 |
Рекомендация 46. Обоснование. V. Послеоперационный период. Существуют разные взгляды и подходы к ОНГ [4, 5, 6, 10, 17, 82, 62, 105, 116], которая преследует цель уменьшения периоперационной кровопотери, частоты и объема гемотрансфузии компонентов аллоген
|
|
|
|
Рекомендация 46
Применение в клинической практике нормоволемической гемодилюции не бесспорно. Принятие решения о применении нормоволемической гемодилюции на фоне периоперационной инфузионной терапии должно быть строго индивидуализировано и учитывать возможные риски осложнения данной методики (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [4, 5, 6, 10, 17, 82, 62, 105, 116]).
Обоснование
Основные аргументы и рекомендации, касающиеся режимов и состава периоперационных инфузий были изложены выше. В этом разделе мы коснемся только методики острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ).
Существуют разные взгляды и подходы к ОНГ [4, 5, 6, 10, 17, 82, 62, 105, 116], которая преследует цель уменьшения периоперационной кровопотери, частоты и объема гемотрансфузии компонентов аллогенной донорской крови.
В 2004 году была опубликована работа Segal et al. , в которой проанализированы рандомизированные контролируемые клинические исследования, опубликованные в Medline (1966-2002) и Cochrane Controlled Trials. Всего было изучено 42 исследования периоперационной ОНГ [116]. На основании данной работы были получены следующие результаты: на фоне ОНГ риск трансфузии уменьшается незначительно (на 1-2 донорские единицы крови), общая кровопотеря меньше, интраоперационная кровопотеря выше. Таким образом, эта работа поддерживает только умеренные преимущества ОНГ, безопасность ОНГ не доказана. На основании этого авторы исследования не рекомендовали широкое распространение ОНГ [116].
Европейская ассоциация анестезиологов в своих рекомендациях 2013 года «Ведение тяжелого интраоперационного кровотечения» в разделах «Тяжелое периоперационное кровотечение» и «Оптимизация микроциркуляции», ссылаясь на мета-анализы РКИ, не рекомендуют использовать нормоволемичекую гемодилюцию, поскольку она не снижает потребность в аллогенных трансфузиях. При этом эксперты рекомендуют агрессивную и своевременную стабилизацию преднагрузки во время всего хирургического вмешательства и советуют избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами, ориентируясь на оптимальные показатели преднагрузки [62].
|
|
|
Американская ассоциация анестезиологов, ссылаясь в своих рекомендациях по периоперационной кровопотере на ряд мета-анализов РКИ, показывает, что ОНГ эффективна в группах пациентов, подвергающихся крупным кардиохирургическим, торакальным, ортопедическим операциям. Комбинация ОНГ с интраоперационным использованием аппаратной аутотрансфузии более эффективна для снижения объема трансфузии аллокрови по сравнению с изолированным применением аппаратной аутотрансфузии. Таким образом, ОНГ при высоком риске массивного кровотечения может обладать ощутимыми преимуществами с уровнем доказательности, варьирующим от высокого до среднего [105].
Barile и соавт. проанализировали все РКИ в кардиохирургии, которые сравнивали ОНГ со стандартной интраоперационной инфузионной терапией. Цель работы состояла в том, чтобы оценить частоту и объем гемотрансфузий. Авторы пришли к мнению, что ОНГ уменьшает частоту аллогенных гемотрансфузий и количество трансфузионных сред, при этом отмечено уменьшение частоты кровотечений [17].
V. Послеоперационный период
Рекомендация 47
В послеоперационный период всем пациентам, находящимся в состоянии изоволемии при отсутствии шока, полиорганной недостаточности, и дисфункции желудочно-кишечного тракта, а также при отсутствии противопоказаний, показано начало перорального приема жидкости и энтерального питания (сипинг или зондовое питание) в первые сутки после операции (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [43, 75, 84, 86, 87, 95, 104, 107, 126]).
|
|
|
Рекомендация 48
Оперативные вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка) у пациентов, находящихся в состоянии изоволемии, при отсутствии проявлений шока и полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде, не являются противопоказанием для раннего начала перорального приема жидкости. Начало приема жидкости рекомендуется через 4 – 6 часов после окончания оперативного вмешательства. В последующем необходимо решить вопрос о питании таких пациентов с помощью специализированных смесей для сипинга (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – B [75, 84, 86, 87, 95, 104, 126]).
Обоснование
Инфузионная терапия, а при первой возможности пероральный прием жидкости - важная составляющая питательно-метаболической поддержки пациентов в послеоперационный период. Ранний пероральный прием жидкости и энтеральное питание поддерживают функциональную целостность ЖКТ, сохранение эпителиальных клеток, стимулируют функцию форменных элементов крови, инициируя высвобождение экзогенных факторов защиты (такие как холецистокинин, гастрин, бомбезин, соли желчных кислот); поддерживают целостную структуру ворсинчатого покрова, секрецию и продукцию IgA (В-клетки и клетки плазмы), включая лимфоидные сплетения кишечника, лимфатические клетки слизистых оболочек ЖКТ и других органов [84, 86, 95, 104, 126].
|
|
|
