 |
Экзаменационный билет № 24
|
|
|
|
19. Задача.
Больной 33 года. Заболел постепенно: появилось недомогание, ломота в костях и мышцах, субфебрильная температура, заложенность носа, кашель малопродуктивный, упорный, болезненный. На 5-ый день появились высыпания типа крапивницы. Лимфоузлы шейные и подмышечные умеренной величины (до 1,5-2 см), тестоватой консистенции, безболезненные, зев гиперемирован. В легких жестковатое дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс —92 уд. в минуту, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, мягкая, безболезненная. В анализе крови лейкоциты 5*10\9\л, СОЭ — 40 мм в час, гемоглобин 110 г/л. Рентгенологически усиление и сгущение легочной ткани, в нижних отделах, пятнистые тени без четких контуров. Получает 6 млн. пенициллина в сутки. Эффекта нет. Состояние не улучшается. Ваш диагноз. Предполагаемая этиология. Тактика и лечение. Дезинтоксикационная терапия.
1.Задача.
1. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.
Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.
Желудочная экстрасистолия. Курение, гиперхолестеринемия.
2. Обследование: Липиды крови, ЭКГ, ВЭМ, коронарография.
3. Лечение: Нитроглицерин 0,0005 при болях и перед нагрузкой под язык. Метопролол 25 мг по 2 р/день, увеличивая дозу до уменьшения ЧСС до 55-60 в мин. Аспирин 0,125 в день после еды
4. Коррекция факторов риска: Исключить курение, ограничить приём соли и животного жира. Статин (Липримар 20 мг 1 раз в/д). Периндоприл 10 мг утром Контроль АД, ЭКГ и липидов крови.
2.Оценка знаний: в анализе крови наблюдается снижение эритроцитов, значительное снижение гемоглобина, уменьшение цветного показателя, СОЭ умеренно ускорена, что характерно для железодефицитной анемии.
3.Оценка умений: измерить АД на руках и ногах.
|
|
|
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
1. Положение больного: сидя в удобной позе, рука на столе и находится на уровне сердца, манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием, рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД, отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли, АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха, в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
3. Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча, для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер), необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно, столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
4. Кратность измерения: для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты, при разнице > 5 ммрт.ст. производят одно дополнительное измерение, за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений, для диагностики АГ при небольшом повышении АД через некоторое время проводят повторное измерение.
5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20 мм.рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм.рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм.рт.ст. в секунду; величина давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова); величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет, измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением), фонендоскоп располагается в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15- 20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
|
|
|
4.Защита истории болезни.
5.Раздел «Неотложные состояния»: алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.
Все больные подлежат госпитализации в специализированные кардиологические отделения, в палату или отделение интенсивной терапии и реанимации, где должен быть обеспечен строгий постельный режим. На догоспитальном этапе:
1.Купировать боль:
•Быстродействующие нитраты – нитроминт-спрей, изокет-спрей 1-2 орошения полости рта или нитроглицерин 0,5 мг под язык 1-2 табл. При отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин. под контролем АД. При сохранении болей и отсутствии гипотонии (АД<100 мм рт. ст.) - изокет или нитроглицерин в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин.
•Внутривенно вводятся наркотики: морфин 1% – 1 мл дробно. При угнетении дыхания вводится налоксон от 0,4 до 2 мг в/в, налорфин 0,5% - 2 мл или кордиамин 2–4 мл в/в, реже возникает необходимость в интубации и ИВЛ.
2.При отсутствии противопоказаний дается аспирин 0,5г (некишечнорастворимый), рекомендуется его разжевать, далее дается в дозе 75–100 мг ежедневно. Целесообразна комбинация его с клопидогрелем (плавиксом) - в первый день – 300 мг, далее – 75 мг в сутки.
|
|
|
3.При отсутствии противопоказаний вводятся бета-блокаторы: метопролол 5 мг за 1 мин. в/в, повторяя дозу через 5мин. до 15 мг, затем назначается per os от 25 до 200 мг/с с контролем АД и ЧСС. Вместо метопролола возможно в/в введение пропранолола (обзидана) 0,5–1,0 мг,
4.Внутривенно струйно вводится гепарин 5000 ЕД, далее в/в капельно 1000 ЕД в час) под контролем АЧТВ, увеличивая его в 1,5–2 раза выше контроля (50–70с). Возможно введение низкомолекулярнных форм гепарина (эноксапарин (клексан) и др. 1 мг/кг веса п/к живота 2 раза в день).
5.Проводится ингаляция кислорода.
В стационаре проводится коронародилатация со стентированием или без него или АКШ. В последующем назначаются ингибиторы АПФ для профилактики ремоделирования, лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Обязательным является назначение статинов (симвастатин 20 мг/сут).
|
|
|
