Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Парасимпатическая нервная система




Возбуждение парасимпатических нервов (n. vagi) сопровождается высвобождением медиатора ацетилхолина (АX), который взаимодействует с М-холинорецепторами клеток-мишеней, вызывая урежение сердечных сокращений (отрицательный хронотропный эффект), замедление проводимости по атриовентрикулярному узлу вплоть до полной блокады проведения (отрицательный дромотропный эффект), уменьшение силы и скорости сокращения (отрицательный инотропный эффект). Ацетилхолин, освобождаемый из нервных окончаний парасимпатических волокон способен стимулировать М-холинорецепторы, расположенные на окончаниях симпатических волокон, что приводит к угнетению освобождения из них норадреналина. В табл. 2 представлены основные эффекты стимуляции М-холинорецепторов.

Таблица 2. Важнейшие эффекты стимуляции М-холинорецепторов

Локализация Эффекты Механизмы
СА-узел Отрицательный хронотропный Уменьшение автоматизма Гиперполяризация клеточных мембран Снижение скорости диастолической деполяризации
АВ-узел Отрицательный дромотропный Замедление проводимости (увеличение А-Н-интервала) Увеличение рефрактерного периода
Миокард предсердий Отрицательный инотропный Укорочение длительности ТМПД Гиперполяризация мембран Укорочение рефрактерного периода
Волокна Пуркинье Отрицательный дромотропный Замедление проведения Повышение автоматизма
Миокард желудочков Отрицательный инотропный Дисперсия реполяризации желудочков Удлинение рефрактерного периода
Артериолы Релаксация Неизвестен (возможно, стимуляция эндотелиальных факторов расслабления)

 

N.B.!

1. Стимуляция b1-адренорецепторов сопровождается увеличением сократимости миокарда предсердий и желудочков, ЧСС, скорости расслабления миокарда, ускорением проведения электрического импульса в АВ-узле, увеличением возбудимости сердечной мышцы.

2. Возбуждение a1-адренорецепторов также сопровождается положительным инотропным эффектом и, кроме того, при длительной активации симпатической нервной системы способствует постепенному формированию гипертрофии сердечной мышцы.

3. Стимуляция М-холинорецепторов (парасимпатическая нервная система) вызывает урежение сердечных сокращений, замедление проводимости по АВ-узлу, уменьшение силы и скорости сокращения сердечной мышцы.

Cимпатические и парасимпатические влияния на сердце регулируются сердечными центрами продолговатого мозга и моста, корой головного мозга и гипоталамусом. Все системы регуляции работы сердца приводят к изменению кардиодинамики, адекватным потребностям организма.

Наиболее наглядно работа сердца описывается петлей «давление – объем» (рис.2).

 
 

 

 


Рис. 2. Пример петли «давление — объем» левого желудочка (ЛЖ) в норме. В точке «а » откры­вается митральный клапан. Во время диастолического заполнения ЛЖ (линия «ab») объем воз­растает, что ассоциируется с постепенным ростом давления. Когда начинается сокращение ЛЖ, и давление в нем превышает давление в левом предсердии, митральный клапан (МК) за­крывается, и происходит изоволюметрическое сокращение ЛЖ (аортальный клапан еще не открыт, и кровь не покидает полость ЛЖ), представленное линией «bс». Когда давление в ЛЖ возрастает до уровня давления в аорте, открывается аортальный клапан (АК) — точка «с» — и начинается изгнание крови. Во время изгнания объем внутри ЛЖ уменьшается (линия «cd»), но давление в нем продолжает нарастать, пока не наступит диастола. Снижающееся во время диастолы давление в ЛЖ в точке «d» становится меньше уровня давления в аорте, и АК закры­вается, после чего начинается изоволюметрическое расслабление (линия «da»). При дальней­шем снижении давления в ЛЖ вновь открывается митральный клапан (точка «а»). Точка «b» отражает конечный диастолический объем и давление, а точка «d» — конечный систолический объем и давление. Ударный объем представляет собой разность между КДО и КСО.

При нарушениях гомеостаза организма, связанного с кровоснабжением, будут задействованы вышеперечисленные механизмы, но при их длительном функционировании развиваются и другие приспособительные реакции. К ним будут относиться: развитие гипертрофии миокарда; активация систем - ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), системы аргинин-вазопрессин (антидиуретический гормон), предсердного натрийуретического пептида (ПНУП); гиперактивация САС; изменение функции эндотелия.

Гипертрофия миокарда развивается при длительной активации САС, увеличении уровня РААС (как общей, так и тканевой), повышение содержания эндотелина-1. Увеличение толщины миокарда способствует уменьшению внутримиокардиального напряжения, позволяя желудочку развивать достаточное внутрижелудочковое давление в систолу. Со временем при гипертрофии сердечной мышцы происходит изнашивание сократительного миокарда: истощаются процессы белкового синтеза и энергетического обеспечения кардиомиоцитов, нарушается соотношение между сократительными элементами и капиллярной сетью, повышается концентрация внутриклеточного Са2+, развивается фиброз сердечной мышцы и т.п. Одновременно происходит снижение диастолической податливости камер сердца и развивается диастолическая дисфункция гипертрофированного миокарда. Кроме того, наблюдаются выраженные нарушения метаболизма миокарда:

• уменьшается АТФ-азная активность миозина, обеспечивающего сократимость миофибрилл за счет гидролиза АТФ;

• нарушается сопряжение возбуждения с сокращением;

• нарушается образование энергии в процессе окислительного фосфорилирования и истощаются запасы АТФ и КФ.

Гиперактивация симпатико-адреналовой системы и повышение концентрации катехоламинов (А и На) является одним из наиболее ранних компенсаторных факторов при возникновении сердечной недостаточности. При снижении систолической функции миокарда левого желудочка происходит снижение сердечного выброса. В результате уменьшается напряжение стенок аорты и каротидного синуса, поэтому снижается активность соответствующих барорецепторов. Под влиянием этих барорецепторов тормозится симпатическая и активируется парасимпатическая нервная система. Поэтому при снижении активности барорецепторов уменьшается торможение симпатической и увеличивается торможение парасимпатической нервной системы. В результате увеличивается ЧСС, тонус периферических артерий (ОПСС) и вен (увеличивается возврат крови к сердцу), сократимость миокарда, стимулируется гипертрофия миокарда, подавляется активность метасимпатической нервной системы, стимулируются бета – адренорецепторы юкстагломерулярных клеток за счет чего активируется РААС, возникает дисфункция эндотелия, что приводит к активации тканевых РАС.

Таким образом, на начальных этапах развития заболевания повышение активности САС способствует увеличению сократимости миокарда, притока крови к сердцу, величины преднагрузки и давления наполнения желудочков, что в конечном итоге приводит к сохранению в течение определенного времени достаточного сердечного выброса. Однако длительная гиперактивация САС у больных хронической СН может иметь многочисленные негативные последствия, способствуя:

1. Значительному увеличению преднагрузки и постнагрузки (за счет чрезмерной вазоконстрикции, активации РААС и задержки натрия и воды в организме).

2. Повышению потребности миокарда в кислороде (в результате положительного инотропного эффекта активации САС).

3. Уменьшению плотности b-адренергических рецепторов на кардиомиоцитах, что со временем приводит к ослаблению инотропного эффекта катехоламинов (высокая концентрация катехоламинов в крови уже не сопровождается адекватным увеличением сократимости миокарда).

4. Прямому кардиотоксическому эффекту катехоламинов (некоронарогенные некрозы, дистрофические изменения миокарда).

5. Развитию фатальных желудочковых нарушений ритма (желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и т.д

 

 

Рис. 3. Эффекты активации САС.

 

       
   
 
 

 

 

 

 

 

 

Гиперактивация РААС играет особую роль в формировании СН. При этом имеет значение не только почечно-надпочечниковая РААС с циркулирующими в крови нейрогормонами (ренином, ангиотензином-II, ангиотензином-III и альдостероном), но и локальные тканевые (в том числе миокардиальная) ренин-ангиотензиновые системы. Активация почечной ренин-ангиотензиновой системы, наступающая при любом самом незначительном снижении перфузионного давления в почках, сопровождается выделением клетками ЮГА почек ренина, расщепляющего ангиотензиноген с образованием пептида — ангиотензина I (АI). Последний под действием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) трансформируется в ангиотензин II, который является основным и наиболее мощным эффектором РААС. Характерно, что ключевой фермент этой реакции — АПФ — локализуется на мембранах эндотелиальных клеток сосудов легких, проксимальных канальцев почек, в миокарде, плазме, где и происходит образование АII. Его действие опосредуется специфическими ангиотензиновыми рецепторами (АТ1 и АТ2), которые находятся в почках, сердце, артериях, надпочечниках и т.д. Важно, что при активации тканевых РАС имеются и другие пути (помимо АПФ) превращения АI в АII: под действием химазы, химазоподобного фермента (CAGE), катепсина G, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и др. Наконец, воздействие АII на АТ2-рецепторы клубочковой зоны коркового вещества надпочечников приводит к образованию альдостерона, основным эффектом которого является задержка в организме натрия и воды, что способствует увеличению ОЦК.

В целом активация РААС сопровождается следующими эффектами:

• выраженной вазоконстрикцией, повышением АД;

• задержкой в организме натрия и воды и увеличением ОЦК;

• повышением сократимости миокарда (положительное инотропное действие);

• инициированием развития гипертрофии и ремоделирования сердца;

• активацией образования соединительной ткани (коллагена) в миокарде;

• повышением чувствительности миокарда к токсическому влиянию катехоламинов.

Активация РААС при острой СН и на начальных этапах развития хронической СН имеет компенсаторное значение и направлена на поддержание нормального уровня АД, ОЦК, перфузионного давления в почках, увеличение пред- и постнагрузки, увеличение сократимости миокарда. Однако в результате длительной гиперактивации РААС развивается ряд отрицательных эффектов:

1. увеличение ОПСС и снижение перфузии органов и тканей;

2. чрезмерное увеличение постнагрузки на сердце;

3. значительная задержка жидкости в организме, что способствует формированию отечного синдрома и повышению преднагрузки;

4. инициация процессов ремоделирования сердца и сосудов, в том числе гипертрофии миокарда и гиперплазии гладкомышечных клеток;

5. стимуляция синтеза коллагена и развитие фиброза сердечной мышцы;

6. развитие некроза кардиомиоцитов и прогрессирующее повреждение миокарда с формированием миогенной дилатации желудочков;

7. повышение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам, что сопровождается возрастанием риска возникновения фатальных желудочковых аритмий у больных СН.

                     
 
Дисфункция желудочков
 
Активация САС
 
↓Na и Cl в клуб. фильтрате
 
 
 
   
 
   

 

 


               
 
 
   
 
   
Вазоконстрикция
 
Активация САС

 

 


Рис. 4. Эффекты активации РААС.

 

Антидиуретический гормон (АДГ), секретируемый задней долей гипофиза, участвует в регуляции проницаемости для воды дистальных отделов канальцев почек и собирательных трубок. Например, при недостатке в организме воды и дегидратации тканей происходит уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и увеличение осмотического давления крови (ОДК). В результате раздражения осмо- и волюморецепторов усиливается секреция АДГ задней долей гипофиза. Под влиянием АДГ повышается проницаемость для воды дистальных отделов канальцев и собирательных трубок, и, соответственно, усиливается факультативная реабсорбция воды в этих отделах. В итоге выделяется мало мочи с высоким содержанием осмотически активных веществ и высокой удельной плотностью мочи.

Наоборот, при избытке воды в организме и гипергидратации тканей в результате увеличения ОЦК и уменьшения ОДК происходит раздражение осмо- и волюморецепторов, и секреция АДГ резко снижается или даже прекращается. В результате реабсорбция воды в дистальных отделах канальцев и собирательных трубках снижается, тогда как Na+ продолжает реабсорбироваться в этих отделах. Поэтому выделяется много мочи с низкой концентрацией осмотически активных веществ и низкой удельной плотностью. Нарушение функционирования этого механизма при сердечной недостаточности может способствовать задержке воды в организме и формированию отечного синдрома. Чем меньше сердечный выброс, тем больше раздражение осмо- и волюморецепторов, что приводит к увеличению секреции АДГ и, соответственно, задержке жидкости.

Предсердный натрийуретический пептид (ПНУП) является своеобразным антагонистом вазоконстрикторных систем организма (САС, РААС, АДГ и других). Он продуцируется миоцитами предсердий и выделяется в кровоток при их растяжении. ПНУП вызывает вазодилатирующий, натрийуретический и диуретический эффекты, угнетает секрецию ренина и альдостерона. Секреция ПНУП — это один из наиболее ранних компенсаторных механизмов, препятствующих чрезмерной вазоконстрикции, задержке Nа+ и воды в организме, а также увеличению пред- и постнагрузки.

Активность ПНУП быстро усиливается по мере прогрессирования СН. Однако, несмотря на высокий уровень циркулирующего ПНУП, степень его положительных эффектов при хронической СН заметно снижается, что связано, вероятно, с уменьшением чувствительности рецепторов и увеличением расщепления пептида. Поэтому максимальный уровень циркулирующего ПНУП ассоциируется с неблагоприятным течением хронической СН.

Нарушениям эндотелиальной функции в последние годы придается особое значение в формировании и прогрессировании ХСН. Дисфункция эндотелия, возникающая под действием различных повреждающих факторов (гипоксии, чрезмерной концентрации катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, высокого уровня АД, ускорения кровотока и т.д.), характеризуется преобладанием вазоконстрикторных эндотелийзависимых влияний и закономерно сопровождается повышением тонуса сосудистой стенки, ускорением агрегации тромбоцитов и процессов пристеночного тромбообразования. К числу важнейших эндотелийзависимых вазоконстрикторных субстанций, повышающих сосудистый тонус, агрегацию тромбоцитов и свертываемость крови, относятся эндотелин-1 (ЭТ1), тромбоксан А2, простагландин PGH2, ангиотензин II (АII) и др. Они оказывают существенное влияние не только на сосудистый тонус, приводя к выраженной и стойкой вазоконстрикции, но и на сократимость миокарда, величину преднагрузки и постнагрузки, агрегацию тромбоцитов и т.д.. Важнейшим свойством эндотелина-1 является его способность ―запускать внутриклеточные механизмы, приводящие к усилению белкового синтеза и развитию гипертрофии сердечной мышцы. Последняя, как известно, является важнейшим фактором, так или иначе осложняющим течение СН. Кроме того, эндотелин-1 способствует образованию коллагена в сердечной мышце и развитию кардиофиброза. Существенную роль вазоконстрикторные субстанции играют в процессе пристеночного тромбообразования. Показано, что при тяжелой и прогностически неблагоприятной ХСН уровень эндотелина-1 повышен в 2–3 раза. Его концентрация в плазме крови коррелирует с выраженностью нарушений внутрисердечной гемодинамики, давлением в легочной артерии и уровнем летальности у пациентов с ХСН.

Сердечная недостаточность

Все возможные этиологические факторы по механизму разви­тия сердечной недостаточности можно сгруппировать в три группы:

1) нарушающие сократимость,

2) повышающие постнагрузку,

3) нарушающие заполнение желудочка.

Сердечная недостаточность, которая развивается вследствие нарушения опорожнения желудочка (из-за снижения сократимости или повышения постнагрузки) называется систолической дисфункцией, а раз­вивающаяся вследствие нарушения диастолического расслабления или заполнения желудочка называется диастолической дисфукнкцией.

Более чем в половине случаев (57%) у пациентов с явными клиническими признаками сердечной недостаточности показатели сократимости миокарда значимо не нарушены, т.е. развивается диастолическая сердечная недостаточность. Причем с возрастом количество пациентов с диастолической сердечной недостаточностью увеличивается, достигая 90% в старших возрастных группах. Диастолическая сердечная недостаточность может протекать изолированно, а систолическая – как правило, в сочетании с диастолической. Кроме того выделяют лево- и правожелудочковую недостаточность (в зависимости от преимущественного поражения отделов сердца).

В зависимости от преобладания тех или иных механизмов формирования СН выделяют следующие причины развития этого патологического синдрома:

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...