровотечі знижується.

5. Стан системи згортання. При її порушеннях (наприклад, гемофілії) навіть ушкодження судин невеликого калібру може призвести до істотної крововтрати, аж до смерті.

III. Зіяння рани. Зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри. Ступінь розходження країв рани визначається співвідношенням її осі і ліній Лангера, що показують напрямки розташування грубоволокнистих структур шкіри.

ПЕРША ДОПОМОГА

1. Усунути первинні ускладнення, що загрожують життю пораненого. Такими ускладненнями є:

• кровотеча;

• травматичний шок;

• ушкодження життєво важливих внутрішніх органів.

Тому основні завдання такі:

• спинити кровотечу шляхом накладання джгута або стисної пов'язки або іншими тимчасовими способами спинення кровотечі;

• дати пораненому потужні анальгетики (включно з наркотичними) і протишокові препарати (перша допомога при травматичному шоку);

• при проникних пораненнях грудної клітки і виникненні пневмотораксу необхідно накласти герметичну (оклюзійну) пов'язку з використанням прогумованої тканини;

• при проникному пораненні передньої черевної стінки, щоб запобігти випадінню внутрішніх органів і їх інфікуванню, слід накласти широку асептичну пов'язку.

2. Профілактика подальшого інфікування. Незалежно від характеру і локалізації всі випадкові рани забруднені бактеріями. Проте крім первинного попадання мікроорганізмів у рану можливе і подальше їх проникнення зі шкіри, повітря, різних предметів.

Тому необхідно:

• ватяним або марлевим тампоном, змоченим спиртом або іншим розчином з антисептичною і очищувальною дією, видаляють забруднення з навколишніх шкірних покривів;

• потім змащують краї рани 5 % спиртовим розчином йоду і накладають асептичну пов'язку, а за необхідності — стисну;

• при обширних травмах м'яких тканин кінцівок, а також при переломах кісток застосовують транспортну іммобілізацію.

У випадку свіжоінфікованих ран слід попередити розвиток в ній інфекції (нагноєння) і створити умови для якнайшвидшого загоєння. Тому основним заходом у лікуванні свіжоінфікованих ран є ПХО ран.

ПХО рани — це перша хірургічна операція, що виконується пораненому з дотриманням асептичних умов, при знеболенні і полягає в послідовному виконанні таких етапів:

- розтин рани;

- ревізія ранового каналу;

- вирізання країв, стінок і дна рани;

- гемостаз;

- відновлення цілості ушкоджених органів і структур;

- накладення швів на рану із залишенням дренажів (у разі необхідності). Таким чином, завдяки ПХО випадкова інфікована рана стає різаною і асептичною, що створює можливість її швидкого загоєння.

Зашивання рани є завершальним етапом ПХО.

Можливі такі варіанти цієї операції.

1. Пошарове зашивання рани наглухо. Проводиться при невеликих ранах з малою зоною ушкодження (різані, колоті), малозабруднених ранах; при локалізації ран на обличчі, шиї, тулубі, кінцівках; при малому часі з моменту ушкодження.

2. Зашивання рани із залишенням дренажу (дренажів). Виконується, коли є ризик розвитку інфекції; рана локалізується на стопі або гомілці, а також у разі великої зони ушкодження; при виконанні ПХО через 6—12 год з моменту ушкодження.

3. Рану не зашивають. Так чинять за умов високого ризику інфекційних ускладнень:

• пізня ПХО;

• сильне забруднення рани землею;

• масивне ушкодження тканин (розтрощування, забита рана);

• супутні захворювання (анемія, цукровий діабет, імунодефіцит);

• локалізація на стопі або гомілці;

• літній вік пацієнта;

• вогнепальні рани.

ВИДИ ПХО

I. Рання. Проводиться в термін до 24 год з моменту нанесення рани, включає всі основні етапи і зазвичай закінчується накладенням первинних швів.

II. Відстрочена. Виконується між 24—48 годинами після поранення. У цей період розвивається запалення, з'являються набряк, ексудат. Операція проводиться на тлі уведення антибіотиків; рана, як правило, залишається відкритою (її не зашивають), згодом накладаються відстрочені первинні шви.

III. Пізня. Проводиться пізніше 48 год, коли запалення близьке до максимального і починається розвиток інфекційного процесу. Рана залишається відкритою і проводиться курс антибіотиків. Можливе накладення ранніх вторинних швів на 7—20 діб, коли рана повністю покриється грануляціями й отримає відносну резистентність до розвитку інфекції.

Показання до ПХО:

• наявність будь-якої глибокої випадкової рани, якщо з моменту нанесення пройшло від 48 до 72 год.

Протипоказання до ПХО:

• Ознаки розвитку в рані гнійного процесу.

• Критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок).

ВИДИ ШВІВ

Завдяки накладенню швів:

- прискорюється загоєння;

- знижуються втрати рідини через ранову поверхню;

- знижується ймовірність повторного нагноєння рани;

- підвищується функціональний і косметичний ефект;

- полегшується оброблення рани.

Класифікація

І. Первинні шви. Накладають відразу після завершення операції або ПХО.

1. Первинно-відстрочені шви — їх накладають, коли є ризик розвитку інфекції, на 1—5 діб, при стиханні запального процесу. Різновидом є провізорні шви, які накладають, але нитки не зав'язують, краї рани не зводять. Нитки зав'язують після 1—5 діб при стиханні запального процесу.

П. Вторинні. Накладають на гранульовані рани після ліквідації запального процесу (відсутність гнійних набряків і гнійного вмісту, ділянок некротизованих тканин). Розрізняють:

1. Ранні вторинні — накладаються на 6—21-у добу до рубцювання країв рани.

2. Пізні вторинні— накладаються після 21-ї доби, коли необхідно посікти рубцеві краї рани («освіжити краї»), а після цього накласти шви.

Рановий процес — це сукупність біологічних явищ, які послідовно розвиваються в тканинах рани, і пов'язаних з ними реакцій усього організму.

Умовно його можна розділити на такі етапи.

І. Загальні реакції. Розрізняють дві послідовні стадії:

1 стадія — протягом 1—4 діб з моменту поранення спостерігається збудження симпатичної нервової системи, виділення в кров гормонів. У результаті посилюються процеси життєдіяльності: підвищується температура тіла, посилюється основний обмін, знижується маса тіла, посилюється розпад білків, жиру і глікогену. Через порушення метаболізму в прилеглих тканинах утворюється багато продуктів життєдіяльності, які надходять у кров і спричинюють загальні реакції в організмі. Клінічно це помірне підвищення температури тіла, слабкість, зниження працездатності.

2 стадія — починаючи з 4—5-ї доби переважає вплив парасимпатичної нервової системи. Підвищується маса тіла, нормалізується білковий обмін, мобілізуються репаративні можливості організму. Купіруються явища запалення і інтоксикації, стихає біль, припиняється гарячка, нормалізуються лабораторні показники крові і сечі.

П. Загоєння ран. Це процес репарації ушкодженої тканини з відновленням її цілості і міцності. Під час закриття рани відбуваються три основні процеси.

1. Утворення колагену при загоєнні ран; фібробласти активуються макрофагами, вони проліферують і мігрують до місця ушкодження. Одночасно фібробласти синтезують колаген, який забезпечує ліквідацію тканинного дефекту і міцність формованого рубця.

2. Епітелізація рани відбувається в міру міграції клітин епітелію від країв рани на її поверхню.

3. Ефект тканинного стягування забезпечується скороченням ранових поверхонь і закриттям рани.

Указані процеси відбуваються в певній послідовності, що визначається фазами загоєння ран (фази ранового процесу).

ФАЗИ ЗАГОЄННЯ РАН

Історично існувало декілька класифікацій фаз загоєння ран.

І.Г. Руфанов (1954 р.) розрізняв дві фази:

• гідратація;

• дегідратація.

С.С. Гирголаєв (1956 р.) виділив три періоди:

• підготовчий період; _:

• період регенерації;

• період формування рубця.

Нині найбільш популярною є класифікація за М.І. Кузіним (1977 р.):

І фаза — запалення (1—5-й день). Об'єднує два послідовні періоди.

• Період судинних змін — у відповідь на травму розвивається багато порушень структури і функцій мікроциркуляторного русла. Окрім безпосереднього руйнування кровоносних і лімфатичних судин, яке сприяє порушенню відтоку крові і лімфи, відбувається короткочасний спазм, а потім стійке периферійне розширення мікросудин; водночас біогенні аміни підвищують проникність судинної стінки. Це створює умови для уповільнення кровотоку. У результаті відбувається тромбування капілярів і венул. При розпаді клітинних білків (протеоліз) відбувається затримка води і розвивається набряк тканин (гідратація) через руйнування клітин і вивільнення іонів К⁺ і Н⁺, які підвищують осмотичний тиск у тканинах.

2. Період очищення рани від некротичних тканин. В очищенні рани беруть участь елементи крові і ферменти. З 1-ї доби в тканинах, що оточують рану, і ексудаті з'являються, лейкоцити, на 2-—:3-ю добу — лімфоцити і макрофаги. У результаті нейтрофіли фагоцитують мікроорганізми, некротичні маси, лізи-рують нежиттєздатні тканини і виділяють медіатори запалення, а лімфоцити сприяють імунній відповіді.

II фаза — регенерація (6—14-а доба). У рані відбуваються два основні процеси:

• колагенізація рани;

• інтенсивне зростання кількості кровоносних і лімфатичних судин.

У рані зменшується кількість нейтрофілів, і в ділянку рани мігрують фібробласти. Вони є клітинами сполучної тканини, які мають здатність синтезувати макромолекули позаклітинного матриксу. Основна роль фібробластів при загоєнні рани — синтез компонентів сполучної тканини і побудова колагенових і еластичних волокон. Запальний процес стихає, ранового вмісту стає менше, зменшується або зовсім зникає набряк.

III фаза — утворення і реорганізації рубця (з 15-ї доби). Може протікати близько 6 міс. Основні процеси зводяться до зміцнення рубця, що утворюється, шляхом побудови сітки з еластичних волокон і появи поперечних зв'язків між розрізненими пучками колагену. Описані процеси підвищують міцність рубця та зменшують його розміри.

Чинники, що впливають на загоєння ран:

- вік хворого;

- харчування і маса тіла;

- наявність вторинного інфікування рани;

- стан кровообігу в зоні ураження і в організмі в цілому;

- наявність порушень водно-електролітного балансу;

- імунний статус організму;

- хронічні супутні захворювання (цукровий діабет, захворювання серцево-судинної і дихальної систем, злоякісні пухлини);

- приймання протизапальних препаратів.

ТИПИ ЗАГОЄННЯ

І. Загоєння первинним натягом. Є найбільш економічним і функціонально вигідним, воно відбувається в коротші терміни з утворенням тонкого та міцного рубця. При такому загоєнні між краями і стінками рани порожнини немає, і утворювана тканина фіксує і зміцнює поверхні, що зростаються.

Для загоєння необхідні такі умови:

• відсутність у рані інфекції;

• щільне зіткнення країв рани;

• відсутність гематом і сторонніх тіл у рані;

• відсутність в рані некротичних тканин;

• задовільний загальний стан хворого.

П. Загоєння вторинним натягом відбувається через розвиток грануляційної тканини.

Відбувається за таких умов:

• значне мікробне забруднення рани;

• значний за розмірами дефект шкірних покривів;

• наявність у рані сторонніх тіл, гематоми;

• наявність некротичних тканин;

• несприятливий стан організму хворого.

Грануляційна тканина — особливий, вид з'єднувальної тканини, що утворюється тільки при загоєнні ран за типом вторинного натягу, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту. У нормі, без ушкодження, в організмі її немає.

Значення грануляційної тканини

1. Заміщення ранового дефекту: є основним пластичним матеріалом, що швидко заповнює рану.

2. Захист рани від проникнення мікроорганізмів і попадання сторонніх тіл досягається вмістом у ній великої кількості лейкоцитів і макрофагів, а також щільністю структури зовнішнього шару.

3. Секвестрація і відторгнення некротичних тканин, чому сприяє діяльність лейкоцитів, макрофагів і виділення клітинними елементами протеолітичних ферментів.

III. Загоєння під струпом. Відбувається у разі невеликих ушкоджень типу поверхневого садна шкіри, ушкоджень епідермісу, стертостей, опіків. Процес загоення починається зі згортання на ушкодженій поверхні крові, лімфи і тканинної рідини, які підсихають з утворенням струпа. Струп виконує захисну функцію, є своєрідною «біологічною пов'язкою». Під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу, і струп відторгається. Весь процес займає 3—7 днів.

УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЗАГОЄННІ РАН

1. Розвиток інфекції: неспецифічна гнійна інфекція;

анаеробна інфекція (правець, газова гангрена);

сказ;

дифтерія тощо.

2. Кровотеча.

3. Розходження країв рани (неспроможність швів).

Особливо небезпечна при проникній рані черевної порожнини евентрація, оскільки може призвести до випадіння внутрішніх органів (кишки, шлунок, сальник); вона можлива в ранній післяопераційний період (7—10 днів), коли міцність сформованого рубця мала і спостерігається напруга тканин (кишкова непрохідність, метеоризм, підвищення внутрішньочеревного тиску).

Незважаючи на специфічні особливості різних ран, основні етапи їх загоєння принципово однакові.

12 3 4 Следующая ⇒