 |
Операция: Пульмонэктомия слева с резекцией перикарда, интраоперационной обработкой сосудов корня легкого от 03.03.2012.
|
|
|
|
ПРОТОКОЛ
Патологоанатомического вскрытия № 11
от “ 13 ”марта 2012 г.
Учреждение “Гомельский областной клинический онкологический диспансер
Отделение: Онко-4 Карта стационарного больного № 7489/2
3. Паспортные данные умершего:
3.1. фамилия, имя, отчество: Буранов Константин Федорович
3.2. дата рождения 21.03.1949г. (62 лет)
3.3. пол: мужской
3.4. регистрация по месту жительства: Республика Беларусь,.Гомельская обл., г.Мозырь, ул. Малинина, д. 1, кв.139
3.5. гражданство РБ
4. Место работы, должность: ЧТУП Коржевский, столяр.
5. Социальный статус: пенсионер
6. Группа крови: О(I) Rh-положит.
7. Особые замечания:
8. Дата: госпитализации «3» марта 2012 г.
смерти «13» марта 2012 г., время 21-30
9. Проведено койко-дней: 10.
10. Дата вскрытия «13» марта 2012 г г., время 09-30.
11. Инициалы и фамилия врача патологоанатома, проводившего вскрытие ФИО
12. При вскрытии присутствовали: врач хирург-онколог Пономарев Д.М.
13. Диагноз при госпитализации: Центральный плоскоклеточный рак ЛНДБ с переходом на ЛВДБ. Метастазы в лимфатические узлы средостения.с T2 N2 M0.III а st.II кл.гр.
14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: 03.03.12. Центральный плоскоклеточный рак ЛНДБ с переходом на ЛВДБ. Метастазы в лимфатические узлы средостения.с T2 N2 M0.III а st.II кл.гр.
15. Заключительный клинический диагноз и дата его установления: 3» марта 2012 г
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: С. 34.8 Центральный плоскоклеточный рак ЛНДБ с переходом на ЛВДБ и ЛГБ, с врастанием в сосуды корня легкого, перикард. рT3 N2 M0G3. III а st.
ОСЛОЖНЕНИЯ: Эмпиема плевры слева. Пищеводно-плевральный свищ. Трахео-плевральный свищ. Сепсис. Внутриплевральное кровотечение. ДВС-синдром. Полисегментарная пневмония единственного правого легкого. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Полиорганная недостаточность с преобладанием легочно-сердечной. Отек легкого.
|
|
|
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ИБС: ССН ФК I.АКС. Н 2 А.
“ Гомельский областной клинический онкологический диспансер”
БУРАНОВ КОНСТАНТИН ФЕДОРОВИЧ
ТЕКСТ ПРОТОКОЛА № 51
Наружное исследование: (рост-170 см., масса- 65 кг.)
Труп пожилого мужчины астенического телосложения, пониженного питания. Толщина подкожного жирового слоя в области передней брюшной стенки- 1.0 см. Трупное окоченение умеренно выражено во всех группах мышц. Трупные пятна темно-багрового цвета в отлогих местах. Кожные покровы бледно-серого цвета. Стопы, голени отечны. Опорно-двигательный аппарат без внешних изменений. Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по мужскому типу. В 5 межреберье слева, от левой средне- ключичной линии до левой задней подмышечной линии имеется послеоперационная рана 20см.3, 4 –е ребра (передние отделы) слева отсутствуют. На передней поверхности шеи по срединной линии определяется трахеостомическое отверстие.
Внутреннее исследование
Серозные полости и оболочки. Листки брюшины, париетальной и висцеральной плевры справа гладкие, влажные, блестящие. В правой плевральной полости содержится 100 мл. прозрачной желтоватого цвета жидкости, в брюшной полости 200 мл. В полости сердечной сумки 20 мл прозрачной жидкости, слева участок перикарда резецирован во время операции, наложены швы. Париетальная плевра слева с фибринозно- гнойно-геморрагическими наложениями, в левой плевральной полости определяются марлевые салфетки, обильно пропитанные кровью со сгустками. Левое легкое отсутствует, остальные органы в полостях расположены правильно.Полость черепа.
Мягкие ткани головы и кости черепа без видимых следов повреждений. Твердая мозговая оболочка перламутровая, блестящая. В синусах содержится жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная. Мозг весом 1290 гр. Полушария головного мозга симметричные. Борозды слегка сглажены, извилины уплощены. На разрезе серое и белое вещество мозга четко дифференцируется, толщина серого вещества коры в лобных отделах 3-4 мм, поверхность среза мозга прилипает к мозговому ножу. На интиме сосудов основания мозга жировые пятна и полоски. Желудочковая система не расширена, в просветах умеренное количество прозрачного ликвора. Сосудистые сплетения серо-красного цвета. Древовидная структура мозжечка на разрезе сохранена, область зубчатого ядра визуально не изменена.ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.. Надгортанник серого цвета, эластичный. Вход в гортань свободен. Слизистая гортани серого цвета, покрыта слизью. Голосовые складки серого цвета. Голосовая щель смыкается не полностью. Слизистая оболочка трахеи с мелкими множественными кровоизлияниями, в передней стенке определяется трахеостомическое отверстие, а также дефект стенки d- 1 см. на 1.5 см. выше карины,с неровными краями; слизистая бронхов серого цвета. В просвете бронхов слизисто-геморрагическая мокрота в умеренном количестве. Левое легкое отсутствует, в ушитой культе левого главного бронха определяется дефект (несостоятельность) d- 5 мм.. Правое легкое массой 1200 г, серо-розового цвета, эластической консистенции с очагами уплотнений в задне-базальных отделах. Местами ткань легкого на разрезе неравномерной окраски с чередованием участков светло-красного и темно-красного цвета. С поверхности разреза легкого при надавливании стекает умеренное количество розовой пенистой жидкости. В верхней доле субплеврально определяется очаг уплотнения, серого цвета на разрезе d-1.5 см. Взятые из очагов уплотнений кусочки легкого тонут в растворе формалина.В просветах мелких ветвей легочной артерии определяются крошковатые тромботические массы. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Сердце массой 370 гр. 9*7*5 см. Под эпикардом скопление жировой ткани до 0,5 см. Клапаны тонкие, белесоватые. Сухожильные нити не изменены. Устья и просвет венечных артерий свободны, на интиме желтоватого цвета пятна и полоски. Миокард серо-коричневого цвета, с тонкими белесоватыми прослойками, дряблый. Толщина стенки левого желудочка -1,5 см., правого - 0,3 см. Просвет легочного ствола свободен. Интима аорты до 25% поражена атеросклеротическими бляшками. Устья почечных, мезентериальных сосудов свободны. На адвентиции аорты в месте прилегания пищевода определяются фибринозно-гнойные наложения.. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык обложен серым налетом. В средней трети левой боковой поверхности пищевода имеется 2 дефекта стенки с неровными, изъязвленными краями d 2см. и 4 см. и остатками шовного материала. В желудке умеренное количество серого слизистого содержимого, складки умеренно выражены с мелкими кровоизлияниями, эрозиями. Кардия и пилорис свободно проходимы. В двенадцатиперстной кишке на расстоянии 1 см. от привратника определяеются 2 язвенных дефекта с черным дном, 0.5 см. и 1 см в диаметре. Петли тонкого и толстого кишечника гладкие, блестящие. Слизистая тонкого и толстого кишечника серо-розового цвета, содержимое соответствует отделам. Поджелудочная железа на разрезе дольчатого строения, серого цвета. Размеры 12*1.5*1см., масса 70 г.. Печень массой 1900 гр.,35*25*17 см., эластичной консистенции, край печени закруглен. Фиброзная капсула тонкая. На разрезе паренхима полнокровна красно-коричневого цвета. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки проходимы. Желчный пузырь грушевидной формы, содержит около 40 мл желчи светло-оливкового цвета. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки равновеликие, общей массой 380 гр. Фиброзная капсула снимается легко, обнажая гладкую поверхность коричневого цвета.На разрезе корковое вещество бледное, пирамидки мозгового слоя красного цвета, слои дифференцируются хорошо. Слизистая лоханок, мочеточников серая, гладкая, блестящая. Слизистая мочевого пузыря трабекулярная, серого цвета, в просвете пузыря 10 мл. светло-желтой мочи. Мочеточники проходимы. Предстательная железа 2х3х1 см серого цвета, плотно-эластичной консистенции. ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ. Селезенка массой 170 гр., мягко-эластической консистенции, рыхлая. Капсула тонкая. На разрезе паренхима грязно-вишневого цвета, оставляет умеренный соскоб на ноже. Костный мозг грудины бледно-розового цвета. Лимфатические узлы грудной полости обычной величины и формы. ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ. Гипофиз диаметром 0,8 см., на разрезе серого цвета. Надпочечники листовидной формы с четкой дифференцировкой слоев. Щитовидная железа в виде двух долей и перешейка массой 30 гр., плотно-эластической консистенции, на разрезе паренхима однородная, серо-красного цвета..Врач ФИО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Краткие клинические данные (описать)
Поступил в отделение онко-4 03.03.12. в 14-00 с диагнозом рака левого легкого для оперативного лечения.
ОАК -04.03.: эр. 4,69*10/12/л; Нв- 161 г/л;, тромбоциты- 290.7*10/9л, СОЭ-9мм/ч.,эозиноф-3%, пал-7%, сегм-51%, лимф-28%, моноц-10%,.,ОАК-13.10.ЭР.-3.74*10/12л,Нв-127г/л,лейк.-5.6*10/9л,,СОЭ-58мм/ч.,эозиноф-1%, пал-15%, сегм-73%, лимф-8%, моноц-2%, юные-2%,, ОАК-30.10:Эр-1.47*10/12/л;,Нв-49г/л, лейк.-5.9*10/9л.
ОАМ-05.03.т/кор.,мутн.,кисл,уд.вес.-1035, белок-0.46, глюкоза-; плоск.эпит.-4-7. в п.зр.,.лейкоциты 11-15 в поле зрен., эритроц-20-35., ураты в больш.кол-ве; слизь-+.
БАК от 03.03.12.-общ. Белок-44.0 г/л,мочевина -6.7,креатинин-67.3 ммоль/л.,билирубин общ-4.8,,, от 19.10 глюкоза крови 3,2 ммоль/л.,27.10.-глюкоза-7.0.ммоль/л.
ЭКГ от 10.03.: нестабильный (нерегулярный) синусовый ритм, ЧСС 55-90 в мин., нагрузка на оба желудочка, умеренно выраженные изменения в нижней стенке левого желудочка.ЭКГ от 12.03.12.Ритм синусовый, частые суправентрикулярные экстрасистолы, ЧСС- 95 в мин.
Гемостазиограмма 10.03.12. АЧТВ-31.2с., Протромбиновое время-12.1 с.,МНО-0.83, тромбиновое время-12.6 с.,фибриноген-5.98 г/л, РФМК-17.0.,Ht-0.50|0/50.
Гистолог. Исслед.от 10.03.12.Заключение: Плоскоклеточный рак G3. №60606-27/11.
17. Взяты кусочки органов и тканей для патологогистологического исследования: легкое, сердце, почки, печень, гипофиз, надпочечники, поджелудочная железа, головной мозг, щитовидная железа, костный мозг, желчный пузырь, предстательная железа, тонкая кишка, толстая кишка, желудок.
18. Изготовлено блоков 32.
19. Взят материал для других методов исследования (бак. исслед. крови из полости правого желудочка от 15.03.12. №1123 Pseudomonas aeruginosae- чувствителен к антибактер. преп: амикацин, ципрофлоксацин; рост грибов рода Candida; бак. исслед. ткани легкого. 15.03.12..№7342 Pseudomonas aeruginosae- чувствителен к гентамицину, амикацину.)
20. Микроскопическое исследование
ЛЕГКОЕ. В легком очаги ателектазов, периваскулярный и перибронхиальный пневмосклероз. В просветах альвеол встречаются макрофаги с гемосидерином. В просветах сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи и микротромбы. Местами очаги ателектазов чередуются с очагами эмфиземы. В просветах мелких ветвей легочной артерии- красные тромбы. Стенки бронхов с умеренной лимфолейкоцитарной инфильтрацией. В просветах бронхов скопления распадающихся нейтрофильных лейкоцитов по типу обострения хронического бронхита.
|
|
|
СЕРДЦЕ. Перинуклеарный липофусциноз кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый периваскулярный кардиосклероз, очаговая гипертрофия кардиомиоцитов, очаги контрактурной дегенерации. Атеросклероз коронарных артерий.
ПОЧКИ. Зернистая дистрофия эпителия проксимальных канальцев, вплоть до очагового некротического нефроза. Полнокровие сосудов. В просветах сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи и микротромбы.
ПЕЧЕНЬ. Полнокровие центральных вен, зернистая дистрофия гепатоцитов. В портальных трактах небольшая лимфоидная инфильтрация.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Очаговый липоматоз, фиброз стромы. Полнокровие сосудов.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Небольшие фиброзные изменения стромы.
ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Перицеллюлярный и периваскулярный отек, дистрофические изменения нейроцитов. В просветах сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи и микротромбы.
ГИПОФИЗ. В аденогипофизе гиперплазия ацидофильного компонента. Между адено- и нейрогипофизом мелкие кистозные полости- остатки кармана Ратке. Нейрогипофиз обычного строения.
НАДПОЧЕЧНИКИ. Вакуольная дистрофия клеток эпителия, полнокровие сосудов, отложение коричневого пигмента. Светлоклеточная микроаденома правого надпочечника.
ПРЯМАЯ КИШКА. Дистрофические изменения эпителия, полнокровие сосудов.
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА. Нодулярная гиперплазия, очаговый хронический простатит.
УЧАСТОК ТРАХЕИ С ДЕФЕКТОМ СТЕНКИ, очаги кровоизлияний, лимфолейкоцитарная инфильтрация. В подлежащей жировой клетчатке фиброзно-воспалительные изменения с лимфолейкоцитарной инфильтрацией.
ПИЩЕВОД. Хронический десквамативно-эрозивно-язвенный эзофагит с двумя дефектами стенки, выстланными грануляционной тканью с хроническим гнойным воспалением. В стенке остатки шовного материала, вокруг которого определяются гигантские многоядерные макрофаги. Г
БИФУРКАЦИОННЫЕ ЛИМФ.УЗЛЫ. Реактивная гиперплазия с элементами лимфаденита.
СЕЛЕЗЕНКА. Полнокровие красной пульпы, склероз и гиалиноз трабекул, стенок артерий. Фолликулы белой пульпы уменьшены в количестве и размерах. В красной пульпе повышенное количество гранулоцитов, встречаются макрофаги с гемосидерином, очаги кроветворения. В сосудах микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи.
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА. Острые язвы с наличием фибринозных наложений и примесью нейтрофильных распадающихся лейкоцитов.
КЛЕТЧАТКА СРЕДОСТЕНИЯ. Фибринозно-гнойный медиастинит с вовлечением адвентиции грудного отдела аорты. В стенке аорты очаги кальциноза.
ФРАГМЕНТ ТРАХЕИ с дефектом стенки, выстланным грануляционной тканью, с хроническим гнойным воспалением.
ФРАГМЕНТ КУЛЬТИ ЛГБ с дефектом стенки, выстланный грануляционной тканью, с хроническим гнойным воспалением.
КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШ. СВЯЗКА. Дистрофические изменения, полнокровие сосудов.
ТРАХЕОСТОМА, выстлан. Грануляционной тканью с хроническим гнойным воспалением.
КОСТНЫЙ МОЗГ нормобластического типа.
.Г омельский областной клинический онкологический диспансер”
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
(выписка из протокола вскрытия № 11 от «13» марта 2012 г.)
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
С. 34.8 Центральный плоскоклеточный рак ЛНДБ с переходом на ЛВДБ и ЛГБ, с врастанием в сосуды корня легкого, перикард. Метастазы в лимфатические узлы средостения. р T3 N2 M0 G3 .III а st.( Гистолог. Исслед.от 10.03.12... №60606-27/11.)
Операция: Пульмонэктомия слева с резекцией перикарда, интраоперационной обработкой сосудов корня легкого от 03.03.2012.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
А 41.9 Острая эмпиема плевры слева. Несостоятельность культи ЛГБ. Операция: Наружное дренирование левой плевральной полости от 05.03.2012.. Пищеводно-плевральный свищ. Фибринозно-гнойный медиастинит. Операция: Стентирование пищевода под рентген-контролем от 07.03.2012.. Операция: Реторакотомия. Санация плевральной полости. Ушивание дефекта пищевода. Фенестрация грудной стенки от 08.03.2012.. Операция: Поднаркозная перевязка, смена тампонов от 08.03.2012.. Трахео-плевральный свищ. Прогрессирование фибринозно-гнойного медиастинита. Операция: Трахеостомия. Санация и тампонирование левой плевральной полости от 10.03.2012... Сепсис.(бак. исслед. крови из полости правого желудочка от 31.10.11.№7342 Pseudomonas aeruginosae- чувствителен к антибактер. преп: амикацин, ципрофлоксацин; рост грибов рода Candida; бак. исслед. ткани легкого.от13.03.12. №7342 Pseudomonas aeruginosae-чувствителен к гентамицину, амикацину.)
ДВС-синдром: ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии. В просветах сосудов микроциркуляторного русла эритроцитарные сладжи и микротромбы. Острые язвы двенадцатиперстной кишки. Десквамативно-язвенный эзофагит. Внутриплевральное кровотечение. Полифакторная анемия тяжелой степени. (Эр-1.47*10/12/л;,Нв-49г/л). Операция: Ревизия послеоперационной раны, левой плевральной полости. Смена салфеток от 11.03.12.
|
|
|
